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慢性肾性贫血疾病

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疾病介绍

由于各种器质性肾脏疾病,引起慢性肾功能衰竭所致贫血称为慢性肾性贫血。

病因

慢性肾性贫血是由什么原因引起的?

(一)发病原因

各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭,如慢性肾小球肾炎,肾小动脉硬化性肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核等。当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17.8mmol/L、肌酐超过354μmol/L时,几乎均有贫血。

(二)发病机制

1.肾脏排泄功能衰竭

(1)血液稀释:慢性肾功能衰竭患者常常因肾脏排泄水、钠盐功能减低而反复发生水钠潴留和脱水。因此,其红细胞和血红蛋白常常有范围较大变动。当血容量明显增加时可产生血液稀释。

(2)溶血:应用51Cr测定尿毒症患者红细胞半存期,发现其红细胞寿命比正常人轻度或中度缩短,20%患者明显缩短,且与血尿素氮水平呈线性相关。用32P方法测定13例氮质血症患者,其平均红细胞寿命为66天(正常120天),经有效透析治疗后红细胞寿命可延长。说明红细胞生存期缩短为红细胞外原因,与尿毒症代谢产物蓄积有关,使红细胞在脾脏过早被破坏形成血管外溶血。其原因有:参与戊糖磷酸途径代谢的转酮基酶和膜的ATP酶活性降低,导致戊糖支路代谢异常,还原型谷胱甘肽生成减少,红细胞膜对药物和化学产物抗氧化作用下降,变形性降低;膜ATP酶活性下降,Na - K 泵能量供应不足,使Na 在细胞内潴留,红细胞渗透脆性增加,细胞呈球形,在脾脏易被破坏。此外,目前注意到尿毒症患者红细胞的机械损伤是溶血的另一重要原因。电镜下可见尿毒症患者肾脏微血管内有大量纤维蛋白沉着,红细胞在微血管内流动,在纤维蛋白网中扭曲变形,受到机械损伤而破坏,发生微血管病性溶血。

(3)红细胞生成减少:尿毒症患者红细胞生成减少与以下因素有关:①红系祖细胞增生及红细胞内血红素合成受抑。②体外造血祖细胞培养证明尿毒症患者的CFU-E、BFU-E数在自身血清中低于正常,而在正常人AB血清中其数正常。临床上有效的腹膜透析和血透能改善患者贫血,说明尿毒症患者血清中存在抑制红细胞生成的因子。这种因子包括高、中及低相对分子质量的多肽、脂类、胍类及甲状旁腺激素等,但这种抑制因子体外对三系血细胞生成均有抑制作用,不仅仅作用于红细胞。③红系祖细胞对红细胞生成素反应降低。实验证明,对尿毒症患者和正常人给予相同剂量的红细胞生成素,则尿毒症患者红细胞增加数量仅为正常人1/10。原因与患者体内潴留的有害代谢产物的抑制作用有关。亦有人提出可能血中有特殊的红细胞生成素抑制因子存在。

(4)出血倾向:约有1/3至1/2尿毒症患者可发生紫癜、胃肠道及泌尿生殖道出血,可使原有贫血加重。出血主要原因为血小板功能异常。尿毒症患者血中潴留的代谢废物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚类、胍基琥珀酸等,这些产物可使血小板黏附性下降,血小板因子Ⅲ活性障碍,出血时间延长,血块收缩不良及凝血酶原消耗试验异常。有效的血透及腹膜透析可纠正血小板功能障碍。此外,血透时透析机内血液残留、透析前后的抽血化验均可加重失血。

(5)营养缺乏:

①铁缺乏:常见于尿毒症患者失血后未能及时补充铁;肾脏炎性损伤引起血清铁下降,铁再利用降低;透析液中的铝离子可干扰铁与红细胞结合;上述原因所致缺铁可并发低色素小细胞性贫血。

②叶酸缺乏:叶酸可经腹膜透析中损失。

③蛋白缺乏:尿毒症患者低蛋白饮食,食欲不振可使蛋白合成减低,影响血红蛋白合成。

2.肾脏内分泌功能衰竭 肾脏内分泌功能即指其可分泌的红细胞生成素(EPO)——一种相对分子质量为46000~70000的多肽激素,主要由肾小管外周的毛细血管内皮细胞受缺氧刺激产生,分泌人血。肾外器官如肝脏亦可分泌少量EPO,但人体内绝大多数EPO由肾脏分泌。EPO可促进红系各阶段造血细胞的增生、分化;促进血红蛋白合成;促进网织红细胞的成熟和释放。慢性肾功能衰竭患者血中EPO减少可分为两种。

(1)相对减少:指虽然患者血中EPO高于正常人,但低于相同程度贫血的缺铁性贫血患者,见于早、中期慢性肾功能衰竭患者。

(2)绝对减少:血中EPO明显降至低值,见于晚期肾衰患者,其肾脏功能性肾单位受到破坏,使EPO产生亦明显减少。EPO的减少使造血细胞增生、分化能力减低,是肾性贫血的主要原因之一。

症状

慢性肾性贫血有哪些表现及如何诊断?

患者可见一般贫血表现,如:面色苍白、乏力、心悸、气短等症状,而贫血症状常常被原发肾脏疾患及肾功能衰竭的症状所掩盖。只有原有肾脏疾患进展很缓慢,肾衰症状不典型时,贫血才成为肾衰患者重要症状。贫血程度与肾脏原发疾患无关,与肾衰程度粗略相关。但在多囊肾所致肾性贫血时稍有例外,其贫血程度常较其他疾患所致肾性贫血为轻,原因与多囊肾发生慢性功能衰竭时,其产生EPO的细胞相对残留较多有关。

部分患者临床上有出血倾向,如皮肤出血,鼻、口腔黏膜渗血,消化道或泌尿道出血等。

有慢性肾病史,结合临床表现、实验室检查,即可诊断。

检查

慢性肾性贫血应该做哪些检查?

1.外周血

(1)红细胞:肾性贫血大多为正细胞、正色素性贫血,但也可因出血、溶血等原因使患者呈小细胞或大细胞贫血表现。网织红细胞大多在正常范围,有时稍增加或减低。血涂片常可见棘状、盔形、三角形等各种异形红细胞及红细胞碎片,亦可见多染性和点彩红细胞。棘状红细胞(echinocyte)是肾衰贫血的特点之一。红细胞携带氧的能力在尿毒症时并没有受到明显损害,原因与高磷脂血症及红细胞内2,3-二磷酸甘油酸增多,使血红蛋白与氧的亲和力下降有关。此外,酸中毒时可使氧解离曲线右移,进一步使血红蛋白与氧亲和力下降,有利于在组织中释放氧。患者经强力透析后初期可由于红细胞内有机磷减少,体液酸中毒纠正可使血红蛋白与氧亲和力增加,造成组织中暂时缺氧而导致发生一系列症状,即所谓“透析失衡综合征”。此外,血红蛋白A1比例升高,可由正常7.1%升高至10%以上。

(2)白细胞和血小板:白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常。但尿毒症本身及血液透析治疗可对白细胞和血小板功能、数量有一定影响。粒细胞吞噬功能尿毒症时下降,且透析膜可激活补体产生肺内白细胞淤滞,血中白细胞一过性减少。细胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能减低,血小板因子Ⅲ活性异常。此外,在并发微血管病性溶血性贫血时,可见纤维蛋白减少等凝血因子异常。

2.骨髓象 基本正常。红系、粒系、巨核系增生及幼稚细胞各阶段比例均在正常范围。在尿毒症晚期,可见骨髓增生低下,幼红细胞成熟受阻现象。

3.铁的代谢 血清铁一般正常或轻度减低。随肾衰原发病因不同或合并症不同铁代谢亦可呈相应变化,如合并慢性感染则可见血清铁下降,总铁结合力及铁饱和度均下降。如合并出血或因患者胃纳不佳,摄食过少则可呈缺铁性贫血表现,血清铁下降,总铁结合力上升,铁饱和度明显下降。反之,如反复输血,可导致铁过剩。红细胞生成素水平和铁更新率一般正常,红细胞对铁的利用在尿毒症晚期降低。但原发肾脏疾病本身可使上述指标发生改变而加重肾衰贫血。

4.肌苷清除率(Ccr) 贫血程度与肾衰程度粗略相关,血红蛋白与肌酐、肌酐清除率(Ccr)的相关关系在肾功能为正常人的70%以上时,并不明显,而在肾功能降至正常值70%以下时,即Ccr在2~40ml·min-1/1.73m2时,血红蛋白与Ccr明显相关;而当Ccr<2ml·min-1/1.73m2时,血红蛋白与Ccr无明显相关。

5.其他 胆红素一般正常,红细胞内原卟啉正常或中度增高,但增高者大都伴有血清铁降低,乳酸脱氢酶正常。

根据病情,临床表现及症状、体征选择做心电图、B超、X线等检查。

鉴别

慢性肾性贫血容易与哪些疾病混淆?

1.失血性贫血 本病出血发生率占76%。以消化道出血较多见,需与失血性贫血鉴别,见表1。

2.其他慢性疾病贫血 见表2。

并发症

慢性肾性贫血可以并发哪些疾病?

目前暂无相关资料

预防

慢性肾性贫血应该如何预防?

目前暂无相关资料。

治疗

慢性肾性贫血治疗前的注意事项

(一)治疗

肾性贫血发病机制复杂,临床常采用综合治疗方法。对于处于慢性肾功能不全期(氮质血症期)患者,一般无症状者不需治疗贫血,对于肾功能急剧恶化者,需采用同种肾移植,定期血透或持续腹膜透析治疗。据慢性肾衰肾病本身治疗方法不同,对肾性贫血的治疗亦有区别。

1.肾移植和透析疗法 同种肾移植成功后,正常肾脏内、外分泌功能恢复,肾性贫血随之纠正。但肾移植的供者缺乏。美国7万例晚期肾衰患者只有7%能够接受肾移植。肾移植以活体肾效果最好,存活率可达85%,尸体肾较差,仅65%。在31例接受肾移植患者平均血细胞比容由27%降至19%,81天后升至39.1%。且移植术后EPO水平明显升高至术前9倍。1周后逐渐降至正常,随之网织红细胞和血红蛋白逐渐上升,在另一组100余例病例中,80%患者肾移植后血红蛋白升高,未升高者多数合并出血、免疫抑制或排斥反应。

持续血透是另一种有效的治疗办法,虽然血透不能使EPO分泌增加但经1~10个月治疗后,大部分患者血红蛋白有明显增加,症状减轻。在一组36例血透患者中,血细胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使贫血减轻,在腹膜透析6个月内平均血细胞比容可升高0.5%。贫血改善原因与腹膜透析使EPO分泌增加,以及清除血中抑制造血的中分子物质(相对分子质量500~1500)有关。

2.红细胞生成素 可有效刺激患者红系造血细胞增生、分化及促进血红蛋白合成。提高血细胞比容和红细胞数,减少输血或完全代替输血。治疗初期常用剂量为50~150U/kg,每周3次。以后逐渐减至12.5~25U/kg,治疗到血细胞比容达到33%~35%为宜,多于2~3个月内见效。EPO应用时应注意补充铁,国外报告用红细胞生成素的患者43%伴有缺铁,作为常规,血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。红细胞生成素最主要的副作用是使血压升高,用红细胞生成素时患者需并用抗高血压药物。红细胞生成素虽然对肾性贫血治疗有效,但其价格昂贵,且需长期使用,使临床应用受一定的限制。

3.补充造血原料

(1)铁剂:肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳,易引起铁缺乏。常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗,重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差,可用注射铁剂,右旋糖酐铁25mg/d,肌注,1次/d。

(2)叶酸和维生素B12:两者均为水溶性,长期透析易从透析液丢失,尤其叶酸因体内贮存量少,更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B12补充。

4.雄激素 有促进肾性及肾外性EPO的分泌,亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2,3-二磷酸甘油酸,提高红细胞对组织供氧作用。用雄激素后,患者贫血减轻,红细胞和血红蛋白增加。副作用为痤疮、肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑(司坦唑醇),2mg/次,3次/d或达那唑,0.2g/次,3次/d;亦可用苯丙酸诺龙,25~50mg/次,1次/周或庚酸睾酮200~400mg/周,肌注。

5.输血 输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者,一般采用血细胞比容低于15%或有脑缺氧症状作为输血指征。输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用:①高钾血症。②血细胞比容上升,使血液黏滞性增加,引起肾脏血流量下降,导致肾小球滤过率降低。③可合并乙、丙型肝炎。④输血过多导致含铁血黄素沉着症。⑤刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体,使将来肾移植手术成功率减低。因此,对肾衰贫血者,应避免过多、过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞、血小板滤过器输血,可减少白细胞和血小板输入,可减少患者组织相容抗原抗体生成。

综上所述,肾性贫血治疗为一种综合治疗,应在肾衰不同时期,随肾性贫血轻重而选择最适宜的治疗方法。

(二)预后

肾性贫血的程度和尿毒症、氮质血症呈平行关系。贫血越重提示肾组织破坏越严重,预后则不良。

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