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慢性化脓性中耳炎疾病

疾病别名:
脓耳
就诊科室:
[耳鼻咽喉头颈科] [五官科]
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疾病介绍

凡因急性化脓性中耳炎治疗不当,细菌毒性过强,机体抵抗力过弱或并发了乳突炎,以致持续流脓1~2个月以上者,都称为慢性化脓性中耳炎。本病发病率较高,国内近年普查小学生千余名,发病变为0.5%~4.3%,山东、河南、贵州省调查农民发病率为1.6%。英国调查小学生发病率为0.9%。罹患者多是青壮年,40岁以后很少发生。

病因

慢性化脓性中耳炎是由什么原因引起的?

1.急性期延误治疗和用药不当等。

2.乳突发育不良,病变发生后很难消散。

3.继发于急性传染病如猩红热、麻疹和肺炎等,中耳粘膜急性坏死,炎症侵及鼓窦乳突,尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染,治疗非常困难。

4.鼻、咽部慢性疾病和鼻窦炎、扁桃体炎及增殖体肥大等,炎性分泌物易于进入咽鼓管内,而且病变妨碍了咽口引流。

5.慢性周身疾病如贫血、糖尿病、肺结核和肾炎等,机体抵抗力减弱。

6.患有过敏性疾病,如上呼吸道粘膜变态反应性水肿、渗出,累及咽鼓管和中耳。

7.上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。

症状

慢性化脓性中耳炎有哪些表现及如何诊断?

根据病理及临床表现分为三型: (一)单纯型:最常见,多由于反复发作的上呼吸道感染时,致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致.临床特点为;耳流脓,多为间歇性,呈粘液性或粘液脓性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染时,脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性,大小不一,但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白,可轻度增厚。耳聋为传导性,一般不重。 (二)骨疡型:又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来。此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。 (三)胆脂瘤型:胆脂瘤非真性肿瘤,而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。由于囊内含有胆固醇结晶,故称胆脂瘤(cholesteatoma)。 耳长期持续流脓,有特殊恶臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质,奇臭。一般有较重传导性聋,如病变波及耳蜗,耳聋呈混合性。

根据病变轻重和危险程度分为三型。

(一)单纯型 亦称咽鼓管鼓室型,最多见,病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖,内含腺体,后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮,鼓室内听骨、肌肉、韧带及神经等均由粘膜包围,形成很多皱折及浅袋,一般粘膜感染发炎,如果治疗及时,鼓膜穿孔,引流通畅,炎症可很快治愈。否则,浅袋病变扩大,粘膜病变成为不可逆性,流脓虽不多,但长期流脓不止,或干愈后不久又反复流脓。乳突多气化良好而无恙。

(二)坏死型 亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏,听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死,尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔,脓不多而臭味很大,穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流,严重听力减退,有时可有头痛和眩晕,乳突多为间质或为硬化型。

(三)胆脂瘤型 亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块,其外包以纤维组织,内含坏死上质、角化物和胆固醇结晶。因能压迫破坏骨质,具有恶性肿瘤性质,故过去错误地称为胆脂瘤,实质上并非肿瘤。耳流脓虽不多但味奇臭,穿孔内可见有白色碎块、豆腐渣样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、头晕,因骨质广泛破坏,易并发颅内外并发症,故称为危险性中耳炎,乳突多是硬化型(表1)。

表1 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别

单纯型 坏死型 胆脂瘤型 流脓性质 粘液或粘脓性,不稠,色白或淡黄,臭味不大 完全脓性,不稠,色黄,有时带血性,有臭味 完全脓性,量少,很稠,有痂皮,色黄,臭味极大,似臭鸡蛋 流脓时间 反复发作,间歇性 持续性 持续或间歇,脓很少外流 鼓膜穿孔 多为中央性小穿孔 中央大穿孔,或边缘性穿孔 松弛部或边缘性穿孔 听骨链 多正常,鼓室粘膜水肿 听骨有破坏,鼓室有肉芽及息肉 听骨有破坏,鼓室有肉芽及胆脂瘤 耳聋 轻度传导性耳聋 中度传导耳聋 重度传导性耳聋或混合性耳聋 胆脂瘤 无 很少有 常见 乳突X线摄片 小房密度增加,无骨质破坏 间质性乳突骨髓炎,间有骨质破坏 硬化乳突,多有边缘整齐圆形骨质破坏

中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿,后者虽属胆固醇脂病(Choleatosis),但仅是一种肉芽肿,和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为:

1. 胆固醇肉芽肿 因咽鼓管阻塞,鼓室形成负压、渗出或形成胶耳,毛细血管出血,胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成,鼓膜显蓝色,乳突小房粘膜水肿,显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿,胆固醇结晶被异物巨细胞包绕,外层为纤维肉芽组织,多见于鼓室出血坏死性病变,不是胆脂瘤的前身,与胆脂瘤形成无关。

2.胆脂瘤 发生机制有二。

(1)先天性胆脂瘤 很少见。系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长,而形成的上皮团块。多位于上鼓室,可无中耳炎史,鼓膜完全正常,待向外扩张穿破鼓膜后,因继发感染而开始流脓。

(2)后天性胆脂瘤 系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成,发病率占慢性中耳炎的30%,发生原因众说不一。现在多数人接受的学说,一是上皮移入论,即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力,在中耳炎刺激下,基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿,同时粘膜下硬化形成新骨,团块增大,鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死,继发感染,可析出胆固醇和多种化学腐败物质,这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏,暴露出周围的脑膜、神经和血管,而产生很多颅内外并发症。其破坏组织性能酷似肿瘤,故Wendt(1873年)首次命名为胆脂瘤,实质上并非肿瘤,但因沿用已久,有待以后纠正。另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞,鼓室发生负压,鼓膜松弛部内陷,或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋,即为胆脂瘤前期。此期可维持数年,如此期及时清除蓄积角质,可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染,便可破入鼓室,形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤(图1)。

图1 松弛部内陷形成胆脂瘤囊袋示意图

【临床表现】

1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同,轻者为粘脓性、间歇性,时好时坏;重者呈持续性,为黄稠脓液且有臭味。

2.急性发作中可有头痛、耳痛、头晕和发热,严重时可出现面瘫和脑膜炎等症状。

3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔,偶可见到松弛部及边缘部小穿孔,该区常由脓痂覆盖,很少流脓,如不仔细清除脓痂,甚易漏诊。

检查

慢性化脓性中耳炎应该做哪些检查?

(一)单纯型:乳突X线摄片常为硬化型,而无骨质缺损破坏。

(二)骨疡型:乳突X线摄片为硬化型或板障型,伴有骨质缺损破坏。

(三)胆脂瘤型:乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,边缘多浓密、整齐。

鉴别

慢性化脓性中耳炎容易与哪些疾病混淆?

需要鉴别慢性化脓性中耳炎的几种类型,单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。

并发症

慢性化脓性中耳炎可以并发哪些疾病?

乳突根治术的常见并发症有:①损伤性面瘫,因解剖不熟、操作技术不当和先天性面神经解剖异常所致,可造成部分或完全性损伤,80%位于鼓室段。②损伤水平半规管或刮去镫骨,造成眩晕、恶心、呕吐等症状,如继发感染可致永久性全聋。③手术暴露脑膜板或乙状窦板引起脑膜炎等颅内感染。④损伤颈内静脉球和颈内动脉,造成大出血,偶见于大胆脂瘤破坏和严重骨髓炎病人。⑤骨桥未完全开放和外耳道后骨壁削低不够,造成外耳道肉芽增生,日后形成瘢痕狭窄甚至闭锁。⑥最常见的是胆脂瘤,若肉芽及骨炎等病变组织清除不尽,术后将依旧流脓不止。

预防

慢性化脓性中耳炎应该如何预防?

1.洗澡或游泳时耳朵内如果进水,可能容易滋生细菌,若已进水时,可以用棉棒清洁,但深度不要太深。 2.曾经发生过中耳炎的人,容易再度复发,自己要避免感冒,一旦感染到感冒或中耳炎,应找合格医生治疗。 3.家中如果有人抽烟、擦油漆或点香时,应该保持空气流通,这样可防止上呼吸道黏膜受到刺激而引起肿胀。

治疗

慢性化脓性中耳炎治疗前的注意事项

(一)局部治疗

据国内慢性化脓中耳炎脓培养,细菌多为金黄色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒杆菌,而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多,用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效,特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化,局部血液内药物达不到有效浓度,相反却使细菌产生了耐药性,故局部用药反较有利。可取脓培养做药敏,选用有效药物,常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎。但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用药前一定要清除外耳道脓痂,患耳朝上侧卧,滴药后取排气置换法,推压耳屏,最好用吸引器抽引干净,然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内,有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎,经定期合理的治疗后,1~2个月内即能痊愈。否则,用药不当和不坚持每日定时滴药,难能达到治愈目的。

(二)手术治疗

1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎

(1)去除周围感染病灶 影响鼻通气的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等,应予手术切除和矫正,慢性鼻窦炎应进行根治,慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除,尤其是小儿增殖体肥大和发炎,是中耳炎长期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。

(2)鼓室成形术 为清除病变,重建听力,50年代Wüllstein及Z?llner曾创用鼓室成形术(Tympanoplasty),现已被后人广泛应用。该氏于1956年将鼓室成形术分为五型:Ⅰ型(鼓膜修补术):适用于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、骨质无病理变化者,鼓膜修补成功,听力能显著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突凿开术):适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔,有肉芽及胆脂瘤,骨质有病理改变者。Ⅲ型(鸟听骨式术):适用于病变轻重,听骨链中断而镫骨完整者。清除病变组织,用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着,建成一新鼓室或听骨链成形,听力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室与小鼓室修建术):适用于全部听骨破坏。手术清除病变后,用残余鼓膜或植皮,建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室,使两窗间音波阻力差增大,可改善声音传导以提高听力。Ⅴ型(小鼓室加开窗术):适用于听骨缺失,镫骨被肉芽和瘢痕组织固定。除手术建立小鼓室外,再在水平半规管上开窗,使声波经新窗传入内耳,以提高听力(图1)。

图1 Wullstein鼓室成形术术式

此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术,内容含混不清。美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出,鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术,仅包括鼓膜和听骨修补,不应包括乳突手术。如涉及到乳突,应标明鼓室成形加乳突手术。国内鼓室成形术多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即为鼓膜修补术,Ⅵ型即为乳突根治术。

2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术 因患骨髓炎、肉芽及胆脂瘤等病变,应清除病变以达到干耳为主,在可能条件下再改善听力。有胆脂瘤者,必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症。现将代表性几种手术介绍如下:

(1)鼓膜修补术 中耳炎干耳1~2个月后进行。根据穿孔大小选择修补方法。

①药物烧灼补贴法 适用于穿孔在3mm以下者,局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1~2mm白环,之后取消毒好的干羊膜片、鸡蛋内膜、蒜内衣、塑料薄膜或干纸片等,涂以生物胶或甘油,贴在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内。1~2周后取下贴补片观察,如穿孔边缘不见肉芽,可再进行一次烧灼。因鼓膜表层为复层鳞状上皮,具有较强的增殖再生能力,据Litton观察,每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm,一般小穿孔烧灼2~3次即可修补成功。

②组织瓣膜移植修补术 适用于穿孔大于0.4cm者。移植材料种类繁多,经证实最好为自家中胚层组织,如颞筋膜、耳屏软骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分内植、外植和夹层移植等法。除小儿外一般采用局麻。用耳道浸润麻醉后,在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2~3mm,如穿孔大、边缘窄,可由穿孔边缘向外耳道延长2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮创面。取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内,取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面,外用明胶海棉填塞,为外植法(图2)。如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去,将移植物片贴补在穿孔之内,为内植法。内外植入法效果相同,可根据术者习惯选用。夹层法最适用于边缘部穿孔者,在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3~5mm处,环形切开皮肤及鼓膜边缘表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间,有利于愈合。

图2 鼓膜修补术(外植法)

(1)刮去鼓膜穿孔外缘上皮(断续线) (2)游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方

(2)听骨链修复术 慢性中耳炎听骨坏死很多,最常见的是砧骨长脚,术中应修复听骨链。如砧骨长脚坏死,可将砧骨体下拉与镫骨相接;如砧骨消失,应转移锤骨长突与镫骨连接,亦可做人工砧骨连接;如只有镫骨或足板,可做鸟听骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者,但取材不便,难能普遍推广使用。

(3)上鼓室鼓窦凿开术 于局麻或全麻下进行。耳内切口,将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外侧壁,用骨凿或电钻去除外侧壁,开放鼓窦入口,暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽,清除坏死的部分听骨和胆脂瘤,剪去锤骨头,冲洗止血后,将外耳道皮片拉回压向鼓窦区,并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下,外用碘仿条填塞。此术亦称改良性乳突根治术(图3)。

图3 去除上鼓室及鼓窦内胆脂瘤

(4)鼓室切开术 在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶,手术分为前后径路和联合径路三种。

①前径路法 病变仅限于上鼓室,而鼓窦正常者。耳内切口,将外耳道前后皮片翻向前下,暴露上鼓室壁,凿开上鼓室,不打开鼓窦,仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变,并进行鼓膜及听骨成形术。

②后径路法 耳后切口,完成单纯乳突凿开术,清除乳突和鼓窦病灶后,在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大,保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁,于砧肌短突与鼓索神经之间,用小钻头磨去面神经隐窝后壁,暴露中鼓室的后上区,清理面神经隐窝和圆窗周围的病变,然后的情进行鼓膜和听骨重建术(图4)。

图4 面神经隐窝与鼓室窦的关系

③前后联合进路 亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术。1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力,倡用联合径路保留外耳道后骨壁法,治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎,但必须有过硬的显微耳科手术技术,否则中耳炎难以治愈。据Jansen报道1000手术,胆脂瘤复发率为2.2%(图5)。

图5 Jansen前后联合进路手术

(5)乳突根治术 于全麻下进行,亦可试用局麻。乳突发育很小,用耳内切口,一般用耳后切口。暴露乳突,用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除,彻底刮除肉芽和胆脂瘤(图6),如进行根治应扩大鼓窦,去除外侧骨壁即断桥,削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平,否则易损伤面神经垂直段。在明视下手术,勿损伤脑膜板、乙状窦板、面神经和半规管。如疑有颅内并发症,即使骨壁完整,也应磨开骨板进行探查。如病变不重,外耳道皮肤正常,可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开,分成上下两瓣推向前方,亦可完全切除,然后清理鼓室病变,最好在显微镜下明社中进行。除保留镫骨及圆窗口外,鼓室内坏死粘膜、肉芽、坏死听骨、胆脂瘤及鼓膜张肌等,应予一并清除。如鼓室病变不重,听力损失不大,咽鼓管功能正常,可望二期进行鼓室成形术者,清理病变组织时可以略有保守,否则病变均应清除干净,尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜、肉芽,清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因。一般乳突根治术后,外耳道、鼓室、鼓窦及乳连成一大空腔,将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内,固定在耳后软组织上,另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内,外用碘仿纱条填塞。术后9~10日取碘仿纱条,用4%硼酸酒精滴耳,1~2周后即可干耳。手术后遗留大空腔的缺点是,遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛。所植皮片很薄,供血不足,容易发生上皮剥脱,产生溃疡,再度流脓,或上皮堆积形成胆脂瘤。为消除术后空腔,60年代曾盛行乳突腔填塞术,即主中保留完整的外耳道后壁皮肤,然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内,亦有用自体肋骨、髂骨移植,甚至充填异体骨者。经远期随访,虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收,腔隙复现,还有少数复发胆脂瘤者,一般术后均无痂皮产生,很少再发生感染,仍有采用价值。

图6 简单乳突凿开及根治术

(1)虚线示小儿切口,以免损伤面神经 (2)用凿或电钻去除乳突皮层及气房 (3)箭头示钻磨方向,避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板; (4)简单乳突凿开术腔 (5)乳突根治术术腔。

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