贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2∶1。由于对贲门的范围理解不一致，故对贲门癌的定义存在不同看法，以至于统计数字出入较大。正确的贲门癌定义是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。

贲门癌是由什么原因引起的？

(一)发病原因

与其它肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。另外存在诸如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等癌前变化。目前，对贲门癌的发病原因了解还很少，加之在一些亚洲、北美及欧洲国家贲门癌的发病率呈逐年上升趋势，因此需要对贲门癌进行多学科的综合研究，提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率。

贲门癌的病因复杂。一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。胃癌的组织发生学中，胃溃疡、胃息肉(腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌的组织发生关系不大。目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌的癌前病变，它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡、息肉、萎缩性胃炎共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质。

Schottenfeld(1984)对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素，但在食管腺癌与贲门的发病原因中，其作用并不明确。

(二)发病机制

1.大体分型

(1)进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。我国作者据此对贲门癌分4型。

①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡。

②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰。

③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清。

④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。

大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。

贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。

(2)早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似。可以简单分为三型，

①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差。

②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数。

③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，质地略粗，此外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。

2.贲门癌的扩散与转移规律

(1)直接浸润蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左叶、肝胃韧带、胰尾、脾门，脾以及其他腹膜后结构。

(2)淋巴道转移：贲门壁内，尤其是黏膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流至纵隔，向下引流至腹腔丛，最后进入胸导管。有的作者提出贲门的3条淋巴引流系统为：

①升干：沿食管壁上行至纵隔。

②右干：从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁。

③左干：向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。

又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有淋巴结。原第一站的是贲门旁(左、右)，下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁骨上淋巴结。

(3)血运转移：

①经过门静脉入肝，通过下腔静脉人体循环。

②经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见转移通路。

(4)种植：癌细胞可脱落种植到腹膜网膜等处，可伴发血性腹水。

3.贲门癌的临床病理分期 1987年国际抗癌联盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其规定如下(表1)：

T指原发肿瘤：Tis原位癌在表皮内，尚未侵及固有层，T1肿瘤侵及固有层或黏膜下，T2肿瘤侵及肌层及浆膜下，T3肿瘤穿透浆膜(脏腹膜)，未达相邻结构，T4肿瘤侵及相邻结构(指脾、横结肠、肝、膈肌、胰、腹壁、肾上腺、肾、小肠及后腹膜)。

N指区域淋巴结，N0无区域淋巴结转移，1997年新版改为PN0需要检查15个以上区域淋巴结阴性，N1区域淋巴结有1～6个转移，N2区域淋巴结有7～15个转移，N3区域淋巴结转移数超过15个。

分期中ⅢB为T3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分为三类：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1。

M指远处转移，M0无远处转移，M1有远处转移。还可标明转移部位，如肺为PUL，骨为OSS，肝为HEP，脑为BRA，腹膜为PER等。

4.影响贲门癌预后的病理因素 肿瘤体积、浸润深度、大体分型、组织学类型、淋巴结转移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影响预后，其中关系较密切的有浸润深度、组织学类型和淋巴结转移等三项。病变早期局限于黏膜或黏膜下时，切除术后5年生存率可达90%以上。组织学分化好的癌预后好，分化差的癌预后差。

近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视，已经发现：

(1)癌旁和引流区淋巴结的免疫反应，如为滤泡增生或淋巴增生，其预后比无改变或衰竭型的好。癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好。

(2)癌的组织学类型是决定预后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%，Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应，癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标，5年生存率达100%(52/52)。

贲门癌有哪些表现及如何诊断？

由于贲门的解剖特点，犹如一条河流的入海处，食管就是河，而贲门远方的胃腔即为海。贲门通道越走越宽，因此不似食管发生癌后很容易产生梗阻。贲门区的癌初起时体积小，不易造成梗阻，如果出现吞咽困难，癌瘤必定已经相当进展，故早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状。贲门癌的症状包括上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视，一直到吞咽困难加重，始促使病人就医。贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重者可伴有虚脱或休克，或表现为重度贫血，此情况的发生率约占病人的5%。由于缺乏哽噎症状，病人易被误诊为消化性溃疡出血，并被腹部外科医师进行了手术。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症的发生率和死亡率都较高，疗效不良。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术禁忌证。

早期贲门癌病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血貌、低蛋白血症、消瘦、脱水或低蛋白性水肿。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)，都不适合手术治疗。

贲门癌在我国的现状是发病率高，早期诊断准确率低，肿瘤的手术切除率低及远期疗效差。据张汝刚等(1998)对1832例贲门癌外科治疗的单因素分析，全组病例的5年生存率仅为23.5%。与消化道的其他恶性肿瘤一样，早期发现、早期诊断及早期外科手术治疗是提高贲门癌病人长期生存率的关键，但存在巨大困难。

早期贲门癌的诊断主要靠纤维食管镜、胃镜和贲门拉网。X线造影、上腹部CT对中晚期贲门癌诊断准确，并能确定病变范围。

贲门癌的临床诊断除病史之外，主要依靠X线检查和内镜检查。近年来，贲门的拉网涂片细胞学检查很少采用，主要原因与内镜检查广泛开展及其诊断准确率高直接有关。

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.贲门癌的临床病理分期 1987年国际抗癌联盟(UICC)修改后的TNM分期法见表1。

贲门癌应该做哪些检查？

1.X线钡餐造影 是诊断贲门癌的主要手段。

(1)早期：早期表现为细微的黏膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中，必须行内镜检查及涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。

(2)晚期：晚期病例X线所见明确，包括软组织影、黏膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损。贲门通道扭曲狭窄，下段食管受侵，以及胃底、大小弯胃体皆有浸润，胃壁发僵，胃体积缩小等。

2.胃镜检查 可见贲门处肿物或糜烂，质地脆硬易出血。严重时管腔扭曲狭窄进镜困难。检查同时可多次活检行病理检查。

3.腹部CT 可以了解肿物与周围器官之关系，相对食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，CT有助于发现肝转移以及是否判断侵及胰和腹腔淋巴结。有利于贲门癌术前评估。

4.脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。

贲门癌容易与哪些疾病混淆？

1.贲门失弛症 病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。

2.下段食管炎 常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。

3.消化性溃疡 上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆。且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。

贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛(贲门失弛缓症)、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。

贲门癌可以并发哪些疾病？

多数是食管癌的并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。贲门癌患者的始发症状可出现上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重患者可伴有重度贫血、虚脱或休克。晚期病人可出现低蛋白血症、脱水、消瘦。

贲门癌应该如何预防？

贲门癌的第一个显著的流行病学特征是其与胃远侧部位肿瘤的不一致性。 在贲门癌高发地区，胃远侧部位的肿瘤发病率很低。 流行病学和人群研究提示，贲门癌的诱发因素、病理特征、以及临床特征与胃远侧部位肿瘤明显不同。幽门螺杆菌感染与胃远侧部位肿瘤发生关系密切，而饮酒和吸烟等则是贲门癌发病的重要因素。特别需要强调的是，20世纪80年代以来，世界各地特别是美国、日本、中国及欧洲等某些国家，胃远侧部位肿瘤发生率呈明显下降趋势。但是，贲门癌和食管原发性腺癌的发病率则呈明显上升趋势，特别是在美国白人以及英国等欧洲国家，其发病率在过去的30年间增加了近6倍，是所有恶性肿瘤中增长速度最快的一种，尽管其原因尚不清楚，这些现象提示，贲门癌有别于胃远侧部肿瘤，应当作为一种独立的疾病来对待。很明显，贲门癌与食管癌显著相似的流行病学特征，提示二者可能存在共同的发病因素。但是，目前对贲门癌的发病学特征的了解甚少。

贲门癌治疗前的注意事项

预防：

诱发贲门癌的因素很多，有效地预防贲门癌，在日常生活中必须注意以下几点：

1、不抽烟不酗酒。据统计，抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一，长期吸烟可直接诱发贲门癌。有关资料表明吸烟者贲门癌的发病率比不吸烟者高10倍。另外，酒精对贲门粘膜刺激很大，容易引起贲门表面粘膜变性坏死。而且酒精内也含有亚硝氨、黄贡霉等等多种致癌物质。据统计，饮酒者比不饮酒者的贲门癌发病率高10倍。又吸烟又饮酒者比不吸烟不饮酒者贲门癌的发病率高30倍。

2不吃过烫和粗硬食物。有关专家在贲门癌高发区河南林县、江苏扬中县等地区调查表明，贲门癌的发生与饮食过热、硬、粗、快有关。过烫的茶、粥可引起贲门粘膜上皮癌变。

3不吃霉变腌渍食物。霉花生、霉干菜、腌肉、腊肉等食物常被黄曲霉、白地霉等真菌所污染，易产生亚硝胺、亚硝酸盐等致癌物质，食用后易发生贲门癌。

4增加营养和各种微量元素的吸入。在临床上大多数贲门癌患者都是“吃得不好的人。”所谓吃得不好就是肉类动物蛋白、脂肪和新鲜水果吃得很少，这样维生素A、C和核黄素的摄入量低，易患贲门癌。