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流行性乙型脑炎疾病

疾病别名:
日本脑炎,乙脑,暑温,暑瘟
就诊科室:
[儿科综合] [传染科] [传染病科] [儿科]
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相关症状:

疾病介绍

流行性乙型脑炎(以下简称乙脑)的病原体1934年在日本发现,故名日本乙型脑炎,1939年我国也分离到乙脑病毒,解放后进行了大量调查研究工作,改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区,经蚊传播,多见于夏秋季,临床上急起发病,有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等,重型患者病后往往留有后遗症。

病因

流行性乙型脑炎是由什么原因引起的?


(一)发病原因


乙脑病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)病毒直径40nm,核心30nm,成20面体结构,呈球形,电镜下见此病毒含有正链单股RNA大约由10.9kb组成, RNA包装于单股多肽的核壳C中,包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分,它具有特异性的中和及血凝抑制抗原决定簇,M和C蛋白虽然也有抗原性,但在致病机制方面不起重要作用。病毒分子量为4.2×106。用聚丙酰胺电泳分析乙脑病毒颗粒,发现至少有三种结构蛋白——V1、V2和V3,其分子量分别为9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3为主要结构蛋白,至少含有六个抗原决定簇。乙脑病毒为嗜神经病毒,在胞质内繁殖,对温度、乙醚、氯仿、蛋白酶、胆汁及酸类均敏感,高温100℃ 2 min或56℃ 30min即可灭活,对低温和干燥的抵抗力大,用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年,病毒可在小白鼠脑内传代,在鸡胚、猴肾及Hela细胞中生长及繁殖,在蚊体内繁殖的适宜温度是25~30℃,已知自然界中存在着不同毒力的乙脑病毒,而且毒力受到外界多种因素的影响可发生变化。


乙脑病毒的抗原性比较稳定,除株特异性抗原外,还具有一个以上的交叉抗原,在补体结合试验或血凝抑制试验中与其他B组虫媒病毒出现交叉反应。中和试验具有较高的特异性,常用于组内各病毒以及乙脑病毒各株的鉴别。


另外,根据本病的发病季节和临床特点,中医学认为本病的主要原因是外感暑热疫疠之邪侵袭人体所致,由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异,因而临床反映的病情有轻、重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围,但与一般温病的传变规律有所不同。乙脑的发病,尤其是重型病例,来势急剧,有“小儿暑温一经发热,即见猝然惊厥”的特点,因而卫、气、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨。暑为阳邪,易化火动风(高热抽风),风动生痰(抽风昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生惊(痰堵气道,促使抽风),故“热”、“痰”、“风”三者是互相联系,互为因果的病理转归,临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状,甚则可致正气内损,正不胜邪,而发生“内闭外脱”的危象。暑多夹湿,故早期阶段的某些病例中,由于暑湿郁阻,而见头痛如裹,身热不扬,胸闷呕恶,神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期,由于暑邪伤气、伤阻,筋脉失养,或因余热未清,风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤、失语、痴呆、吞咽困难、四肢痉挛性瘫痪等症状。少数重症病例,因在病程中气、阴耗损,脏腑、经络功能未能及时恢复,可留下后遗症。


(二)发病机制


当人体被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后,病毒经皮肤毛细血管或淋巴管至单核巨噬细胞系统进行繁殖,达到一定程度后即侵入血循环,造成病毒血症,并侵入血管内膜及各靶器官,如中枢神经系统、肝、心、肺、肾等,引起全身性病变。发病与否主要取决于人体的免疫力及其他防御功能,如血脑屏障是否健全等。若脑部患有囊虫病时可以促进脑炎的发生,病毒的数量及毒力对发病也能起一定作用,且对易感者临床症状的轻重有密切关系。机体免疫力强时,只形成短暂的病毒血症,病毒很快被中和及消灭,不进入中枢神经系统,表现为隐性感染或轻型病例,但可获得终身免疫力;如受感染者免疫力低,感染的病毒量大及毒力强,则病毒可经血循环通过血脑屏障侵入中枢神经系统,利用神经细胞中的营养物质和酶在神经细胞内繁殖,引起脑实质变化。若中枢神经受损不重,则表现为一过性发热;若受损严重,神经系统症状突出,病情亦重。


免疫反应参与发病机制的问题,有人认为在临床上尽管脑炎患者有神经细胞破坏,但大多数患者能很快地几乎完全恢复,以及在病理上表现具有特征性的血管套(vascular cuff)等,提示免疫病理是本病主要发病机制之一,有人在动物实验上已证明这种血管周围细胞浸润是一种迟发性变态反应。亦有人报道,乙脑急性期循环免疫复合物(CIC)阳性率为64.64%,IgG含量升高,恢复期CIC为42.62%,IgG下降。CIC阳性患者并伴有C3消耗,说明乙脑的发病机制有免疫复合物参与。有尸解报道可在脑组织内检出IgM、C3、C4,同时在血管套及脑实质炎性病灶中可见CD3、CD4、CD9标记细胞,提出可能有细胞介导免疫和部分体液免疫参与发病机制。


晚近报道,黄病毒包含有 RNA 正链基因组,乙脑病毒在受感染的胞质内复制,并能迅速激活核因子口腔上皮癌细胞NF- KB(口腔上皮癌细胞),而水杨酸盐能抑制NF- KB 的活化,并发现水杨酸盐能抑制黄病毒复制及抑制病毒诱导的凋亡,而且这种抑制效应是剂量依赖性的。但是应用特异性NF-KB抑制剂 SN50,病毒的复制和细胞凋亡均不受影响,说明NF-KB 并不是病毒的复制与凋亡所必须的。水杨酸盐抑制黄病毒的效应可被特异性 P38 丝裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分对抗,这说明,水杨酸盐抑制黄病毒的效应可能与丝裂原活化蛋白激酶活性有关,而与NF-KB 途径无关。


病理解剖:本病为全身性感染,但主要病变在中枢神经系统,脑组织的病理改变是由于免疫损伤所致,临床表现类型与病理改变程度密切相关。


本病病变范围较广,从大脑到脊髓均可出现病理改变,其中以大脑、中脑、丘脑的病变最重,小脑、延脑、脑桥次之,大脑顶叶、额叶、海马回受侵显著,脊髓的病变最轻。


1.肉眼观察 肉眼可见软脑膜充血水肿、脑沟变浅、脑回变粗,可见粟粒大小半透明的软化灶,或单个散在,或聚集成群,甚至可融合成较大的软化灶,以顶叶和丘脑最为显著。


2.显微镜观察


(1)细胞浸润和胶质细胞增生:脑实质中有淋巴细胞及大单核细胞浸润,这些细胞常聚集在血管周围,形成血管套,胶质细胞呈弥漫性增生,在炎症的脑实质中游走,起到吞噬及修复作用,有时聚集在坏死的神经细胞周围形成结节。


(2)血管病变:脑实质及脑膜血管扩张、充血,有大量浆液性渗出至血管周围的脑组织中,形成脑水肿,血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落,可形成栓塞,血循环受阻,局部有淤血和出血,微动脉痉挛,使脑组织微动脉供血障碍,引起神经细胞死亡。


(3)神经细胞病变:神经细胞变性、肿胀及坏死,尼氏小体消失,核可溶解,胞质内出现空泡,严重者在脑实质形成大小不等的坏死软化灶,逐渐形成空腔或有钙质沉着,坏死软化灶可散在脑实质各部位,少数融合成块状,神经细胞病变严重者常不能修复而引起后遗症。


本病严重病例常累及其他组织及器官,如肝、肾、肺间质及心肌,病变的轻重程度不一。

症状

流行性乙型脑炎有哪些表现及如何诊断?


【临床表现】


潜伏期一般为10~15天,可短至4天,长至21天。感染乙脑病毒后,症状相差悬殊,大多无症状或症状较轻,仅少数患者出现中枢神经系统症状,表现为高热、意识变化、惊厥等。


1.病程 典型的病程可分为下列4期。


(1)初期:病初3天即病毒血症期,起病急,一般无明显前驱症状,可有发热、神萎、食欲不振、轻度嗜睡,大儿童可诉有头痛,婴幼儿可出现腹泻,体温在39℃ 左右,持续不退,此时神经系统症状及体征常不明显而误为上感,少数患者出现神志淡漠,激惹或颈项轻度抵抗感。


(2)极期:病程3~10天,此期患者除全身毒血症状加重外,突出表现为脑损害症状明显。


①高热:体温持续升高达40℃以上并持续不退直至极期结束,高热持续7~10天,轻者短至3~5天,重者可3~4周以上,一般发热越高,热程越长,临床症状越重。


②意识障碍:患者全身症状加重,且出现明显的神经系统症状和体征,患者意识障碍加重,由嗜睡转入昏迷,发生率50%~94%,昏迷愈早、愈深、愈长,病情愈重,持续时间大多1周左右,重症者可达1个月以上。


③惊厥:发生率40%~60%,是病情严重的表现,重者惊厥反复发作,甚至肢体强直性痉挛,昏迷程度加深,也可出现锥体束症状及四肢不自主运动。


④神经系统症状和体征:乙脑的神经系统症状多在病程10天内出现,第2周后就少出现新的神经症状,常有浅反射消失或减弱,深反射先亢进后消失,病理性锥体束征如巴宾斯基征等可呈阳性,常出现脑膜刺激征。由于病毒毒素侵袭脑血管内皮、脉络丛上皮细胞、蛛网膜和神经束膜的上皮细胞,产生炎症和变性,乃出现不同程度的脑膜刺激征,如颈强、凯尔尼格征与布鲁津斯基征阳性,重症者有角弓反张。婴幼儿多无脑膜刺激征,但常有前囟隆起。深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹(大小便失禁或尿潴留)与自主神经受累有关,昏迷时,除浅反射消失外,尚可有肢体强直性瘫痪,偏瘫较单瘫多见,或全瘫,伴肌张力增高,膝、跟腱反射先亢进,后消失。


⑤脑水肿及颅内压增高:重症患者可有不同程度的脑水肿,引起颅内压增高,发生率25%~63%,轻度颅内压增高的表现为面色苍白,剧烈头痛,频繁呕吐,惊厥,血压升高,脉搏先加速后减慢,早期神志清楚但表情淡漠,并迅速转入嗜睡、恍惚、烦躁或谵妄,呼吸轻度加深加快。重度脑水肿的表现为面色苍白,反复或持续惊厥,肌张力增高,脉搏转慢,体温升高,意识障碍迅速加深,呈浅昏迷或深昏迷,瞳孔忽大忽小,对光反应迟钝,眼球可下沉,出现各种异常呼吸,可进展至中枢性呼吸衰竭,甚至发生脑疝,包括小脑幕裂孔疝(又称颞叶钩回疝)及枕骨大孔疝(又称小脑扁桃体疝)。前者表现为意识障碍,逐渐发展至深昏迷,病侧瞳孔散大,上眼睑下垂,对侧肢体瘫痪和锥体束征阳性;枕骨大孔疝表现为极度躁动,眼球固定,瞳孔散大或对光反射消失,脉搏缓慢,呼吸微弱或不规则,但患者常突然发生呼吸停止。


⑥呼吸衰竭:发生在极重型病例,发生率15%~40%,极重型乙脑因脑实质炎症、缺氧、脑水肿、脑疝、低血钠脑病等引起中枢性呼吸衰竭,其中以脑实质病变为主要原因。延脑呼吸中枢发生病变时,可迅速出现中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则,双吸气,叹息样呼吸,中枢性换气过度,呼吸暂停,潮氏呼吸及下颌呼吸等,最后呼吸停止,当发生中枢性呼吸衰竭呼吸停止后,再出现自主呼吸的可能性极小。此外,又可因并发肺炎或在脊髓受侵犯后,引起呼吸肌瘫痪而发生周围性呼吸衰竭。


高热、惊厥、呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状,三者相互影响,尤为呼吸衰竭常为致死的主要原因。


⑦循环衰竭:少数乙脑患者可发生循环衰竭,表现血压下降,脉搏细速,肢端冰凉并伴有呕吐咖啡色液体。其产生原因多为内脏淤血,使有效循环血容量减少;胃肠道渗血、出血;乙脑极期因代谢紊乱,毒素吸收产生血管麻痹;心肌病变产生心功能不全;延脑血管舒缩中枢的损害等所致。消化道出血的患者常可危及生命,应予重视。


大多数患者经3~10天极期病程后,体温开始下降,病情逐渐好转,进入恢复期。


(3)恢复期:此时患者体温可在2~5天逐渐下降及恢复正常,意识障碍开始好转,昏迷患者经过短期的精神呆滞或淡漠而渐转清醒,神经系统病理体征逐渐改善而消失。部分患者恢复较慢,需达1~3个月以上。重症患者因脑组织病变重,恢复期症状可表现为持续低热、多汗、失眠、神志呆滞、反应迟钝、精神及行为异常,失语或者特别多话,吞咽困难,肢体强直性瘫痪或不自主运动出现,癫痫样发作等症状,经过积极治疗大多在半年后能恢复。


(4)后遗症期:后遗症与乙脑病变轻重有密切关系。后遗症主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪等,如予积极治疗也可有不同程度的恢复。昏迷后遗症患者长期卧床,可并发肺炎、褥疮、尿道感染。癫痫样发作后遗症有时可持续终身。


2.婴儿乙脑临床特点 发病时可表现为轻泻、流涕、轻咳、喘息、嗜睡、易惊或哭闹,且惊厥发生率高。无脑膜刺激症者比例高,但常有前囟隆起,脑脊液检查正常者较多,并发症少。


3.老年人乙脑临床特点 60岁以上患者,发病急,均有高热,病情严重,重型及极重型占86.1%及91.7%。出现昏迷时间早,且持续时间长,部分伴循环衰竭及脑疝,病死率高达66.6%。多并发肺内感染、尿路感染、消化道出血、心肌损害等。


4.临床分型 临床上根据病情轻重的不同,可分为以下4种类型。


(1)轻型:患者神志始终清醒,但有不同程度的嗜睡,一般无惊厥,体温在38~39℃左右,头痛及呕吐不严重,可有轻度脑膜刺激症状。多数在1周左右恢复,一般无后遗症。轻型中枢神经系统症状不明显者临床上常易漏诊。


(2)普通型:体温常在39~40℃之间,有意识障碍如昏睡或昏迷、头痛、呕吐,脑膜刺激症状明显,腹壁反射和提睾反射消失,深反射亢进或消失,可有一次或数次短暂惊厥,伴轻度脑水肿症状,病程约7~14天,无或有轻度恢复期神经精神症状,无后遗症。


(3)重型:体温持续在40℃或更高,神志呈浅昏迷或昏迷,烦躁不安,常有反复或持续惊厥,瞳孔缩小,对光反射存在,可有定位症状或体征,如肢体瘫痪等。偶有吞咽反射减弱,可出现重度脑水肿症状。病程常在2周以上,昏迷时间长者脑组织病变恢复慢,部分患者留有不同程度后遗症。


(4)极重型:此型患者于初热期开始体温迅速上升,可达40.5~41℃或更高,伴反复发作难以控制的持续惊厥,于1~2天内进展至深昏迷,常有肢体强直性瘫痪,临床上有重度脑水肿的各种表现,进一步发展呈循环衰竭、呼吸衰竭甚至发生脑疝,病死率高,存活者常有严重后遗症。


5.脑部病变定位


(1)脑干上位:病变累及大脑及间脑,未侵犯脑干,临床上有昏睡或昏迷,压眼眶时出现假自主运动,或去皮质强直,如颞叶损害可致听觉障碍;若枕叶损害可有视力障碍,视物变形等。眼球运动存在,早期瞳孔偏小或正常,颈皮肤刺激试验时瞳孔可散大,呼吸始终正常。若丘脑下部病变,该部位是自主神经的较高级中枢,又是体温调节中枢,可出现出汗、面红、心悸及心律不齐等自主神经功能紊乱,还可出现超高热等体温调节障碍。


(2)上脑干部位:病变在中脑水平,同时有第3对至第8对脑神经中的部分神经受影响,患者处于深昏迷,肌张力增高,眼球活动迟钝,瞳孔略大。对光反射差或消失,呼吸异常。呈中枢性换气过度,引起呼吸性碱中毒,颈皮肤刺激试验可见瞳孔有反应性扩大现象,但反应迟钝。若中枢双侧受损,致锥体束下行通路受损,可引起四肢瘫痪,称去大脑强直,若单侧中脑受损,则呈对侧偏瘫。


(3)下脑干部位:病变相当于脑桥与延脑水平,伴Ⅸ~Ⅻ脑神经受影响,有深昏迷,压眼眶无反应,角膜反射及瞳孔反应消失,颈皮肤刺激试验无反应,瞳孔不扩大,吞咽困难,喉部分泌物积聚,迅速发生中枢性呼吸衰竭。


【诊断】


诊断依据:


1.有明显的季节性,主要在7~9三个月内,患者多为儿童及青少年;


2.发病急骤,突然发热、头痛、呕吐、意识障碍,且在2~3天后逐渐加重,重症患者可迅速出现昏迷、抽搐、吞咽困难及呼吸衰竭等表现;


3.早期常无明显体征,2~3天后常见脑膜刺激征、腹壁反射、提睾反射消失、巴宾斯基征阳性、四肢肌张力增高等即应考虑本病。


4.确诊依赖血清学诊断,特异性IgM在病后第4天即可出现阳性,病后2~3周达到高峰。国内孙静2000年研究证实,逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR),有助于临床乙脑患者快速诊断,敏感性较高,特异性可靠,与RHPT方法的联合应用将大大提高目前乙脑患者的诊断率。


常规血清学试验(补体结合试验、中和试验),有辅助诊断意义,可用于临床回顾性诊断。

检查


流行性乙型脑炎应该做哪些检查?


1.血象 白细胞总数增高,一般在(10~20)×109/L左右,个别可达40×109/L,这与大多数病毒感染不同。白细胞分类中可见中性粒细胞高达80%以上,并有核左移,2~5天后淋巴细胞可占优势,部分患者血象始终正常。


2.血清学检查


(1)特异性IgM抗体测定:


①免疫荧光技术:用间接免疫荧光法测乙脑特异性IgM抗体,阳性率高,可达97%,有快速敏感的特点。


②捕获法ELISA(MAC-ELISA):近年采用MAC-ELISA法检测乙脑特异性IgM具有较强的敏感性与特异性,阳性率为74.4%,其中在病程第4天出现阳性者为93%,可用于早期诊断。


③ABC-ELISA:检测乙脑特异性IgM抗体敏感,阳性率高,可达到75.3%,用于早期诊断。


(2)血凝抑制试验:血凝抑制抗体于病程第5天出现,第2周达高峰,可维持1年以上,血凝抑制试验的阳性率可达81.1%,高于补体结合试验,但有时出现假阳性,是由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒如登革热及黄热病病毒等有弱的交叉反应,故双份血清效价呈4倍以上升高或单份效价达1∶80以上可作诊断依据,此法操作简便,可应用于临床诊断及流行病学检查。


(3)补体结合试验:敏感性和特异性较高,抗体出现时间较晚,病后2~3周才开始出现,5~6周达高峰,故不能作早期诊断,一般多用于回顾性诊断或流行病学调查。抗体维持时间约1~2年,抗体效价以双份血清4倍以上增高为阳性,单份血清1∶2为可疑,1∶4或以上为阳性。


(4)中和试验:中和抗体于发病后第2周出现,持续2~10年,特异性高,但方法很复杂,仅用于人群免疫水平的流行病学调查,不作临床诊断用,近年来,中和试验已为其他测定乙脑病毒抗体的方法所替代,很少采用。


(5)其他血清学方法:如特异性白细胞黏附抑制试验(LAIT),蚀斑减少中和试验(PRNT)检查急性患者血清,其阳性率都比较高。


(6)乙脑病毒抗原测定:用McAb的反向被动血凝法测急性期血清中乙脑病毒抗原阳性率71.5%,是目前较好的快速诊断方法。


3.脑脊液检查


(1)脑脊液常规检查:除压力增高外,外观无色透明,偶呈轻微混浊,白细胞计数多数轻度增加,多在(50~500)×106/L之间(约占80%),少数可达1000×106/L以上,也有极少为正常者。白细胞计数的高低与预后无关,病初2~5天以中性粒细胞为主,以后则以淋巴细胞为主。蛋白轻度增高,糖正常或偏高,偶有降低,氯化物正常。约有2%~4%的乙脑患者脑脊液常规和生化检查正常。此外,在起病1~2天内脑脊液天冬氨酸转氨酶(AST)活性常增高,对于判断本病预后、脑组织损害有参考意义。脑脊液有变化者需10~14天才恢复正常,个别病例需1个月。


(2)乙脑抗原测定:采用反向间接血凝法(IRHT)测早期脑脊液中的抗原,阳性率为66.7%,本方法灵敏,简便,快速,不需特殊设备。


(3)特异性抗体测定:用MAC-ELISA法测定患者脑脊液中乙脑病毒IgM及IgG抗体,并与血清中上述两种抗体出现情况作比较,发现脑脊液中IgM抗体先于血清中出现,病程第2天就可测出,且持续时间较血清中抗体为久,可用于早期诊断。


4.病毒分离 乙脑病毒主要存在于脑组织中,疾病的初期取血液及脑脊液分离病毒,其阳性率很低,在病初早期死亡者的脑组织中可分离出乙脑病毒。


5.血气分析 对重症患者可作血气分析,以便及早发现呼吸功能衰竭及酸碱代谢平衡紊乱等病理生理变化。近年来,国内对部分乙脑呼吸衰竭患者进行测定,发现多以呼吸性酸中毒为主,其次为呼吸性碱中毒。


乙脑的CT、MRI特征性表现为双侧丘脑对称性分布的病变。CT上病灶呈低密度,低密度部位主要见于丘脑、中脑及基底节,还可见到脑水肿、伴有脑室扩大的脑萎缩等。部分患者急性早期CT可表现正常。颅脑MRI显示全部病例均有双侧丘脑损害存在,T1加权像病灶多呈混合信号或低信号,T2加权像呈高信号或混合信号,最常见为不同宽度的低信号围绕着高信号中心。质子密度加权像多呈高信号。除双侧丘脑受损外,大脑皮质、小脑、中脑、脑桥中央、双侧基底节、脑室周围白质及颈髓至少还有一个部位有异常信号。


鉴别

流行性乙型脑炎容易与哪些疾病混淆?


1.中毒性菌痢 因乙脑发生在夏秋季,且多见于10岁以下儿童,故需与该季节发病较多的中毒性菌痢鉴别。后者起病急骤,发展迅速,于发病24h内出现高热、惊厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭,此时临床上尚未出现腹泻及脓血便等肠道症状,易与乙脑相混淆。但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险症状,而中毒性菌痢一般不出现脑膜刺激征。必要时可用生理盐水灌肠,如获得脓血样便可作镜检和细菌培养以确诊,特殊情况下可进行脑脊液检查,中毒性菌痢脑脊液多无变化。


2.化脓性脑膜炎 其中枢神经系统症状和体征与乙脑相似,但化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜炎患者多见于冬春季,大多有皮肤黏膜瘀点,脑脊液混浊,其中白细胞增多达数千至数万,中性粒细胞多在90%以上,糖量减低,蛋白质含量明显增高,脑脊液涂片及培养可获得致病菌。乙脑有时尚需与其他早期化脓性脑膜炎及不彻底治疗的化脓性脑膜炎鉴别,需参考发病季节、年龄、原发感染部位,并根据病情发展多次复查脑脊液,进行血及脑脊液培养,并结合临床进行鉴别诊断。


3.结核性脑膜炎 无季节性,多有结核病史或结核病接触史,婴幼儿多无卡介苗接种史。起病缓慢,病程较长,脑膜刺激征较显著,而脑症状如意识障碍等较轻,且出现较晚。脑脊液外观毛玻璃样,白细胞分类以淋巴细胞为主,糖及氯化物含量减低,蛋白质含量增加,薄膜涂片时常可找到结核分枝杆菌,必要时作X线胸片检查,眼底检查及结核菌素试验以鉴别之。


4.其他病毒所致脑炎


(1)肠道病毒所致脑膜脑炎:目前发病率有增多之势,夏秋乙脑流行季节中有20%~30%为其他病毒引起的脑炎。主要病原为柯萨奇及埃可病毒,这两种肠道病毒引起的脑膜脑炎起病不如乙脑急,临床表现较乙脑轻,中枢神经系统症状不明显,不发生明显脑水肿及呼吸衰竭,预后良好,恢复后大多无后遗症。


(2)脑型脊髓灰质炎:为脊髓灰质炎中罕见的临床类型,其临床表现酷似乙脑。起病急,高热、昏迷、惊厥、瞳孔缩小、反应迟钝、四肢肌张力增高,并可出现四肢痉挛性或强直性抽搐,病程进展迅速,病死率很高,流行季节亦在夏秋季。因此,需作血清学或病毒学检查进行鉴别。


(3)腮腺炎脑炎:在病毒性脑炎中较常见,多发生于冬春季,大多数有腮腺炎接触史,脑炎往往在腮腺肿大后3~10天发生,少数在腮腺肿大前发生,亦可不发生腮腺肿大,血清淀粉酶测定及血清抗体检测有助于鉴别诊断。


(4)单纯疱疹病毒脑炎:病情重,发展迅速,常有额叶及颞叶受损的定位症状,脑电图显示局限性慢波,单纯疱疹病毒性脑炎至今病死率仍在30%以上,存活者大多有不同程度后遗症,脑脊液测定抗体有助于诊断。


5.脑型疟疾 不规则发热,肝脾多肿大,血中可找到恶性疟原虫,脑脊液检查基本正常。


6.其他 乙脑患者还应与其他发热及有中枢神经系统症状的疾病相鉴别,包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血管栓塞、脑血管畸形等。


并发症

流行性乙型脑炎可以并发哪些疾病?


1.支气管肺炎 多见于重型患者,在咳嗽及吞咽反射减弱或消失及昏迷患者,易发生肺炎。呼吸道分泌物不能顺利排出时可引起肺不张。


2.口腔感染 不注意口腔卫生及不进行口腔护理的患者可发生口腔溃疡。


3.其他感染 金黄色葡萄球菌所致败血症和肠炎,大肠杆菌所致泌尿系统感染等。


4.褥疮 较长时间卧床的患者,如不注意经常变换体位,易在枕骨后及腰骶椎部位发生褥疮。


预防


流行性乙型脑炎应该如何预防?

预防乙脑的关键是抓好灭蚊、人群免疫及动物宿主的管理。


1.灭蚊 是预防乙脑和控制本病流行的一项根本措施。要消灭蚊虫的滋生地,冬春季以灭越冬蚊为主,春季以清除滋生地与消灭早代幼虫为主,夏秋季以灭成蚊为主,同时注意消灭幼虫,灭蚊应贯彻“灭早、灭小、灭了”的原则,喷药灭蚊能起到有效作用,可灭成蚊、孑孓及虫卵。此外,应使用蚊帐、搽用防蚊剂及蚊香、灭蚊器等防蚊措施。


2.人群免疫 预防接种是保护易感人群的有效措施。目前大规模生产和使用的疫苗有三种:鼠脑灭活疫苗、细胞培养灭活疫苗和细胞培养减毒活疫苗。


鼠脑灭活疫苗采用的是中山株或北京-1株,由于北京-1株可诱生较广的中和抗体应答,而且接种北京株后鼠脑中抗原产量较高,目前北京株已取代了中山株,鼠脑灭活疫苗接种方法,国际上推荐儿童期初免为注射2针,间隔1~2周,初免的防病效率为95%以上,亚洲许多国家采用的方法是初免2针,间隔约4周,1年后加强,嗣后每隔3年加强1次的程序。但是连续加强后免疫力的持续时间尚未确定。由于此种疫苗价格较高,且有疫苗相关不良反应发生,很难大规模使用。


目前我国使用的细胞培养灭活疫苗是地鼠肾细胞组织培养的乙脑灭活疫苗,中国用北京P-3株制备的效果较好,保护率为60%~90%。初次免疫采用皮下注射2次,间隔7~10天,第2年加强1次,连续3次加强后不必再注射,可获得持久免疫力。免疫所用剂量因年龄不同而异,1~6岁0.5ml/次,7~12岁1ml/次,成人2ml/次,皮下注射后可有局部肿痛及淋巴结肿大,偶可发生发热、皮疹等全身反应。预防接种后获得的免疫力通常在最后一次注射后的2~3周发生,一般能维持4~6个月,故预防注射应在流行季节前1个月完成。重点对象是10岁以下儿童和从非流行区进入流行区的人员,接种时应注意不能与伤寒三联菌苗同时注射,有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。


近年来,采用原代地鼠肾细胞培养制备的减毒活疫苗进行免疫,作1∶3和1∶5稀释后皮下接种0.5ml,次年加强1次0.5ml,血清中和抗体阳转率为100%,若1∶50稀释则中和抗体阳转率为83.3%,目前接种人数已超过5000万人,通过对人体扩大观察结果进一步证明减毒活疫苗接种是安全的,免疫反应也是满意的,中和抗体阳转率高,效果好,与日本乙脑减毒活疫苗S-株试验结果相似。减毒活疫苗中,免疫原性14-2株最好,5-3株次之,灭活疫苗则较差。由于减毒活疫苗的应用费用较昂贵,急需要发展表达包膜蛋白的基因重组疫苗。


最近Konish报道,在猪身上试验两种乙脑DNA疫苗,以评价它们的免疫原性,两种疫苗质粒均包括乙脑病毒的前膜蛋白(preM)的信号肽,前膜蛋白,以及外壳的编码区域,仅载体质粒有所不同,分别命名为PCJEME和PNJEME,结果发现两者免疫原性无显著差别。猪应用100~450mg DNA疫苗二剂(相隔3周)l周后中和抗体和血凝抑制抗体达1∶40~1∶160。并且能维持245天以上,这说明,这两种DNA疫苗能诱导病毒特异性记忆B细胞较长时间产生抗体存在。


最近Monath报道一种新的减毒活疫苗Chimeri Vax-JE,它是黄热病毒17D的包膜蛋白基因为乙脑病毒包膜蛋白基因所取代,即将乙脑病毒SA-14-214疫苗株的preM基因插入黄热病毒17D的cDNA中,已用于早期临床实验,单剂使用即能产生较好的免疫原性。Pan等将含有编码乙脑病毒包膜蛋白的序列的重组质粒疫苗应用于小鼠,可诱导包膜蛋白特异性抗体的产生,从而产生保护性免疫。其他的疫苗研究,包括裸DNA疫苗、口服疫苗及重组亚单位疫苗尚在实验阶段。


3.动物宿主的管理 猪是乙脑传播的主要中间宿主,在乡村及饲养场要做好猪的环境卫生工作,管好家禽,蚊季可用中草药如青蒿、苦艾、辣蓼等在家禽居住场地烟熏驱蚊,每半月喷灭蚊药1次,对母猪及家禽有条件者进行疫苗注射,能控制猪感染乙脑病毒,可有效地降低地区乙脑发病率。


治疗

流行性乙型脑炎治疗前的注意事项

(一)治疗


乙脑的治疗没有特殊方法,支持疗法和对症处理是必不可少的,特别是目前γ球蛋白,干扰素或皮质类固醇激素的治疗是起决定性作用的,治疗和适当的护理相结合认真把好三关(高热、惊厥、呼吸衰竭)并及时抢救,可使病死率下降。乙脑患者病情发展迅速,应严密观察病情发展,及时进行处理,尤其要抓好极期的抢救,坚持中西医结合治疗,加强护理工作,以提高治愈率和降低病死率。


1.急性期治疗


(1)一般治疗和护理:乙脑患者起病急,病情短期内迅速加重,所以应严密观察病情,及时护理。


①病室隔离:患者应隔离于有防蚊设备的病室内,病室环境宜安静、阴凉、通风,设法降低室内气温至30℃以下。室内应准备好急救药品及抢救设备,如氧气、气管切开包、吸痰器、呼吸器等。


②饮食与营养:注意给患者足够的营养及水量,根据各地条件给予清凉饮料和流质饮食,如西瓜汁、绿豆汤、牛奶、豆浆、菜汤等,昏迷者可用鼻饲,防止呕吐物阻塞呼吸道。


③补液:高热、惊厥患者易脱水,应注意补充液体,尽可能以口服为主。重症患者除鼻饲外,需由静脉输入,同时注意调节电解质及酸碱平衡,静脉补液不宜太多,以防脑水肿加重及脑疝的发生。成人1000~2000ml/d,小儿50~80ml/(kg·d),但需根据高热、出汗、呕吐及进食情况而异,输入液体以5%~10%葡萄糖注射液与生理盐水(3∶1~5∶1)为主。


④注意测量体温、呼吸、脉搏、血压,并观察患者精神、意识、瞳孔及四肢肌张力等变化。


⑤口腔护理:患者大多存在意识障碍,故口腔护理防止继发感染极为重要,一般每日进行口腔护理两次,有口腔炎者可用2%甲紫涂擦或用冰硼散、青黛散,患真菌性口腔炎者可用弱碱性含漱液如3%~5%碳酸氢钠溶液或2%硼砂溶液漱口,也可以制霉菌素10万U/ml涂擦。


⑥皮肤护理:患者经常多汗,应注意擦洗,保持皮肤干燥,对骶尾部及其他骨隆起处用热毛巾或30%乙醇涂擦及按摩,以促进局部血循环,并经常翻身防止褥疮形成,对重症患者应定时定向翻身、拍背,一般1次/2h,以防发生肺炎。


(2)对症治疗:高热、惊厥及呼吸衰竭是危及患者生命的3种主要症状,且可互为因果,形成恶性循环。高热增加耗氧量,加重脑水肿和神经细胞坏死,从而使惊厥加重,而惊厥又加重缺氧,致呼吸衰竭和加重脑部病变,体温升高。必须及时进行处理。


①高热的处理:乙脑患者的高热呈稽留热型,而且不易为一般药物所降低或降后很快又回升,所以宜用综合降温措施,使体温保持在38℃(小儿肛温38.5℃)左右,室温降至25℃以下,降温方法有:A.物理降温:为主要的降温措施,高热患者可用30%~50%乙醇擦浴,躯干体表可用冰袋,头部用冰帽连续降温,可用冷盐水灌肠。B.药物降温:配合物理降温可口服小量阿司匹林,或肌内注射安乃近,每4~6小时1次,小儿可用安乃近滴鼻。亦可用吲哚美辛1~2mg/kg体重,口服或鼻饲,1次/6h。C.亚冬眠疗法:主要适用于持续性高热反复抽搐的患者。优点:冬眠药物有降温、镇静、止痉作用。减少人体代谢消耗的需要,特别是降低脑组织的新陈代谢和氧的需要量,从而提高神经细胞对缺氧的耐受性,减少脑细胞的损害。缺点:较大剂量的冬眠药物能抑制呼吸中枢及咳嗽反射,呼吸道的分泌物排除困难,使支气管分泌物积聚,导致气管阻塞,加重缺氧,故在临床应用时应权衡利弊或短期应用。方法:用氯丙嗪,成人25~50mg/次,儿童0.5~1mg/(kg·次)加等量异丙嗪,每4~6小时1次,肌内注射,将体温控制在36~38℃之间。若降温不理想,可采用静脉滴注,剂量同上。一般可连续用3~5天。用药之前应注意补充血容量,用药过程应注意观察体温、脉搏、血压、呼吸,避免搬动。高热而又四肢冰凉者,禁用冰水擦浴和醇浴等急剧降温,以免引起寒战反应及虚脱,可用温水(比体温低2℃)擦浴10min,然后用毛巾擦干。D.针刺降温:可选用曲池、合谷穴或加大椎、风府穴。


②惊厥的处理:选用适当镇静解痉剂,如地西泮,成人10~20mg/次,小儿0.1~0.3mg/(kg·次)(每次不超过10mg)肌内注射或静脉滴注;苯巴比妥(苯巴比妥钠),成人0.1~0.2g/次,小儿5~8mg/(kg·次)肌内注射;水合氯醛,成人1.5~2.0g/次,小儿60~80mg/(kg·次)(不超过1g)鼻饲或保留灌肠给药。同时要分析惊厥的原因,如有脑水肿表现者应加脱水药物,同时可用肾上腺皮质激素。高热所致惊厥,则迅速降温。因呼吸道分泌物堵塞有缺氧者,宜吸痰、插管,必要时气管切开供氧,以改善脑细胞缺氧。


③颅内压增高的处理:冰帽连续降温,脱水疗法一般应早期足量使用,对轻度颅内高压患者,1次/d或2次/d;对颅内压明显增高患者应每隔4~6h定时脱水。对突然并发脑疝患者应立即使用,剂量加大。常用20%甘露醇或25%山梨醇注射液,剂量1~2 g/(kg·次),重者2~4 g/(kg·次)或更大量。反复使用脱水剂者应注意补充液量及电解质平衡。还可应用呋塞米、肾上腺皮质激素等。


④呼吸衰竭:呼吸衰竭是本病死亡的主要原因,应分析呼吸衰竭的原因及时进行处理。呼吸衰竭分为中枢型和外周型两种,中枢型包括干上型、脑干型、脑疝型、脑性低钠型;外周型包括呼吸道痰液阻塞、喉痉挛、肺炎、肺不张及脊髓受损所致呼吸肌瘫痪等。


呼吸衰竭处理的原则是改善肺泡通气,促进气体交换,解除缺氧及二氧化碳贮留的病理状态,去除脑水肿、脑疝等危急症状。


呼吸衰竭的处理:A.保证呼吸道通畅:可定时翻身、拍背、行体位引流,增加空气湿度,可用超声雾化,如分泌物黏稠者可用乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶、氢化可的松等喷入咽喉,伴有支气管痉挛者,可用0.25%~0.5%异丙肾上腺素雾化吸入,并适当用抗生素防止细菌感染等;由脑水肿所致者用脱水剂。如经上述处理无效时,应及早进行气管插管或气管切开,以利排痰,改善呼吸道通气功能。B.预防缺氧:可吸氧,雾化吸氧或高压氧舱治疗,单人舱全舱给氧,压力203~243kPa,1次/d,90min/次,治疗3~10次。C.使用人工呼吸器:及早使用人工呼吸器是维持有效的呼吸功能,保证呼吸衰竭抢救存活,减少后遗症的重要措施之一。D.中枢性呼吸衰竭:因延髓麻痹而自主呼吸停止者或自主呼吸微弱者,除应用人工呼吸器外,可联合使用呼吸中枢兴奋剂,如洛贝林,成人3~9mg/次,小儿0.15~0.2mg/(kg·次),肌内注射或静脉滴注;尼可刹米,成人0.375~0.75g/次,小儿每次5~10mg/(kg·次),肌内注射或静脉滴注;哌甲酯,成人10~20 mg/次,严重抑制时可用30~50mg/次,静脉注射,或肌内注射,或静脉滴注。小儿予洛贝林12mg+二甲弗林16mg+哌甲酯20mg 加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,称之为呼吸三联针。戊四氮,成人0.05~0.1g/次,儿童2~3mg/(kg·次)肌内注射或静脉注射,二甲弗林,成人8~16mg/次,小儿0.15~0.3mg/(kg·次)静脉滴注,交替使用。


改善微循环,减轻脑水肿可用血管扩张剂东莨菪碱、山莨菪碱或阿托品,有活跃微循环、解痉及兴奋呼吸中枢作用,对抢救乙脑中枢性呼吸衰竭有效。用法:氢溴酸东莨菪碱,成人0.3~0.5mg/次,小儿0.02~0.03mg/(kg·次)或山莨菪碱,成人20mg/次,小儿0.5~1mg/kg体重加入葡萄糖注射液静脉注射,1次/20~30min;阿托品首量0.5~1mg,以后0.5mg静脉注射,每15~30 分钟1次,以上各药可与洛贝林交替使用。


⑤循环衰竭的处理:重型乙脑患者后期循环衰竭常与呼吸衰竭同时出现,可根据病情用强心剂,如去乙酰毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K,补充血容量,升压药,注意酸碱及电解质平衡,如同时有脑水肿则宜脱水,如有高热、失水宜补液。


(3)抗病毒治疗:对乙脑目前尚缺乏有效的抗病毒药物,近来有报道干扰素、利巴韦林具有抗乙脑病毒的作用,其确切疗效有待进一步证实。最近有报道使用单克隆抗体JEV-MCAb治疗乙脑,取得较好疗效,可为本病开辟一条新的治疗途径。


(4)非甾体类抗炎药(non-steroided anti-inflammatory drug,NSAID):临床上常用于止痛与抗炎,也用于人免疫缺陷病毒感染,除了能阻止前列腺素合成外,它的治疗作用机制还不明确。近来有人应用阿司匹林、吲哚美辛和水杨酸钠来研究其在日本乙脑病毒在体内播散中的作用,结果发现该类药物能抑制病毒在神经细胞和非神经细胞中的播散。NSAID可通过阻断环氧化酶活力降低前列腺素水平,但这似乎与抗病毒效应不相关。日本乙脑病毒感染可致细胞外信号调节激酶的磷酸化作用下降,而下降的磷酸化作用又可被水杨酸盐所逆转,当细胞预先被丝裂原活化的蛋白激酶抑制物PD98059和SB203580处理后,水杨酸盐则失去了其抑制病毒播散的作用,因此认为丝裂原活化的蛋白激酶经典途径在水杨酸抗病毒效应机制中起重要作用。


(5)肾上腺皮质激素治疗:国内认为皮质激素类有减轻炎症反应,降低毛细血管通透性,降低颅内压及退热等作用,但它可抑制细胞免疫,降低机体防御能力,增加继发感染机会,因此主张早期短程用于重症患者,达到抗炎退热、减少脑水肿、保护脑血管屏障的作用。一般用地塞米松,成人10~20mg/d,儿童3岁以内为成人量的1/4、4~7岁1/3、8~12岁1/2,分次静脉滴注或肌内注射,至体温下降达38℃以下即减量停药,疗程以不超过5天为宜。有认为疗效不显著,又有降低免疫力的作用,故不主张用。


(6)有其他继发感染时可按病情选用抗菌药物。


(7)中医中药治疗:急性期以清热解毒为主,国内有报道用乙脑合剂(生石膏、知母、生地、赤芍、丹皮、钩藤、僵蚕、全蝎、石菖蒲和大黄等)采用直肠点滴,对控制高热、降温止痉和镇静均优于单用西药。


针刺止痉可选用人中、合谷、百会、足三里、涌泉等穴位,对呼吸衰竭患者可用针刺辅助治疗,选云门、中府、膻中、涌泉及耳针交感、肺等穴位。此外强刺会阴穴并留针可增加对呼吸中枢的兴奋。


2.恢复期的治疗 恢复期需要加强营养,精心护理,防止褥疮,避免继发感染。根据患者症状做智力、语言、吞咽、肢体功能的锻炼,可采用针刺、理疗、按摩、推拿、体疗等,佐以中药口服。恢复期以养阴清热为主,佐以益气养阴、通经活络的方法,除一般针刺穴位外,有用耳针、头皮针、埋线及穴位注射等均有辅助作用。震颤、多汗、肢体强直可用苯海索,成人2~4mg/次,小儿1~3mg/次,2次/d或3次/d口服,或其他镇静剂,发生癫痫者治疗与原发性癫痫相同,如有并发症应积极治疗。


(二)预后


极重型患者及婴幼儿和老年重型患者病死率较高,存活者易发生后遗症。


一般流行早期重症较多,病死率较高,晚期重症较少,病死率较低;早期治疗病死率低,有并发症及严重后遗症病死率高。后遗症:发生率约在5%~20%之间,重型及极重型患者在恢复期末发生后遗症,但婴幼儿的重型可在恢复期近期不发生后遗症,而经过一段时间发生远期后遗症,如癫痫、视神经萎缩等。


1.神经系统后遗症 不同程度意识障碍、失语、言语迟钝、肢体扭转、挛缩畸形、瘫痪,吞咽困难、视神经萎缩、听神经损害(耳聋)、癫痫等。部分乙脑患者损害可主要位于黑质,到恢复期后可能发生典型的帕金森病的特点,在数月至年余后可恢复正常。


2.精神方面后遗症 记忆力及理解力减退、性格改变、精神状态异常、痴呆。


3.自主神经系统后遗症 多汗、流涎、中枢性发热、高血压、营养障碍等。


以上后遗症多数可于数月或数年内恢复,亦有少数难恢复而遗留终身者,约占2%~3%。除此之外,15岁以上发病率低,但病死率高,老年患者病死率亦高。


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