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老视疾病

疾病别名:
老花眼
就诊科室:
[五官科] [眼科]
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疾病介绍

随着年龄增长,眼调节能力逐渐下降,从而引起患者视近困难,以致在近距离工作中,必须在其静态屈光矫正之外另加凸透镜才能有清晰的近视力,这种现象称为老视(presbyopia)。

病因

老视是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.年龄与调节 老视的实质是眼的调节能力的减退,年龄则是影响调节力的一个最主要的因素,调节即眼的屈光力的增加,是通过晶体的塑形、变凸来实现的。而晶体在一生中不断增大,因为赤道区上皮细胞不断形成新纤维,不断向晶体两侧添加新的皮质,并把老纤维挤向核区。于是随着年龄的增加,晶体密度逐渐增加,弹性逐渐下降。

晶体的塑形、变凸是通过晶状体囊(主要是前囊)来介导的,晶体囊的弹性也随年龄增长而逐渐下降。同时随着年龄的增长,睫状体由于纤维组织缓慢积蓄而肥大,晶体亦逐渐加大,虽然目前尚不知晶体悬韧带有何年龄性改变,但睫状体和晶体的互相接近必然影响晶体悬韧带的张力。

在人生的早期,人眼的调节是很大的,约为15.00D~25.00D,随着年龄的增大逐渐下降,每年大约减少0.25D~0.40D的调节量,这样到了40岁左右,眼的调节力已不足以舒适地完成近距工作,“老花”在这些人中开始出现,到了50岁左右,调节力更低,大部分都需要矫正了。Hofstetter早在50年代就提出了年龄与老视关系的经验公式:

最小调节幅度=15-0.25×年龄(临床上最常引用)

平均调节幅度=18.5-0.30×年龄

最大调节幅度=25-0.40×年龄

2.与老视出现相关的其他因素 老视的出现是由于调节不足,老视发生的时间可早可晚,因人而异,与上述的每个人所拥有的调节幅度有关。当人们所使用的调节力在其调节幅度一半以下时,才感觉舒适并能持久注视,若所需调节力大于调节幅度的一半以上,则易出现老视症状。

例:某人调节幅度为3.50D,此时他需要阅读40cm距离的书籍,他能否舒适阅读?

分析:因为阅读40cm书籍时,需要的调节力为2.50D,若要舒适阅读,他必须拥有2倍于所需调节力以上的调节幅度,即5.00D,而他此时的调节幅度却为3.50D,理论上讲,若想阅读不疲劳,最多付出调节幅度的一半,即1.75D,所以阅读所需(2.50D)的另外0.75D,只能给予+0.75D的阅读附加镜了。

除年龄外,老视的发生和发展还与以下因素有关:

(1)屈光不正:远视眼比近视眼出现老视的时间早;近视者配戴框架眼镜后,由于矫正负镜片离角膜顶点存在12mm~15mm距离,减少了同样阅读距离的调节需求,而戴角膜接触镜的近视者,由于角膜接触镜配戴在角膜面,其矫正后的光学系统接近正视眼,因此,戴角膜接触镜比戴普通框架眼镜者出现老视要早。

(2)用眼方法:调节需求直接与工作距离有关,因此,从事近距离精细工作者容易出现老视的症状,从事精细的近距离工作的人比从事远距离工作的人出现老视要早。

(3)患者的身体素质:长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离,需要比较少的调节,因此后者较早出现老视症状。

(4)患者的地理位置:因为温度对晶体的影响,生活在赤道附近的人们较早出现老视症状。

(5)药物对患者的影响:服用胰岛素、抗焦虑药、抗忧郁药、抗精神病药、抗组胺药、抗痉挛药和利尿药等的患者,由于药物对睫状肌的作用,会比较早出现老视。

(二)发病机制

随着年龄的增长,调节力不断改变。图1为Duane对4000只人眼调节测定结果,从图可以清楚地看到,青少年时的调节力为14.0D,其近点在7cm处。以后随着年龄增长,近点逐渐地、不间断地后退,36岁时已经退到14cm,其调节力为7.0D。到45岁时,近点退到25cm,调节力只有4.0D。到60岁时,大约只保持着1.0D的调节。表1为不同年龄的调节正常值(D)。

大多数的近工作距离在28~30cm。正视眼到45岁时,只有3.5D~4.0D调节。这种调节程度已经达到看清楚近处物体的极限。在这种情况下,如果需要持续地做近距离工作,要用掉全部的调节力才可得到通常的视力。眼睛为了保持近距离视力,就要紧张地工作,持续地紧张状态必然引起视觉疲劳。一般来说,在使用调节时只可动用全部调节力的2/3,而以另外1/3作为保留力量,工作起来才可舒适。前已述及,45岁的正视眼,如进行25cm的近距工作,要动用全部调节力,因而在近作业不要维持多久就要发生主觉的视疲劳症状,所以说正视眼大约在45岁开始成为老视。为了坚持近距离工作,老视眼要戴用凸透镜予以帮助。

远视眼在年轻时,其近点比正视眼远得多,因而老视眼的症状要较早出现。一个远视3.0D的眼,要用7.0D的调节才可得到4.0D的调节程度,约在25岁时就开始表现老视眼症状;另一方面,一个4.0D近视眼,因为它的远点在25cm处,到老年时,可用其远点当作近点来从事近距离的工作,所以这种眼虽然已是老视眼,但并不会出现老视眼的症状。

虽然人眼的晶状体是随着年龄的增长而发生规律性的硬化,但各人的老视眼症状的出现,不但取决于年龄,而且也取决于屈光状态,还随各人的个体差异、生活习惯、工作条件和照明条件不同有所改变。习惯把书放在膝部阅读的人,自觉症状的出现就比惯于近距离工作的人为迟。例如:木工、簿记人员和音乐工作者习惯于30cm的工作距离;而修表、缝纫、雕刻等工人,虽年龄和屈光状态相同,由于工作距离较近,会提前出现老视眼的症状。再者,如果睫状体处于虚弱或病理状态,生理性调节也会受到损害。综上所述,老视眼症状出现的年龄,并不能定出一个绝对数字,其处理办法亦应根据各种条件全面考虑。

症状

老视有哪些表现及如何诊断?

老视者的不适感觉因人而异,因为它与个人基础屈光状态、用眼习惯、职业及爱好等因素都有关。例如,一位从事近距离精细工作者对老视的主观感觉就会比以观看远距车辆和交通灯为主要任务的交通警察强烈得多。

1.视近困难 患者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读,看不清楚小字体,与近视患者相反,患者会不自觉地将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能把字看清,而且所需的阅读距离随着年龄的增加而增加。

2.阅读需要更强的照明度 开始时,晚上看书有些不舒适,因为晚上灯光较暗。照明不足不仅使视分辨阈升高,还使瞳孔散大,由于瞳孔散大在视网膜上形成较大的弥散圈,因而使老视眼的症状更加明显。随着年龄的增长,即使在白天从事近距离工作也易于疲劳,所以老视眼的人,晚上看书喜欢用较亮的灯光。有时把灯光放在书本和眼的中间,这样不但可以增加书本与文字之间的对比度,而且还可以使瞳孔缩小。但是灯光放在眼前必然造成眩光的干扰,这种干扰光源愈接近视轴,对视力的影响就愈大。有些老人喜欢在阳光下看书,就是这个道理。

3.视近不能持久 调节不足就是近点逐渐变远,经过努力还可看清楚近处物体。如果这种努力超过限度,引起睫状体的紧张,再看远处物体时,由于睫状体的紧张不能马上放松,因而形成暂时近视。再看近处物体时又有短时间的模糊,此即调节反应迟钝的表现。当睫状肌的作用接近其功能极限,并且不能坚持工作时,就产生疲劳。因为调节力减退,患者要在接近双眼调节极限的状态下近距离工作,所以不能持久。同时由于调节集合的联动效应,过度调节会引起过度的集合,这也是产生不舒适的一个因素,故看报易串行,字迹成双,最后无法阅读。某些患者甚至会出现眼胀、流泪、头痛、眼部发痒等视疲劳症状。

根据远视眼的检测结果并结合病人年龄及临床表现,可以诊断。

检查

老视应该做哪些检查?

无特殊实验室检查。

对于任何老视者,验光的第一步就是作远距屈光不正的检测,即进行规范的验光程序。准确的屈光不正的验光和矫配基础,才是老视验配成功的开端,因此,验配医师必须建立这个观念,并首先熟练规范的验光程序。

准确验光并完全矫正近视、远视和散光。近附加的测量要在屈光完全矫正状况下,择定标准工作距离,两眼同时视的状态下进行。检测时,选择合适的视标(阅读物)以及合适的照明系统,在最后确定处方时,还要根据个体需求进行合理调整。

在远矫的基础上,临床一般通过以下几种方法获得初步阅读附加度数:①调节幅度测量,然后根据一半原则作为初步加光参数;②根据年龄进行试验性附加;③根据负相关调节(NRA)和正相关调节(PRA);④根据融像性交叉柱镜测试。在以上初步阅读附加基础上,根据配戴者的个性,如习惯阅读距离、习惯阅读字体进行调整,最后确定处方。

1.初步确定加光度数方法

(1)测量调节幅度(AMP):被测者双眼配戴完全矫正的屈光不正度数的眼镜或试戴镜,或综合验光后,摆放好阅读卡,合适的照明。

①推进法:遮盖非测试眼,请被测者注视视标(近距最好视力的上一行视标),并保持视标的清晰,缓慢将视标移近被测者,直至被测者报告出现视标模糊,此时测量视标卡离眼镜平面的距离,换算成屈光度。遮盖已测眼,使用同样方法测量另一眼。

②负镜法:遮盖非测试眼,请被测者注视视标(近距最好视力的上一行视标),并保持视标的清晰,从而使被睑查者为了维持视标清晰,就必须增加眼的调节力,于是就可以测量出调节幅度。为Donder通过大量临床人员的测量,列出了不同年龄组的调节幅度情况,可以供我们参考。根据调节幅度数据我们可以大致地推知不同年龄组所需的阅读附加的范围,因此就有了试验性阅读附加镜的方法。

(2)试验性阅读镜附加:根据调节幅度的测量结果,或根据年龄和屈光不正,也可根据以下的测量结果进行试验性加阅读镜度数。

在双眼远矫基础上,阅读距离设定(如40cm),阅读卡,照明,镜片箱等。根据年龄、原屈光不正度数和阅读距离,试验性加阅读镜(表3),双眼同时添加,要求被测者对阅读卡进行阅读,根据清晰或舒适与否,增加或减少阅读附加度数,直至清晰和舒适。

(3)合性交叉柱镜(FCC):利用交叉柱镜,在双眼融像的条件下,检测一定调节刺激下的调节反应,即调节滞后或调节超前。老视前或老视初期均表现为调节滞后。

FCC的注视视标为两组相互垂直的直线,位于近距。在被检眼前加上±0.50D的交叉圆柱镜,置负柱镜的轴位在90o,视网膜上的像就会由于附加了这个交叉圆柱镜而从原来的一个焦点变成两条互相垂直的焦线,并且水平焦线在前面0.50D,垂直焦线在后面0.50D。当被检者注视眼前视标时,如果调节反应等于调节刺激,最小弥散斑落在视网膜上,则看到水平和垂直的两组线条一样的清晰;相反,如果被检者的调节能力不足,那么,最小弥散光圈就不能聚集在视网膜上,而是在视网膜后,从而感觉到横线比竖线清晰一些,这时逐渐在被检眼前增加正镜,使整个光锥前移,直至最小弥散光圈聚集在视网膜上,这时被检者就报告“横竖一样清了”,那么,所加的正镜就是所需的初步近用附加。

(4)负相对调节(NRA)/正相对调节(PRA):在辐辏相对稳定状态下,双眼同时增减调节的能力。该方法即可以作为阅读附加的初步加光参数,亦可以作为以上初步加光后的确认或精确化。

将近距注视卡放在40厘米处,照明良好,调整好近距瞳距,确认双眼均无遮盖,指导被测者注视近距阅读卡上比最佳视力上一行或两行的视标,先做NRA,即双眼同时增加正镜片(以+0.25D为增率)直至被测者首次报告视标持续模糊,记录增加的正度数总量。综合验光仪中的度数重新调整到原先度数,确认视标是清晰的,开始做PRA,即双眼同时增加负镜片(以-0.25D为增率)直至被测者首次报告视标持续模糊,记录增加的负度数总量。

记录:NRA/PRA:+2.25D/-2.25D

2.综合阐述老视阅读附加度数的验配程序 以上是在标准状态下进行初步加光需求的测量,在该基础上,根据配戴者个人具体情况,进行加光调整,确定最后处方。

远距验光度数在综合验光仪上摆好,放好综合验光仪上的测近杆,调整好距离(40cm),测近阅读卡,并确定视标(0.6视标),调整好视近瞳距、照明等,戴镜架和镜片箱。

(1)据下面的几种方法(可选其中一种),选择性进行试验性阅读镜附加。

①“调节幅度的一半原则”,将被测者的习惯阅读距离换算成屈光度,减去被测者调节幅度的一半,就是试验性附加度数了。

②年龄和屈光不正。

③FCC的测量结果也可用于试验性度数。

(2)再精确测量附加的度数:在试验性附加的基础上,作NRA/PRA,使用NRA和PRA检测结果,相加后除2,其结果加入原试验性附加。

(3)最后确定度数:以上的测量在标准阅读距离(40厘米进行),此时根据被测者的身高和阅读习惯距离移动阅读卡,对阅读附加也进行相应的补偿调整,增加+0.25D或增加-0.25D等。

(4)试镜架试戴和评价。

(5)开出处方(应包括远距处方和阅读附加)。

举例:

第1步:试验性阅读附加(根据“一半调节幅度”的原则)。

+2.50D习惯阅读距离转换成屈光度。

-1.50D被测者的调节幅度为3.00D的一半。

+1.00D为试验性阅读附加。

第2步:精确阅读附加度数(通过NRA/PRA)。

NRA/PRA=+1.25/-0.75D (测试在原试验性附加+1.00D的基础上进行)。

+0.25D NRA和PRA之和除2。

+1.00D试验性阅读附加(第1步)。

+1.25D精确阅读附加。

第3步:最后确定阅读附加度数。

+1.25D由第2步获得。

+0.25D 根据被测者的身材和阅读习惯调整。

+1.50D将该度数放置在试镜架上。

第4步:试镜架配戴和阅读适应。

DD:远距处方;OS:远距处方;Add:+1.50D阅读范围。

鉴别

老视容易与哪些疾病混淆?

远视和老视是2种不同屈光状态,但由于都用凸透镜矫正,远视力又都好,两者往往被混淆。远视是一种屈光不正,戴凸透镜后既可看清远方,也能看清近方,而老视只是由于调节力的减弱,对近方目标看不清,当然是一种生理性障碍,戴上凸透镜后虽能看清了近方目标(书、报),但不能同时用此镜看清远方物体,这和远视者戴镜的情况不同。

并发症

老视可以并发哪些疾病?

过度紧张的慢性刺激,可以导致眼睑和结膜等组织的慢性炎性变化。

预防

老视应该如何预防?

目前没有相关内容描述。

治疗

老视治疗前的注意事项

(一)治疗

目前矫正老视眼的方法仍为配戴老视眼镜,借凸透镜的力量代替调节,从而把近点移到习惯工作的距离以内。为了能够把眼镜配得合适,首先要了解患者的工作种类及其习惯阅读距离,并且要测定眼的屈光度和调节程度。根据这些情况给予适当的矫正镜片,不但要补足近距工作所需要的调节力,还要有足够的保存力量。如果一个正视眼,工作距离为25cm,需要经常保持4.0D的调节。由于年龄增长,其近点退到50cm处,这时只有2.0D的调节。为了工作起来不会过于紧张,还应保存1/3的调节力,所以只有1.3D的调节能够经常持久地使用。从理论上说,需要配2.7D的老视眼镜。若是一个非正视眼,必须首先测定屈光情况和近点距离,使之在戴了矫正镜片之后,其远点在无限远,其近点在近距工作范围之内。

老视眼的矫正,必须以每个人的调节力为基础。在任何年龄,调节范围变化的个体差异很大,所以每名患者都要分别测定两眼的近点。所戴镜片的深浅,应根据近点距离而不是根据年龄。个别的病例,两眼之间的调节程度也有差别,例如一眼为1.5D,而另一眼为2.5D。在这种例子,就不能按常规的办法,而要两眼分别处理,把调节力较弱的一侧配较强的阅读眼镜。再者,为使一副眼镜既可看远,又可看近,应配双焦眼镜。

一般的近距作业工种,并不是经常使用25cm的阅读距离,最常用的近距离约为30cm,一般学习和其他任务的工作距离还要远些。为这些病例配的镜片度数可以低一些。因为调节同时发生集合,为了得到好的视力,并感觉舒适,也要求镜片的度数低些。老视眼的人只能给自己解决很小的调节,但其睫状肌所花费的努力,与年轻人的较大调节程度所用的努力几乎差不多。

假若可使用的调节被镜片代替得太多,或者说镜片的力量太强,上面所说的关系就会遭到破坏,这也可能是老视眼配眼镜后形成视疲劳及不舒适的重要原因。如果把镜片的度数降低些而又不明显地影响到近距工作范围的视力,就要把度数降低。若不能降低镜片度数,则可用基底向内的三棱镜加在凸透镜上,或者采用偏离光心透镜的办法。这就是用球面透镜的作用解决调节的问题,用三棱镜的作用来解决由于集合所产生的视觉干扰。

双焦点透镜(bifocal lens)可使老视者戴着既可看远又可看近,但因双焦镜的像跳作用,戴着这种眼镜从事户外活动时会有不适感觉和可能发生危险,因而近年来又有渐进多焦镜片(progressive multifocal lens)的产生。它由双焦和多焦镜片发展而来。即镜片的上半部分用来矫正眼固有的屈光不正,下半部分根据患者近工作习惯距离加上相应度数的凸透镜,在上下两部分之间即所谓过渡区或由看近转为看远再由看远转为看近时的视线通道上,其屈光度由上向下逐渐增加凸透镜度或逐渐减少凹透镜度,这样就可避免双焦镜片交界处的像跳现象,因而戴着这眼镜可以从事各种活动。由于这类眼镜均由树脂材料制成,重量轻又不易破碎,并能一副眼镜从起床到睡眠整日配戴,所以它将成为老年人配戴的理想眼镜。由于低度凸透镜具有预防近视发生和发展的作用,因而渐进多焦镜可能成为预防近视的理想途径。

(二)预后

多数患者可以实现有效的矫正。

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