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老年人乳腺癌疾病

疾病别名:
老年人乳癌,老年人乳粟,老年乳腺癌
就诊科室:
[外科] [肿瘤科] [乳腺外科] [肿瘤科综合]
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相关症状:

疾病介绍

乳腺癌是发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤,是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的肿瘤之一。

病因

老年人乳腺癌是由什么原因引起的?

(一)发病原因

乳腺癌的病因尚不明确,但资料表明与下列因素较为密切。

1.月经 月经来潮小于13岁和(或)绝经年龄超过50岁者发病率较高。

2.婚育、哺乳 终身不婚或不育者、首次生育年龄大于30岁和生育后未行哺乳者发病率较高。

3.家族史 有乳腺癌家族史者发病率较高,临床称之为家族遗传易感性。

4.乳腺本身疾患 有重要乳腺囊性增生病者乳腺癌发病率较高。如果一侧乳腺已患癌,它对于对侧乳腺来说更是高危因素。

5.既往用药 长期服用雌激素者发病率较高。有报道长期服用利舍平、甲基多巴、三环类止痛药等会导致催乳素水平升高,对乳腺有致癌的危险。

6.电离辐射 乳腺为对电离辐射较为敏感的组织,过多地暴露于射线者患癌机会较大。

7.体形 有资料表明50岁以后肥胖者患乳癌的机会增大。其实这不过是一种现象,仅可在目前作为多危险因素中分析的一项参考,究竟肥胖者中何物与乳癌发生相关并不明确。

(二)发病机制

乳腺癌的病理分类系统很多,目前常用的为WHO分类系统,它把乳腺恶性肿瘤分为以下类型:

1.非浸润性肿瘤

(1)导管内癌。

(2)小叶原位癌。

2.浸润性肿瘤

(1)浸润性导管癌。

(2)浸润性导管癌伴明显的导管内癌成分。

(3)浸润性小叶癌。

(4)黏液癌。

(5)髓样癌。

(6)乳头状癌。

(7)管状癌。

(8)囊性腺样癌。

(9)分泌性癌。

(10)汗腺癌。

(11)间变开成的癌:①鳞癌;②梭形细胞癌;③软骨或骨样肿瘤;④混合型。

(12)其他。

3.乳头佩吉特病

(1)非浸润性癌:癌瘤停留在乳管或腺泡内,未见突破基底膜。如已见浸润,则列入浸润性癌。

小叶原位癌:小叶均匀性增大,结构存在,腺管、腺泡增多且增大,充满无极性的癌细胞,形成许多不规则的小圆型癌细胞团块,偶见肌上皮细胞,其外为基底膜。癌细胞比正常细胞稍大,胞质较丰富,胞核稍大,常较淡染,也可深染,无明显异型,可找到核分裂象,常需多取材、多切片、仔细观察以排除侵犯。有时见腺管和腺泡内为小空腔的腺管,因小管和细胞大小一致,不能推测来自管内癌在小乳管的扩展,也应归入小叶原位癌。

鉴别:①如果癌细胞团块生芽或突破基底膜,则为小叶浸润性癌。但常见者为小癌细胞呈单细胞条索或弥散;②其他管内癌沿乳腺导管蔓延到小叶者,常不累及小叶中全体管、泡,癌细胞大小不等,有明显异型,团块的大小常不一致,周围常有淋巴细胞浸润;③小叶原位癌与小叶增生不同之处为,小叶增生的细胞小,腺管、腺泡常有双层上皮细胞,无极性紊乱。

导管内癌:癌细胞的大小较一致,呈轻度到中度异型,排列可呈多种方式,彼此可以互相移行,有时在一肿瘤中,可见数种结构。常见的有以下类型:①实性管内癌:许多密集的乳管高度扩张,充满轻度异型、但无极性的癌细胞,可找见核分裂象。有时在癌细胞团块中央,见少量坏死癌细胞或小圆形空隙,不见侵犯到管外;②筛状管内癌:在一些密集高度扩张的乳管内,癌细胞呈筛状排列。癌细胞比基底细胞大,无极性,胞质淡嗜酸,胞核轻度到中度异型。在癌细胞之间见一些圆孔,不见浸出管外,在癌巢中部也常见到癌瘤坏死。在以上两型中,如果癌细胞团块中央为大片坏死癌细胞,皆可称粉刺样的管内癌;③低乳头管内癌:许多乳管高度扩张、密集,衬复的癌细胞由轻度到中度异型,形成许多较规则的低乳头,一般无纤维脉管囊。癌细胞的胞质在管腔侧可有空泡,状似破裂,有时胞质丰富、嗜酸,且可有顶浆突起。

鉴别:①实性管内癌与实性乳头状瘤病的区别为,前者细胞有异型,核分裂象多,无极性。癌细胞巢的数目多,大小较一致,巢中常见片状癌细胞坏死,常伴有筛状管内癌或粉刺样管内癌;②筛状管内癌与腺样囊腺癌的区别为,后者的癌细胞为基底样细胞,胞质少,嗜碱,胞核无异型,在管内和围绕细胞巢皆有肌上皮细胞和黏多糖;③筛状管内癌与筛状乳头状瘤的区别为,后者的细胞巢少,大小不一,瘤细胞有极性,无细胞异型,无片状坏死;④低乳头管内癌与囊性增生病的大囊肿的区别为,囊性增生病的囊肿数目很少,其中乳头大小较一致,细胞常完整,无异型。

早期浸润性癌:乳腺癌从非浸润性的原位癌到浸润性癌,是一逐渐发展的过程。其间需经过早期浸润阶段,它指癌组织开始突破基底膜,始向间质浸润的时期,既不同于原位癌,又不同于一般的浸润性癌。根据形态的不同,可分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌2类。

早期浸润性小叶癌:属小叶原位癌的早期浸润阶段。可见充满导管腔内的癌细胞穿过基底膜向小叶内间质浸润,但尚未浸润至小叶范围以外。

早期浸润性导管癌:与浸润性导管癌一样,导管内癌的部分区的癌细胞突破基底膜向间质浸润,但浸润的范围较小,癌细胞巢仅像发芽样向间质内伸展,不形成广泛的浸润。

(2)浸润性癌:

浸润性小叶癌:小叶内的癌细胞突破基底膜及小叶范围向间质内浸润,称浸润性小叶癌。浸润后大多成为小细胞型硬癌或单纯癌,腺管状的小叶癌浸润间质后往往形成腺管样癌。经间质浸润的癌细胞常围绕导管,呈同心圆结构而形成靶样图像,此为浸润性小叶癌的形态特征。

鉴别:小叶浸润癌与硬化性腺病的区别为,硬化性腺病大致保持小叶结构,上皮细胞无异型,无核分裂象,常见双层上皮细胞形成小管,上皮细胞常萎缩。而小叶浸润癌不但细胞有轻度异型,且呈浸润性生长。

浸润性导管癌:导管内癌的癌细胞,在部分区突破基底膜,向间质内浸润,部分尚可见明确的导管内癌成分。WHO乳腺肿瘤组织学分类(1981)所指的浸润性导管癌的形态多种多样,实际包括了单纯癌、硬癌和没有淋巴细胞浸润的髓样癌,是乳腺癌中最常见的类型。

单纯癌:为最常见的乳腺癌类型,约占80%以上,形态特点是癌组织中主质和间质的比例相当,其形态复杂、多样,癌细胞常排列成巢、索、腺样或片块状。当几种类型的乳腺癌混在一起,且又难以衡量以那一型为主时,也可诊断为单纯癌。

髓样癌:髓样癌较单纯癌少见。肿块体积较大,约3~9cm,质地较软,往往位于乳腺组织的深部,与周围组织分界清楚,边缘较整齐,倾向于膨胀生长。肿瘤切面呈灰白色,常见出血、坏死。

镜检:癌的主质多、间质少,癌细胞体积大,呈卵圆形、圆形、多边形,胞质丰富,嗜碱性,核大而呈空泡状,核仁清楚,分裂象多见,有时可见单核及多核瘤巨细胞。癌细胞排列紧密,多呈片块状分布,有时可呈粗条索状、小巢状或弥漫性分布,有时会与恶性淋巴瘤混淆。许多髓样癌伴有丰富的小淋巴细胞浸润,甚至可见浆细胞,这表示机体对癌组织的免疫反应。

有淋巴细胞浸润的髓样癌比无淋巴细胞浸润的髓样癌预后好。有淋巴细胞浸润的髓样癌,5年生存率是83.23%,10年生存率是69.40%,无淋巴细胞浸润的髓样癌,5年生存率67.28%,10年生存率44.09%。

硬癌:纯粹的硬癌较少见,常与其他类型的乳腺癌并存。WHO分类已将硬癌归入浸润性导管癌,不再另列硬癌一类。大体标本见肿块体积较小,边界不清。与周围乳腺组织呈放射状交界,质地硬,做切面时刀上有阻力感,肿瘤切面灰白色或带黄色,其间可见散在的黄白色条索,出血和坏死少见。

镜下见癌细胞呈多边形、立方形或短梭形,核分裂易见。间质内结缔组织增生,间质的量多于主质,由致密的纤维组织组成,可有胶原变性,并可发生钙化、骨化。

鉴别:与浆细胞性乳腺炎鉴别,尤其在冷冻切片诊断时。此癌侵袭性强,易转移,恶性程度高。

黏液腺癌:患者一般年龄较大。大体标本见肿瘤体积大、境界清楚,边缘不规则,切面半透明、胶冻状。

镜下见间质内有丰富的黏液,将癌细胞分隔成小巢状。癌细胞呈圆形,多边形,轮廓不清,胞质内可含小空泡,核小而圆、深染,偏于细胞一侧,分裂象少。当黏液量多形成黏液湖时,癌细胞很少,成为漂浮在黏液湖中的小岛,有时需仔细寻找,才能发现上皮成分,而且漂浮在黏液湖中的细胞往往因分泌衰竭而体积减小,胞质少、核深染,有时不易发现,尤其在冷冻切片中。对此癌有人又称胶冻样癌,即含有大量细胞外上皮性黏液的癌。

黏液腺癌生长缓慢,多为膨胀性生长,浸润性不强,转移晚,预后较好。如果是含有大量细胞内黏液的印戒细胞型的黏液腺癌预后极差。

由于该型乳腺癌含有大量细胞外黏液,癌细胞量少,故在生化法测定乳腺癌雌激素受体时,往往出现假阴性结果,而用免疫组化法对照,在癌细胞内可见明确的棕褐色的阳性颗粒。

乳头状癌:多发生于乳腺大导管,极少由管内乳头状瘤癌变而来。乳头状癌可单发或多发,大多生长缓慢,发生转移较晚,但在转移灶内往往可见到乳头。部分病例有乳头溢液,多为血性,如在溢液涂片内找到癌细胞,有助于诊断。

肉眼见肿瘤为棕红色结节,质脆,结节内有粉红色腐肉样或乳头状组织。

镜下见癌细胞排列成乳头状,乳头中央结缔组织稀少,有时乳头状结构相互吻合,而形成复杂的腺结构,或形成车轮状,甚至筛状结构,癌细胞内衬于结缔组织轴心的两旁,可为单层或复层,也可呈实质性增生。细胞大小,形状不一,极性乱,核深染,分裂象常见。根据乳头结构不同的方式,又可将乳头状癌分为长分支乳头状腺癌、短乳头型乳头状腺癌和融合型乳头状腺癌三型或分为乳头状型、网状型、筛状型和微囊型4型。

鉴别:对富于细胞的不典型乳头状瘤与乳头状癌的鉴别是困难的,尤其在快速诊断时,限于提供检查的组织少,并且质量低于石蜡的冷冻切片,更增加了困难,但即使在石蜡切片中,两者也难以区别,这主要是乳头状瘤的肿瘤细胞呈双层结构,肿瘤细胞排列整齐,无浸润性生长。乳头状癌的肿瘤细胞增生呈复层,极性丧失,且可见浸润性生长。其次是前者可见明显的结缔组织间质,乳头可融合成复杂的腺结构,但无筛状结构,有顶泌汗腺化生和邻近乳腺组织的硬化性乳腺病存在。后者有少量或无结缔组织间质,肿瘤细胞可增生成筛状结构,无顶泌汗腺化生,无邻近乳腺组织的硬化性乳腺病存在。

腺管样癌:此类型较罕见,发展慢,恶性程度低。肿瘤常为双侧性和多中心性。肿瘤体积较小,大多数小于1cm。

镜检:表现为高度分化的浸润性癌,癌细胞的异型性不明显,形成由单层细胞组成的腺管,腺管周围间质内纤维组织增生或有玻璃样变性,要注意与硬化性乳腺病鉴别。腺管样癌可与其他类型的癌合并存在。

腺样囊性癌:多发生于唾液腺,发生在乳腺十分罕见。在其他类型的乳腺癌内常可见到灶性的腺样囊性癌结构。此癌生长缓慢,腋下淋巴结较少转移,预后较唾液腺腺样囊性癌好。

巨检:肿块与周围乳腺组织分界清楚,无包膜,切面同其他类型的乳腺癌。

镜检:癌细胞形成许多大小不等的管腔结构,如管腔大小较一致,则成筛状。有时管腔不明显,形成纵横交叉的束或巢,也可呈片块状、管状结构,衬以单层或数层细胞。癌细胞较小,胞质少,核深染,分裂象少见,镜下图像与发生在唾液腺的肿瘤无法区别。

大汗腺癌:此癌少见,来自乳腺导管上皮。

镜检:形态特殊,癌细胞体积大,胞质丰富,嗜伊红,颗粒状,呈腺状或腺泡状结构,少数可形成乳头。纯粹的大汗腺癌少见,但在其他类型的乳腺癌内常可见到灶性的大汗腺癌。

腺癌:纯粹的腺癌少见,常混杂在单纯癌内。当癌实质一半以上表现为腺管结构时,可诊断为腺癌。

镜检:腺腔不规则,有单个的腺腔,但经常可见几个腺腔相连在一起。癌细胞可呈单层排列,但多数呈复层。细胞异型明显,分裂象易见。

湿疹样癌:又名佩吉特病(Paget’s病)。主要发生在40~60岁的妇女。主要表现为乳头及乳晕皮肤的湿疹样改变。

镜检:在乳头及乳晕表皮内见派杰细胞,该细胞体积大,比同层表皮细胞大2~3倍,圆形、卵圆形,细胞境界清楚,胞质丰富。浅染或透亮,核大而圆,染色较浅,染色质颗粒细,其间有染色质凝块,分裂象易见,核仁清楚,部分细胞质内可见色素颗粒。派杰细胞呈巢状,腺样或散在分布于表皮内,主要分布于表皮底层,也可占据表皮全层。与佩吉特病并存的乳腺癌主要为导管内癌和小叶原位癌,部分为浸润性导管癌、单纯癌和髓样癌等。佩吉特病的生存率较一般乳腺癌高。

鳞状细胞癌:真正的鳞癌罕见,它是在导管上皮鳞状化生的基础上发生的,恶性程度高。形态特征同发生在其他部位的鳞癌。如果癌组织大部分为鳞癌,仅小部分为其他类型的乳腺癌,也可诊断为鳞癌。

(3)其他少见的乳腺癌:

分泌型(幼年性)癌:多见于儿童。

镜检:其特点是含有腺或管腔结构,癌细胞染色浅,有显著的分泌活动,在胞质和腺腔内有PAS阳性物质。

富脂质癌:富脂质癌恶性程度高,淋巴结转移灶的形态有时可类似组织细胞增生。

镜检:癌细胞排列成片状和条索状,胞质丰富,透明或泡沫状,脂肪染色强阳性。超微结构研究也证明胞质内脂质为分泌产物,而不是变性,可见许多脂质空泡。有些脂质空泡较大,致使细胞核推向一侧。

类癌:乳腺类癌少见,形态同发生在乳腺各部位的类癌,用嗜银染色可见胞质内有嗜弱蛋白银的颗粒,肿瘤细胞分泌有银色胺,但由于分泌量不多,又受正常肝组织的破坏,故只有当肿瘤巨大而肝脏有转移时,才出现类癌综合征,潮红、腹泻、支气管和肺动脉痉挛等症状。

黏液表皮样癌:形态同唾液腺的黏液表皮样癌,罕见。由分泌黏液的腺上皮细胞、表皮细胞和中间型细胞组成,其恶性程度因组成细胞所占的比例而异。

未分化癌:为分化差的乳腺癌,癌细胞弥漫成片,巢状结构不明显,需要与淋巴瘤鉴别,仔细观察时隐约可见癌细胞呈腺癌的特点。

炎性乳腺癌:罕见。临床上有红、肿、热、痛等炎症的基本症状,很多被误诊为“乳腺炎”。

镜检:无通常所指的炎症的组织学依据,如炎症细胞浸润等。部分病例可见皮肤淋巴管扩张及癌检形成,此类型发展迅速,预后差。有时患者初诊时,就已有远地转移。因其本质非炎症性,所以称急性乳腺癌较为合适。

症状

老年人乳腺癌有哪些表现及如何诊断?

1.无痛性肿块 乳房肿块是乳腺癌患者的首发症状,是促使患者就诊的主要症状,约占就诊总数的80%以上,多为无痛性。但体胖妇女、乳腺肥大者,且肿瘤体积不大、质地较软者,一般检查极易遗漏,应取坐、卧等不同体位仔细检测。

(1)部位:乳腺的外上限是乳腺癌的好发部位,约占36.1%,乳腺上方(外、中、内)大约占65.5%;其次为乳头、乳晕区和内上限;全乳腺、内侧及下方发病最低。

(2)大小与个数:肿块大小不一,单发者占绝大多数,偶见2个以上。

(3)形态与边界:呈不规则的球形块或半球形或表面不平的结节状肿物,形似珊瑚石,边界不清楚,肿瘤与腺体有索状牵连,但是决不能说圆形、长圆形、形态较规整、质地中等者一定不是癌。临床有时亦可见癌瘤表面光整,境界比较清楚,似有包膜和一定的移动感者,难与良性肿瘤区别。

(4)硬度:乳腺癌质地表现各异,多为实质性硬块,似石头硬或橡皮样韧感,亦有较软的囊性感者。临床见硬韧之肿块,长圆或不规则的索团块,诊为乳腺癌不难。但肥胖型乳腺,脂肪丰富,偶见癌瘤位于下方,触诊较软者,难与脂肪瘤鉴别。

(5)活动度:癌瘤位于腺体实质内时,一般瘤体与乳腺组织一起移动,无包膜感。肿块越深在,活动度就越差。如肿瘤向深部浸及胸肌筋膜或肌肉,在肌肉收缩时肿物活动度受限或不能移动,当肿瘤继续向胸壁浸润,则癌瘤与胸壁完全固定不能推移,此为晚期表现。即使是早期癌瘤位于腺体实质内,与良性肿瘤相比其活动度也有显著差异,良性肿瘤双手检测,肿瘤在包膜内移动,此区别点很重要。

2.乳头与乳晕异常

(1)乳头回缩:乳腺发育不良或产后未曾哺乳的妇女,乳头可以深陷,但可用手指牵出如常态,无固定现象。当癌瘤位于乳晕下方及其附近,浸及乳头大导管,逐渐加重其回缩和固定乳头常较健侧抬高,向下或偏斜,致两侧乳头高低不一。癌瘤深居乳腺内,侵犯较广,使大导管硬化、抽缩,造成乳头固定,是晚期乳癌的征象。乳腺急、慢性炎症亦可造成乳头回缩,详细询问病史是不难辨认的。

(2)乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃破、结痂,伴灼痛,偶见乳头溢液,以致乳头改变,是乳头Paget’s病的表现。

(3)乳头溢液:乳腺癌伴有乳头溢液约占5%以上,其性质可为乳汁样、水样液、浆液性、血液性、血脓性等,这些是癌症局部发展不同程度的反应。临床仅有乳头溢液,扪不及肿块,多为导管内早期癌或大导管内乳头状瘤。乳头溢液量可多可少,间隔时间也不一致。单见者少,多伴有乳腺肿块。

3.乳房轮廓及皮肤改变 正常乳房无论任何体位,均具有完整的弧形轮廓,这种轮廓一旦出现异常或缺损,则提示有肿瘤发生,提示肿瘤侵犯 皮肤的copper筋膜,有时为早期乳腺癌的表现。局限性隆起一般是肿瘤的局部临床表现之一。

皮肤改变与癌瘤在乳腺部位深浅和侵犯程度有关。癌瘤小,部位深,皮肤多正常。癌瘤侵犯面积大,部位浅表,由于皮下浸润和牵拉皮肤,即使早期癌也可显示皮肤粘连,使皮肤呈现凹陷,称为“酒窝征”。当癌细胞堵塞皮下淋巴管时,出现皮肤水肿形成橘皮样变,属晚期表现。癌瘤侵入皮内淋巴管,则在癌瘤周围形成小的癌灶,称为皮肤卫星结节,多数小结节成片状分布,形成铠甲状癌。进一步发展为晚期癌,皮肤完全固定或溃破。一侧乳腺上移,有可能是乳房上半部乳腺癌的体征之一。

炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现,颜色由淡红到深红,开始时比较局限,不久即扩大到大部分乳腺皮肤,同时伴有皮肤水肿。触诊时感皮肤增厚、粗糙,表面温度升高。但以乳晕周围及乳房下方较常见。肿瘤表面皮肤静脉曲张常见于增长迅速的肿瘤,单侧乳头回缩呈进行性变化者,乳腺癌时乳头常为拉向病变侧,乳头表皮糜烂及脱屑应排除乳头派杰氏病。

4.疼痛 约1/3以上的乳腺癌伴有不同程度的疼痛,呈阵发性或持续性隐痛,或针刺样痛,有的为患侧上臂和肩部牵拉样痛,伴沉重不适感。亦有少数患者因疼痛较剧而就诊。一般乳癌患者非到晚期,疼痛多不严重,不如乳腺增生的月经前疼痛。

5.隐性乳腺癌 少数病例以腋下淋巴结肿大作为首发症状而就诊,其乳腺内原发病灶很小,临床难以扪及,称为隐性乳腺癌。

6.远处转移 当肿瘤发生远外转移时,如肝、脑、骨、肺等出现相应症状。

(1)肺转移:侵犯 气管可出现咳嗽、喘憋、胸闷,癌性淋巴管炎可见呼吸困难、咳嗽痰多、发绀及胸痛等。

(2)胸膜转移:为血性胸腔积液,常见胸闷胸痛、气短咳嗽等。

(3)骨转移:以胸、腰椎和骨盆最多,其次为肋骨、股骨,病人出现持续性疼痛,进行性加剧。脊柱转移可由于脊髓受压引起截瘫。

(4)肝转移:起初可觉乏力、食欲减退,后期常见腹胀、腹痛、肝区疼痛、皮肤黄染等。

(5)脑转移:常为多灶性,引起脑水肿致颅压增高,可见头痛、呕吐、视力下降、抽搐、肢体活动障碍,甚至昏迷。

7.乳腺癌转移的体征 经淋巴道转移,腋下可触及肿大的淋巴结,质硬韧,常固定;患侧锁骨内侧段的后面和上方也常触及肿大坚硬的淋巴结,受累淋巴结直径多不超过1cm。若癌细胞阻塞腋窝主要淋巴管或腋静脉,则引起患侧手臂蜡白色水肿或青紫色水肿,偶见对侧腋下或锁骨上淋巴结肿大,对侧乳房肿块、同侧颈淋巴结或腹股沟淋巴结肿大。

针吸检查与临床体检,乳腺钼靶X射线摄影相结合,称之为乳腺癌联合诊断的最佳方案。因为乳腺癌各种检查方法如体格检查、各种摄像及针吸检查等都各具所长,但又有其局限性,在临床应用中,应将其适当组合,可以扬长避短。联合诊断可以大大提高乳腺癌的诊断水平,特别是可以提高早期乳腺癌的检出率。如有学者报道采用临床体检,液晶热图作为初筛,而后施行钼靶X线摄片及针吸检查,其术前诊断符合率可达92.6%,另有报道术前做钼靶X线摄片,据X线片上所显示的钙化区域用细针穿刺行细胞学检查,可以发现早期乳腺癌,甚至可以发现那些临床尚未扪及肿块的病例。将联合诊断与单项诊断方法比较可以进一步证实前者的优势。国外有报道,单项针吸检查诊断正确率为80%;而将针吸与临床体检、X线检查相结合,则对乳腺癌的诊断正确率可达99%,仅有1%的假阴性。因此公认的乳腺癌联合诊断的最佳方案为临床体检+乳腺钼靶X线摄片+细针刺细胞学检查,该方案可以大大提高乳腺癌的诊断正确率。

检查

老年人乳腺癌应该做哪些检查?

目前能用于乳腺癌诊断的生物学及生化学标记物有多种,但其特异性均不甚理想,较有参考价值的有以下几种:

1.癌胚抗原(CEA) 乳腺癌术前检查约20%~30%血中CEA含量升高,而晚期及转移性癌中则有50%~70%出现CEA高值。CEA与治疗反应呈一定正相关,且CEA值增高时提示病变进展,降低时好转,故目前常作为预后及随访指标。

2.降钙素 乳腺癌患者中38%~100%有血浆降钙素的上升,但在早期者仅25%有上升。

3.铁蛋白 血清铁蛋白反映体内铁的储存状态,在很多恶性肿瘤中有铁蛋白升高,乳腺癌术前约42%升高,且与病期有关,治疗后有复发者铁蛋白亦升高。

4.单克隆抗体 CA153对乳腺癌诊断符合率为38.3%~57%,对早期诊断尚有困难。

CA153为乳腺癌的二株MCAB识别的糖类抗原,乳腺癌和卵巢瘤的阳性率较高,正常人血清浓度为5.7~28.4IU/ml,正常上限为28FU,主要用于乳腺癌的诊断和疗效监测。

5.β2-微球蛋白放免检测 β2-mG属一种小分子蛋白,某些肿瘤细胞可合成和分泌,可能与肿瘤病人免疫功能失调有关,故可用于协助诊断肿瘤,如肝癌、乳腺癌等,正常血清β2-mG含量为2.12±0.46µg/ml。尿β2-mG为147±65µg/ml。β2-mG在多种肿瘤中均可增高,乳腺癌阳性率为11%~55%。

6.某些乳腺癌组织中乳酸脱氢酶谱明显改变,阳离子同工酶LDH-5和LDH-4增加,乳腺癌患者血清中呈相似结果。凡术前做过乳房摄片或乳房活检的乳腺癌患者,63%呈LDH-5或LDH-4升高,乳腺癌转移患者血浆中83%呈这种酶谱。乳房切除术后,经LDH同工酶预测出复发者占69%,而正常酶谱的患者中82%仍无复发的证据。

1.X线检查 是诊断乳腺癌的常用方法,包括钼靶X线摄影和干板摄影,是目前符合率较高的诊断方法,以前者为多用。

(1)乳腺癌直接征象:

①肿块影:一是乳腺癌最常见、最基本X线征象,临床发现的乳腺癌中85%~90%的病例有此征。

A.肿块的形状:可呈团块状、星形、结节状、不规则形、分叶状等,以前者最多见,约占45%。

B.肿块的边缘:有3种主要形式,毛刷状边缘、模糊边缘、光整边缘。

C.肿块的密度:一般肿块的密度较乳腺腺体的密度高,肿块较大时可出现密度的不均。

D.肿块大小:X线上测得的肿块大小较临床上触及肿块小,这是诊断乳腺癌的可靠依据,因为触诊所及肿块的大小往往包括了癌肿周围水肿、炎性浸润及纤维化部分。一般良性病变的X片的测量值符合或大于临床所触及。

②钙化:这是乳腺癌的又一重要特征。在病理切片中钙化出现率达70%以上,X线片中占40%以上。乳癌的钙化在X线片上有3个特征:

A.线状、短杆状或蚯蚓样钙化,多发生于导管内。

B.泥沙样钙化,多发生于肿瘤外围的腺泡内。

C.圆形、卵圆形或团簇样钙化,多发生于肿瘤的坏死区。以上钙化从几个到数十个不等,一般成堆分布,有聚集的倾向,每一个钙化点多呈不规则形态,密度可浓可淡,各个钙化点的密度也不完全一致。成堆的细小钙化有助于乳腺癌的诊断。小叶内钙化常是小叶原位癌的惟一征象。

(2)间接征象:

①血管异常:患乳血管管径较健侧粗,病灶周围的多数小血管丛、或病灶区出现较大的引流静脉。有人认为双乳静脉粗细比例大于1∶4时,应考虑患乳腺癌可能。

②透亮环:肿块与癌周结缔组织反应性充血、水肿、渗出与正常乳腺组织三者的密度不同,X片表现为肿块密度增高影的外围,有一密度低于肿块和外围乳腺组织环形透亮带。

③厚皮征:早期见皮肤脂肪层变模糊,Cooper’s韧带增宽或几条纤维增粗;以后见皮肤增厚。皮肤改变先局限于肿瘤区域,以后可发展至几乎累及全乳,当癌肿反应性纤维化及收缩时,出现皮肤的扁平或“酒窝征”改变。

④乳头内陷:单侧者对临床诊断意义较大,当乳头完全凹陷时形成“漏斗征”。

⑤导管扩张:在癌浸润大导管时,导管变粗且有阴影增强表现,有时可以看到肿块与乳头之间被大导管连接起来的“癌桥”。癌灶侵及导管时或有癌栓形成导致导管极度扩张向临近导管浸润,互相粘连;收缩以后导管变形,形成条柱状大导管相。

⑥塔尖征:系乳腺实质被癌肿侵犯及牵拉后所致,表现为乳腺肿瘤的顶端出现向脂肪内伸展的细条索状致密影,其下方与肿瘤连接。

⑦乳房后间隙改变:深部乳腺癌可早期侵及浅筋膜的深层,导致乳房后间隙的透亮区消失。

⑧乳房形态改变:乳腺癌沿导管及腺体浸润时可致乳房变形,表现出各种形态。

⑨牛角征:Cooper’s韧带受浸润后变粗,并发生牛角样弯曲。

早期乳腺癌的X线表现特征为:不规则小结节影、边缘毛刺,并有或无泥沙样钙化,局限性结构扭曲,导管不对称或单支导管扩张。

不同组织类型的乳腺癌的X线表现,因乳腺癌的组织学不同而有差异,有各自的特征。

据统计,毛刺状肿物和透光环肿物是乳癌诊断的重要征象,阳性率占97%,分叶状肿块占70%。各间断征象的诊断阳性率大都在90%以上。晚期乳癌的征象大都是多项合并出现。

2.乳腺导管X线造影 导管内上皮的恶性增生,可以完全阻塞导管,发生在末端导管和腺泡上皮的癌,常常见不到导管的梗阻,但是导管壁有充盈缺损和不规则的改变以及在极小的导管分支区见到恶性的微小钙化点。有时也可以见到导管远端突然中断,断端不整齐,也可表现为导管轻度扩张、扭曲、排列紊乱,充盈缺损或完全阻塞。扩张导管末端的病理性肿块,可使其周围的导管受压和移位,边界也参差不齐。

3.超声检查 乳腺癌的声像图的一般表现为:①肿块内部回声低弱,不均匀或粗糙性不均匀,常有颗粒样钙化斑点,多数声影不典型;②边缘凹凸不平或有角状突起,边界不清;③癌肿向周围组织浸润而形成周边强回声带;④乳腺癌的纵径与横径之比一般大于1;⑤后方多数等回声,无彗星尾征,少数有声衰减;⑥正常乳腺结构被破坏及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷;⑦中晚期肿块较大,肿物侵犯皮肤、胸大肌或远处转移,转移灶呈圆形或椭圆形边缘清楚的均匀性低弱回声。

其中浸润性导管癌之肿块边界不整齐,有蟹足样浸润,内部为中等回声,不均匀,常伴有坏死液性暗区;髓样癌肿块呈圆形,内部呈等回声或部分无回声区,后方有声衰,边界较光滑;硬癌肿块边界含糊不清,内部回声增强,不均匀,肿块后方有声衰减;乳腺肉瘤肿块较大,边界清楚,可呈分叶状,内部回声低弱,后方声衰不明显。

乳腺彩超检查,可提高乳腺癌诊断的敏感性、准确性,对放、化疗的前后检测、预测疗效及预后有一定帮助。

4.液晶热图检查 乳腺癌的热图表现多见:大于肿块边缘不齐的热区,或有延伸的异常血管热图形。常合并或单独出现异常血管热图形,如增多、加粗、迂曲及管径不均、细分支的血管网、血管中断或梗阻、星点热及单侧热乳晕伴放射伸展的血管热图形等。

液晶热图诊断乳腺癌确诊率为75%~80%,其操作简便、无损伤,为普查筛诊之首选方法,对乳癌的早期诊断有较高的敏感性。

5.近红外线扫描检查 乳腺癌为灰影较黑的实性肿块影,癌灶体积越大,位置越表浅,其阴影灰度越低,周围界限不清,形状不规则,病灶附近可见血管管径增粗、数目增多、走行紊乱,甚至扭曲中断等。

目前主要用于诊断乳腺癌和鉴别乳腺病灶的良恶性,符合率约77%~88%。其无损伤,简捷直观,并有摄像、记录等功能,与其他方法联合应用,可提高诊断符合率。

6.乳腺冷光透照仪检查 乳腺癌透照图像大多有不同程度的暗区,境界不清,一般中央暗,边缘清,或呈不均匀改变。部分较小的黏液腺癌、髓样癌暗区可不明显,若乳癌大小如蚕豆时,冷光透照可呈现一片漆黑,暗区大小与包块大小相近。病灶区血管增多且紊乱,四周血管向暗区集中,或向暗区迂曲,牵拉成角,或血管在病灶区突然中断,推动包块可见血管随暗区同步移位。

7.CT和MRI检查 可作为乳腺摄影的补充,而不作为常规方法,可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划。

乳腺癌CT平扫,多数癌肿表现为不规则形肿块,个别可呈圆形或椭圆形,直径多为1~4cm,边缘不光滑或部分光滑,呈分叶状,可见长短不一、分布不均的毛刺。较大的癌肿,中央坏死液化后可显示为低密度。增强后扫描一般表现为明显强化,可均匀或不均匀。一般认为增强前后CT值增高到50Hu或更大,则诊断为乳腺癌的可能性更大。应用CT平扫和增强扫描,诊断乳腺恶性病变的准确性可达97%,一般可以检查到直径为6~8mm的癌肿。曾有报道CT诊断1例直径为2mm×2mm的隐性乳腺癌。

乳腺癌在T1加权图像上,癌肿表现为低信号区。在T2加权图像上呈高信号,信号强度超过正常导管腺体组织,低于脂肪组织。黏液腺癌其信号强度明显增高,类似于脂肪。硬癌信号强度低。炎性乳腺癌表现为大片状边界不清的高信号影,正常乳腺实质结构消失,类似于急性乳腺炎。用Gd-DTPA增强后扫描,黏液腺癌显示最快和最明显的增强,导管癌、小叶癌、髓样癌和硬癌的增强速度和增强程度呈逐渐递减的趋势。增强后,癌肿的轮廓更清楚,大多数病例可以显示肿块的边界。弥漫浸润性癌表现为癌肿及其周围组织弥漫性强化。

鉴别

老年人乳腺癌容易与哪些疾病混淆?

通过上述的临床表现、体征、影像学检查、细胞学检查方法诊断乳腺癌并不困难,但对于早期患者应与乳房其他疾病相鉴别:

1.乳腺增生病 包括乳腺小叶增生和慢性囊性增生病,前者多为生理性,与月经有明显关系,乳痛和肿块在月经来潮后明显消失。后者在月经后乳痛和肿块消失不明显,乳房仍可能触及质韧软似毛线团样增生组织或片膜状、颗粒样增生块。

2.乳腺纤维腺瘤 一般见于18~25岁青年妇女,常伴有月经不调,近年来30~40岁妇女发病率较高。肿块不痛,光滑,多为单个,边界清楚,活动度大,无皮肤粘连,腋部无淋巴结肿大。

3.导管乳头状瘤 常见乳晕旁有小肿块,挤压时有溢液,一般呈浆液性或带有血色。可分为大、小导管内乳头状瘤,可疑时应做细胞学检查,或做活体组织学检查。

4.乳房结核 年轻妇女多见,常伴有结核病临床表现,肿块韧或软,或溃破流液,细胞学检查可以确诊。

5.浆细胞乳腺炎 可作乳头溢液细胞涂片检查,进行鉴别诊断。

并发症

老年人乳腺癌可以并发哪些疾病?

经血液循环转移至远处脏器,可出现相应体征,如胸腔积液、肺呼吸音减弱、肝大、腹部包块、黄疸、骨转移灶压痛、截瘫、偏瘫、神经反射生理反射减弱或消失、病理反射引出等等。

预防

老年人乳腺癌应该如何预防?

由于乳腺癌的病因学复杂,发病机制尚未真正探明,欲使乳腺癌对广大妇女健康的威胁降至最低限度,应加大“防”的投入。

1.一级预防 一级预防即病因预防,努力查明癌症的病因,减少或消除暴露于致癌物,针对病因和增强机体抗病能力方面采取措施。由于其病因复杂,故一级预防尚处在探索阶段。

乳腺癌的危险因素某些是不可避免的,如月经、生育史等。但也有许多因素是人为的,通过对饮食方面的调整,如减少过量热量摄入,降低脂肪的摄入量,减少过量的摄入肉类、煎蛋、黄油、甜食等,增加绿色蔬菜、水果、胡萝卜素的摄入量,尽量避免暴露于电离辐射的范围内等均可降低乳腺癌的危险性。

(1)改变生活方式:随着经济的发展,生活水平逐步提高,饮食成分中脂肪的比例逐步增加,如20世纪60~70年代,脂肪摄入量达到占总热量的35%~40%。脂肪高脂饮食增加乳腺癌的危险性尽管尚未最终定论,但国外专家已经主张逐步改变人们的饮食习惯与食谱。如美国曾禁止出售带脂肪层的肉类,并宣传鼓励人们减少脂肪摄入量,使脂肪占总热量的百分比控制在25%左右。

(2)健康保健宣传:对乳腺癌来讲,减肥、保持理想体型,绝经后少用含雌激素类的药物治疗更年期症状,少饮酒,多参加体育锻炼、社会活动,避免或减少精神心理紧张因素等,是非常重要的。并且加强对高危人群的预防。

2.二级预防 是指乳腺癌的良性病变,乳腺癌的临床前期和原位癌的防治,包括筛查和早期发现计划在癌症发展的早期识别病例,从而增大治愈的机会。

(1)乳腺癌普查(筛查)的原则,1980年美国抗癌协会提议如下:

①大于20岁妇女,每月1次乳房自我检查。

②20~40岁妇女,每3年接受医生1次检查。

③大于40岁妇女,每年接受医生检查1次。

④30~35岁妇女,要有1次乳房造影(X线片)作为以后检查对照的依据。

⑤小于50岁妇女,根据个体情况,咨询医生是否需要行乳房造影,有乳腺癌家族史和个人史的,应咨询医生乳房造影的频度。

⑥大于60岁妇女,每年乳房造影1次。

(2)乳腺癌的普查方法:普查方法一般采用乳腺X线摄影,特殊情况采用乳腺穿刺细胞学检查。

①X线摄影的适宜年龄和间隔有不同看法,总的看来是年轻妇女乳腺组织处于敏感期,不适宜做X线摄影,绝经后妇女可间隔2~3年检查1次。

②乳腺穿刺的组织学检查:其特点为敏感性高,特异性强,诊断迅速准确,尤其对有肿块或结节性病变难以定性时穿刺显得更为重要。它是乳房X线摄影后,对有选择性病例的进一步检查,其选择指征为:

A.对乳腺肿物的定性诊断。

B.对乳腺组织增生程度的测定。

C.对可移乳腺肿瘤病例的组织学和细胞学诊断。

D.进行乳腺组织或乳腺肿瘤组织的激素受体测定。

③乳腺冷光投照仪筛查最近也显示出比较广阔的应用前景。

(3)乳房自我检查:

①此种方法被广为接受的原因:

A.对人体无损伤。

B.经济方便。

C.不需要专业人员参加检查。

D.自检确定能发生较早期的乳腺癌,自检发现的乳腺癌瘤块体积小,淋巴结转移率低。如FOSTER等报道在自检组中,乳腺癌5年生存率为75%,非自检者为57%,自检组5年生存率为76.17%,非自检组为60.9%。

②乳房自我检查方法:如果发现乳腺肿块与月经周期无关,呈持续性存在,应去医生那里咨询、检查。

望诊:在穿衣镜前观察乳房的外形,双侧乳房是否对称,乳房皮肤是否有异常变化,如皮肤回缩、橘皮样改变、隆起、水肿等。体位有3种:①坐直双手掐腰,使胸大肌收缩;②坐直双臂向上伸直;③站立双臂向两侧伸直,向前弯腰,上身下弯与双腿呈90°,乳房自然下垂。

触诊:检查乳房是否有肿块,硬结,腋淋巴结是否有肿大等,可平躺在床上,被检者手臂上伸,被检测肩部用枕头稍垫高,用对侧手指的扁平部触摸乳房及腋窝淋巴结。乳房检查时关键是手指并拢伸开,手掌手指呈一平面触摸乳房,而不能用手指抓捏。

每月月经结束后7~10天自我检查1次,检查结果要与前1个月的结果做比较,如果发现下列情况,应去医院咨询检查:①双侧乳房不对称;②乳房有肿块或硬结或质地较前变硬,呈片膜状改变,且与月经周期无关;③乳房皮肤有诸如水肿、凹陷、不完整等;④乳房有溢液、凹陷;⑤乳晕区有“湿疹样”改变。

3.三级预防 指对乳腺癌患者实施科学合理的综合治疗手段,防止临床并发症不恰当的发生或过早死亡。尤其是晚期患者的积极治疗,以延长患者的生存寿命和提高其生活质量,促进病人康复。一些发展中国家有30%~80%的乳腺癌患者到晚期才被诊断。因此努力改变乳腺癌三级预防的质量有重要的现实意义。

4.危险因素 月经初潮早、第1胎生育年龄晚和绝经晚,是乳腺癌最主要的3个危险因素。

(1)婚姻:未婚是乳腺癌的危险因素,事实表明修女、独身妇女,结婚迟和婚姻持续时间短的女性,乳腺癌发病率高。

(2)初产年龄:生育因素中与乳腺癌发病危险性最有关的是初次足月产的年龄,初产年龄早会降低乳腺癌的危险性,而且足月妊娠对发挥保护作用是必需条件。初产年龄越早,危险性越小。20岁以前第一胎足月生产者,其乳腺癌的发病率仅为第1胎足月生产的30岁以上者的1/3,危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高,初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。

(3)产次:最近多数研究者认为产次的确是独立起作用的因素,Leon1989年进行的前瞻性研究结论是:产次大于或等于5次与只有1次生产者相比,危险性为0.6。同时少数研究者报道多产次的保护作用仅仅是对50%以上可能患病的妇女起作用,对年轻者、多产次反而增加其患乳腺癌的危险性。

(4)哺乳:哺乳可降低乳腺癌的发病危险性,第一次生产后哺乳期长则乳腺癌危险性降低,哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。可能是哺乳推迟了产后排卵及月经重建,并使乳腺组织发育完美。

(5)人工绝经:卵巢切除可降低乳腺癌的危险性,卵巢切除的年龄越小,危险性越低,在35岁以前切除卵巢的妇女患乳腺癌的危险性为45~54岁自然绝经妇女的1/3,这种保护作用可保持终生。

(6)月经史:

①初潮年龄:初潮年龄小是乳腺癌的重要危险因素。初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄17岁的2.2倍,通常认为初潮年龄推迟1年,患乳腺癌的危险性减少20%。月经规律年龄小,乳腺癌的危险性大,1年内规律者比5年才规律者患乳腺癌危险性大2倍。

初潮年龄与少儿期的营养、饮食有密切关系,随着儿童期营养改善,月经初潮逐渐提前,这一现象可能与乳腺癌发病率上升有关。

②绝经年龄:绝经年龄迟,增加乳腺癌的危险性。45岁绝经比50岁绝经者,患乳腺癌的危险性减少30%,还有人认为45岁绝经比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减少50%。绝经前乳腺癌的危险性大,绝经后乳腺癌的危险性小,绝经后仅是绝经前患乳腺癌危险性的1/6。人工绝经后,乳腺癌发病率降低,更年期长,月经不规律长的妇女,乳腺癌危险性增加,行经中妇女患乳腺癌发病率与雌激素的作用有关。患乳腺癌的妇女,循环雌激素浓度比普通人高2倍。

(7)体重:体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的危险因素,而绝经期前妇女的体重增加与乳腺癌的危险性关系不大。

(8)脂肪饮食:饮食习惯改变,尤其是脂肪饮食,可以改变内环境,加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加乳腺癌的危险性。脂肪增加乳腺癌的危险性提高,可能与脂肪加速儿童期生长发育,提前性早熟,使乳腺上皮细胞较早暴露于雌激素及催乳素中,增加癌变机会有关。脂肪还能增加雄烯二酮转化为雌激素,可能有增加垂体释放催乳素的作用。另外,脂肪代谢旺盛,胆固醇代射高,转化率高,卵巢以外的雌激素增加。

(9)乳腺癌与电离辐射的关系:电离辐射与乳腺癌的发病有关,其危险性随照射剂量的增加而增大。

(10)乳腺癌与乳腺良性肿瘤的关系:乳腺小叶上皮高度增生和不典型增生时,与乳腺癌的发病可能有关,这些良性疾病可增加致癌或促癌物质的易感性。因此乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。

(11)乳腺癌与家族关系:妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍,其危险性又与家属的乳腺癌发病年龄及单、双侧有关。一级直亲家族绝经前患乳腺癌如为单侧,其家属患乳腺癌的危险性为3.0,如为双侧,其危险性为8.0;一级直亲家族绝经后患乳腺癌如为单侧,其家属患乳腺癌的危险性为1.5,双侧则危险性为4.0。

(12)乳腺癌与内分泌功能有关:当卵巢分泌激素过多,可导致乳腺癌的发生,当垂体与卵巢激素缺乏时,乳腺即不发育,乳腺癌也不易发生。更年期长期服有雌激素,可增加乳腺癌的危险性,睾酮有抑制或延缓肿瘤发生的保护作用。

治疗

老年人乳腺癌治疗前的注意事项

(一)治疗

1.手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一,适应证范围较广,病灶仅局限于局部或区域淋巴结者,首选治疗方法是手术。临床常用方法有:①乳腺癌根治术;②乳腺癌扩大根治术;③乳腺癌改良根治术;④单纯乳房切除术;⑤小于全乳房切除的保守方法。

(1)乳腺癌根治术:

①适应证:符合国际临床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而无以下禁忌证者。

A.全身禁忌证:

a.肿瘤已有远处转移者。

b.一般情况差,已有恶病质者。

c.重要脏器有严重疾病,不能耐受手术者。

d.年老体弱,不适合手术。

B.局部病灶禁忌证:

a.Ⅲ期患者有以下情况之一者:皮肤橘皮水肿,超过乳房面积一半以上;皮肤有卫星结节;肿瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴结肿大,且证实为转移;锁骨上淋巴结肿大,病理证实为转移。

b.有以下5种情况中任何2项以上者:肿瘤溃破;皮肤橘皮水肿,占全乳面积的1/3以上;肿瘤与胸大肌固定;腋淋巴结最大直径超过2.5cm;淋巴结彼此粘连,或与皮肤或深部组织粘连。

(2)乳腺癌扩大根治术:是指在乳腺癌根治术的同时,切除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结。适用于原发癌位于乳腺的中央区或内侧者,尤其临床检查腋淋巴结有转移者。

(3)乳腺癌改良根治术:适用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者,与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌,对腋窝淋巴结的消除与一般根治术同样进行。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似,主要视腋淋巴结的病理检查有无转移、肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等。有两种方式:①保留胸大肌的改良根治术。②同时保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。

(4)单纯的乳房切除术:

适应证:①原位癌;②微小癌,湿疹样乳腺癌病灶仅限于乳头者;③年老、体弱、一般情况差、不适合于根治手术者,可采用单纯乳房切除术,必要时行术后放射治疗;④局部晚期病灶,作为综合治疗的一部分。

(5)小于全乳房切除的保守治疗方法:肿瘤应小于4cm,与皮肤、胸肌等无粘连,腋部可以有肿大的淋巴结,但与胸壁及腋部血管神经束无粘连,同时乳房必须足够大使切除后有满意的外形。

2.乳腺癌的放射治疗

(1)乳腺癌保守手术加放射治疗:

①保守性手术加放射治疗已被确认为一种治疗早期乳腺癌的方法,这种方法的生存率与乳腺根治术的生存率相同,并且保留了乳房。

②保守手术加放射治疗的适应证:

A.乳腺为单发病灶。

B.保守手术加放疗的主要标准是乳房体积与肿块大小之比。因为治疗的目的是完整地切除原发肿瘤,保持乳房美观,肿瘤>4~5cm就不宜采取此种方法,因此肿瘤最大直径≤3cm。

C.乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。

D.腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。

E.病人年龄在35岁以上,愿意接受保留乳房的治疗方法者。大多数学者主张对腋窝淋巴结做切除术,腋窝清扫的范围以Ⅰ、Ⅱ组的淋巴结为宜,单独Ⅲ组淋巴结转移的发生率很低。

③放射治疗剂量:乳腺切线野的照射剂量为4500~5000cGy/4~5周,1次/d,每次剂量180~200cGy。如果原发肿瘤已彻底切除,对原发病灶区再追加剂量1000cGy。如果原发病灶切除不彻底,需追加剂量1500~2000cGy。追加剂量时的照射区应以手术瘢痕外2cm。区域淋巴结引流区的剂量为4500~5000cGy/4~5周。腋窝做单独放疗时照射剂量为6500~7000cGy/6~7周。

(2)乳腺癌的术前放射治疗:局部晚期乳腺癌的病例常采用术前放射治疗加 根治术的综合治疗。

①术前放射治疗指证:

A.一般认为乳腺肿瘤>5cm时,不论腋淋巴结受累与否均应进行术前放射治疗。

B.原发灶较大,估计直接手术有困难者。

C.肿瘤生长迅速,短期内明显增大者。

D.原发灶有明显皮肤水肿,病灶与胸肌粘连,腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

E.采用术前化疗肿瘤缩小不明显的病例。

②术前放射性技术,患者去枕平卧,上臂外展。乳腺切线照射野的范围,上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皱折下2cm,外切线野在腋中线或腋后线,内切野在体中线健侧3~4cm。这样内乳淋巴结也包括在照射范围内。因为术前放射治疗病例均为局部晚期病例,无论病变在哪一象限,腋下和内乳的淋巴引流都应重视。并包括在放射治疗计划中,认为内乳淋巴引流区应视为术前放射治疗常规照射区。腋锁联合野,患者仰卧、去枕,上臂内收靠体,上界平甲状软骨的环甲沟,下界第2前肋,与胸壁切线野的上界共用一条线,内侧体中线,外侧肱骨的1/2处。X线模拟机下定位避开肱骨头。

(3)乳腺癌的术后放射治疗:

①术后放射治疗的适应证:

A.肿瘤病灶≤5cm,位于乳腺外象限,而腋淋巴结阴性者,一般不做术后放疗。

B.原发肿瘤位于乳腺外象限,而腋淋巴结3个以上或1/3以上阳性者,应照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。

C.原发肿瘤位于乳腺内象限,腋淋巴结阴性者,应单照内乳区。

D.原发肿瘤位于乳腺内象限,腋淋巴结阳性者,照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。

E.原发肿瘤位于乳腺中央区者,照射内乳区。

F.根治术后病例,胸壁不进行常规照射,但改良根治,术后胸壁遗留较厚,病灶>5cm,需要照射胸壁。并包括同侧锁骨上区、同侧腋窝及内乳区,目前常把内乳区包括在胸壁照射野中。

②照射剂量:术后放射治疗的剂量以5000CGy/5周为宜。

③术后放射治疗技术:腋锁联合野(包括腋窝、腋顶、锁骨上区)的照射范围,上界平环甲软骨水平,下界第1前肋骨端水平,如照射胸壁时,其下界与胸壁切线野的上界共用一条线,为第2前肋水平。内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的淋巴结,头偏向健侧时设在体中线健侧1cm处,机架再向健侧偏15°以保护气管、食管及脊髓,外界在肩关节内侧。由于腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结的深度不同,腋锁联合野照射到锁骨上区肿瘤量5000cGy时,腋窝剂量还不足,需要从背部设一野补充腋窝剂量。该野的上界位于锁骨下缘,内界胸廓内1cm,外界肱骨1/2处,下界平第8后肋。内乳野照射范围:上界平切迹,下界平乳晕皱折处(必须包括)1~6肋间的内乳区淋巴结,内界为体中线,外界在体中线旁开5cm处,内乳野的深度按皮3cm计算,此种照射技术方法简单,内乳区剂量可靠确实,肺受量小。体位采用仰卧,去枕、两臂靠体垂照。

(4)局部晚期乳腺癌的放射治疗:局部晚期乳腺癌例,一般指ⅢB期或Ⅳ期(锁骨上有淋巴转移)的乳腺癌。即乳腺和区域淋巴引流区有严重病变,但尚无远地脏器转移的病例。此类病人单靠手术治疗,其局部复发率很高,并能促进病变扩散。对局部晚期乳腺癌,美国BJ肯尼迪认为,局部晚期乳腺癌患者有极高的局部和远地转移的危险,无论激素受体和绝经状态如何,联合化疗、手术、放射治疗都是积极的治疗方法。他认为,首先应选用以多柔比星(阿霉素)为基础的辅助化疗,一般给予2~4个周期的治疗后,可使一些在技术上不能手术的肿瘤转变为可手术治疗,对仍不能手术治疗的患者,可给予姑息性放疗,对适宜进行乳腺切除术的患者,手术后再给予几个周期化疗,可以减少远地转移的发生。最后,可采用放射治疗减少局部复发。胸部晚期乳腺癌是需要化疗、放疗、手术三者,根据具体病例,综合治疗的病种,靠其中某一种治疗方法是远远不够的。

(5)乳腺癌远地转移的放射治疗:

①骨转移的放射治疗:放射治疗骨转移疼痛快而有效。有延长生存期,提高生存质量的作用,骨转移放疗后,80%~90%病人可以获得较持久的止痛效果,70%以上病人缓解期达3个月。生存期超过1年的患者中,50%~60%的病人可持续缓解或者直到死亡,仅有孤立的骨转移时,常规剂量放疗后,有的病人可2~3年以上长期缓解。骨转移后的放射剂量使用较灵活,波动范围1000~5000cGy/1~5周,也有单次剂量800或1000cGy,以病灶为中心外放1~2cm。如果椎体有转移时,定位要包括患病椎体邻近正常椎体的1/2。有的患者出现全身多发骨转移,包括肋骨、肩胛骨、颈、胸椎骨等处骨转移,此时可采用上或下半身照射技术,此种照射面积大,可导致骨髓抑制,因此一般都是一次给量800~1000cGy。

②放射治疗乳腺癌脑转移其有效率77~83%。定位方法是,如全脑照射,下界以眉弓结节至外耳孔至枕骨粗隆连线,前界、后界、上界均为体缘。孤立病灶的定位方法是,用头颅CT、核磁片计算病灶上、下、前、后界的位置,外放1~1.5cm即可。

③乳腺癌肺转移的治疗主要依靠放射治疗。病灶较少时,可分别单独制定照射野,以病灶为中心,适当外放1cm左右,肺的吸收剂量达4500cGy/4~5周后,视病灶退缩情况而定,如果病灶基本情况消失,不需继续加量,如果病灶退缩不明显,可将肿瘤剂量加至6500~7000cGy。采用姑息剂量达到抑制病灶生长的目的即可,不必剂量过高。多采用双侧全肺照射,肿瘤吸收剂量2000cGy,单次剂量100cGy,经上述治疗后,50%以上的病例均可获得明显缓解,X片提示病灶明显缩小,密度变淡,停止放疗后的一段时间内症状,体征可进一步改善。对各别残留病灶较大者,可缩小照射野,继续追加剂量至4000cGy。

3.化疗 在乳腺癌的全程治疗中,化疗占重要的地位。①术前化疗方法,称新的辅助化疗。优点是:控制原发病灶,最大限度地使晚期肿瘤缩小,临床期别降低,以便能够手术切除或能够放疗;控制微小转移病灶,控制缩小转移灶是提高治愈率的关键。②恶性肿瘤经根治性的切除后,为了进一步消灭体内可能存在的微小转移癌灶,采用辅助化疗,亦称保驾化疗。③术后辅助化疗的原则:尽早开始,一般在手术后2周内,无特殊情况,至迟不宜超过术后4周;用药量要大,以早期杀净残存癌细胞,早日结束化疗;用药期限:0.5~1年最佳,个别病例可稍延长,但超过1年半以上认为有害无益;术后辅助化疗应采用联合化疗方案。

(1)可切除性乳腺癌的辅助治疗:

①CMF方案:环磷酰胺,100mg/(m2·d)口服,d1~14 q28d×6;环磷酰胺,600mg/(m2·d)静注,d1 q28d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)静注,d1,8 q28d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)静注,d1,8 q28d×6。

评价:无论选择口服还是静脉给环磷酰胺的方法,这个方案对于可切除肿瘤的乳癌病人都是有效的并能很好地耐受。这是一个标准治疗方案,必须使用全剂量。这就是所谓的CMF“1,8天方案”或“4周方案”。若从东方民族体质上的考虑增强对骨髓的保护,可于第11天后加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF),连用7~10天。

②CMF方案:环磷酰胺,60mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6。

评价:与“4周方案”不一样的是这一“3周方案”从强度来看略低,但对1~3个淋巴结阳性的乳腺癌病人术后辅助化疗的结果是相似的。Molitemi等的研究表明:手术后的病人经过12个周期即2个疗程的CMF辅助化疗后有89%的病人可以活过5年。有1~3个阳性淋巴结者,5年无复发生存率为75%。此后的一系列对比研究显示6个月的化疗与12个月或24个月的化疗效果一样,但毒性较低。

③FAC或CAF方案:氟尿嘧啶,500mg/(m2·d)静注,d1,8 q21~28d×6;多柔比星(阿霉素),50mg/m2静注,d1 q21~28d×6;环磷酰胺,500mg/m2静注,d1 q21~28d×6。

评价:此方案及其各类改良方案从1974年就开始使用了,因此它的效果和毒性已为大家所熟知。虽然并未随机对比研究来证明这一含有蒽环类的方案一定优于CMF方案,但从治疗转移性乳腺癌的各种资料来推测,。多柔比星(Doxorubicin)如果说不是惟一最好的也是最好的药物之一。

期盼治愈是一个很现实的辅助治疗的目的,而对转移性肿瘤的治疗只能达姑息性的目的。因此,对辅助性治疗方案要考虑用最强有力的药物联合进行是合乎逻辑的。把多柔比星(Doxorubicin)省下来留着复发时使用不是合理的、符合长远战略利益的作法,特别是对年青的、绝经期前的妇女更是如此。只要多柔比星(Doxorubicin)的总累积剂量不超过300mg/m2,心脏毒性的发生率只占1%或不到,即使冲击性(bolus)给药也无妨。

④A→CMF方案:多柔比星(阿霉素),75mg/(m2·d)静注,d1 q21d×4;环磷酰胺,600mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)静注,d1 q21d×6。

评价:这是一个疗效好、耐受性好、被高度重视的方案。在一些肿瘤中心作为标准方案来使用,主要治疗3个以上淋巴结阳性病人。但应指出的是:该方案不像其他标准方案那样做过广泛深入的研究。

(2)可切除性乳腺癌的新辅助治疗

FAC或CAF方案:氟尿嘧啶,500mg/(m2·d)静注,d1,8 q21d×3;多柔比星(阿霉素),50mg/m2静注,d1~2 q21d×3;48h灌注;环磷酰胺,500mg/m2,d1 q21d×3。

评价:在局部晚期乳腺癌,术前进行新辅助化疗或诱导化疗可给医生和病人均带来一定好处。使医生可以观察瘤床缩小的效果并估计患者远期的预后。如果肿块缩小明显,不一定非做改良根治性乳腺切除术而可用能保留乳腺的肿块切除加腋窝清扫术取而代之。由于含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率,因此,如果术前的目的是要最大限度地缩小瘤块,FAC方案应该是一个很好的选择。通常术前应给3~4个周期的治疗并仔细观察第3个周期后的肿瘤缩小情况。事实上,90%的局部晚期乳腺癌患者均会有客观缩小。术后的病理结果,尤其是所剩瘤块的大小和所累及的淋巴结数量可预测后果。4个或更多淋巴结阳性是不好的征兆,表明不可能长期无病生存。这类病人应考虑给予更强的新的治疗方案。

(3)激素抗拒性转移性乳腺癌的治疗

①FAC或CAF方案:氟尿嘧啶,500mg/(m2·d)静注,d1,8q21d×6 cycles or more;多柔比星(阿霉素)50mg/m2静注,d1 q21d×6 cycles or more:环磷酰胺,500mg/d,d1 q21d×6 cycles or more。

评价:联合化疗对于激素治疗失败或受体阴性而从激素治疗中受益机会很小(≤10%的病人,可以起到延长生命和改进生活质量的作用。FAC方案在这方面的作用首次报道是在1974年并一直作为一个标准方案在使用。此后,经改良变成多柔比星(Doxorubicin)的连续灌注以减少心脏毒性和恶心等胃肠反应。临床确认450mg/m2为多柔比星(Doxorubicin)累积量的最高上界安全标准。可在多柔比星(Doxombicin)给药前小壶给予多柔比星(Doxombicin)以减少充血性心力衰竭的发生。

②PA方案:紫杉醇,200mg/m2静注,d1 q21d;3h灌注;多柔比星(阿霉素)60mg/m2静注,d1 q21d。

评价:紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治疗中都是最强的药物。Gianni等的研究表明两药合用的总有效率为94%,包括完全缓解率(CR)41%。中位随访1年后,完全缓解者的缓解期为8个月(2~18个月),部分缓解者(PR)的缓解期为11个月(1~15个月)。

在1996年该方案尚未成为标准治疗方案。因为PA方案可产生高达21%的心脏毒性反应。目前采取限制多柔比星(Doxorubicin)的总累积剂量不得超过360mg/m2和Dexrazoxane心脏保护剂的方法。由于PA方案非常有效,最终有可能成为标准治疗方案,因此更深入广泛的研究正在进行中。根据医科院肿瘤医院自己的经验,东方民族的病人在使用这类联合化疗方案时,紫杉醇的剂量最好不要超过175mg/m2,甚至相当一部分病人还需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保护骨髓造血功能。多柔比星(阿霉素)也最好是连续静脉输注24h而代替一次性静脉冲入给药。

③NFL方案:

方案A:米托蒽醌,12mg/(m2·d)静注,d1 q21d;氟尿嘧啶,350mg/(m2·d)静注,d1~3 q21d;亚叶酸钙(醛氢叶酸),300mg/d静注,d1~3 before;氟尿嘧啶(5-FU),q21d。

方案B:米托蒽醌,10mg/(m2·d)静注,d1 q21d;氟尿嘧啶,1000mg/(m2·d)静注,d1~3 q21d;24h灌注;亚叶酸钙(醛氢叶酸),350mg/m2静注,d1~3 q21d。

评价:转移性乳腺癌目前仍是不易被治愈的肿瘤,因此任何姑息性化疗方案的有效性和毒性二因素的权衡都是应被考虑的重要因素。NFL方案是一个既有效,毒性又相对小的选择。对于不愿用多柔比星(Doxorubicin)的情况可以考虑。

意大利Bari肿瘤研究所从1993年5月以后连续收治了67位经病理证实的转移性乳腺癌的病人。所用方案为NFL方案A,只是Leucovorin剂量改成150mg/d。在可评价的66名病人中,ER受体阳性者11名,阴性者12名,不明者43名。主要转移部位:内脏31名,骨16名,软组织19名。1年前进行过辅助化疗者30名,其中17名用过蒽环类药物,进行过激素治疗者25名。总的有效率(CR+PR)为53%(包括CR率27%)。该方案毒性可耐受,脱发仅占15%,恶心呕吐16%,Ⅲ、Ⅳ级白细胞下降30%,Ⅲ、Ⅳ级血小板下降7%,口腔炎和腹泻10.5%。因此认为这个方案有较高的疗效和较低的毒性,病人都比较乐于接受。

④EAP方案:多柔比星(阿霉素),20mg/(m2·d)静注,d1,7 q28d;依托泊苷(足叶乙甙),70mg/(m2·d)静注,d4~6 q28d;顺铂,50mg/(m2·d)静注,d2,8 q28d。

评价:1991年的San Antonio第14届乳腺癌专题讨论会上曾报道此方案的总有效率为55%,包括CR22%和PR33%。由于所选的病人过去都是多程化疗和内分泌治疗过的,因此这一结果相当令人满意。中国医学科学院肿瘤医院用此方案作为CMF失败后的二线方案和晚期转移性乳腺癌的一线方案也获满意的结果,RR达60%。

此方案的骨髓抑制较重,有些病人需调整剂量和使用集落刺激因子帮助。严重骨转移者慎用。

蒽环类或紫杉醇耐药的转移性乳腺癌的抢救治疗

⑤紫杉醇(泰素)单药方案:紫杉醇(泰素),135~22520mg/m2静注,3h灌注,d1 q21d。

评价:对于转移性的乳腺癌,很多二线、三线的治疗方案也不乐观,并不见得一定超过单药姑息治疗效果。对于以往接受过多柔比星(Doxorubicin)治疗的某些病人,单药紫杉醇(泰素)的治疗也有效且能较好地耐受。

为了防止紫杉醇(泰素)可能产生的高过敏反应性,需用地塞米松、西咪替丁(甲氰咪呱)和苯海拉明等药预处理(premedication)。

⑥ETP方案:紫杉醇(泰素),175mg/m2静注,d1 q28d;顺铂,50mg/(m2·d)静注,d2,3 q28d;依托泊苷(足叶乙甙),70mg/(m2·d)静注,d3~5 q28d。

评价:中国医学科学院肿瘤医院用此方案观察了9名对蒽环类耐药和抗拒的晚期转移性乳腺癌病人,有效率为78%,包括2名CR和5名PR。由于结果出乎意外的好,本方案值得作为一个抢救方案在进一步扩大病例的临床Ⅲ期研究中观察总结。本方案需注意骨髓的耐受能力,因病人往往是以前多程治疗过的,需加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)帮助。

⑦卡培他滨 (Xeloda)单药方案:氟嘧啶氨甲酸酯,25mg/(m2·d)静注,d1~14;卡培他滨(Capecitabine),口服分2次服,q21d。

评价:最近肿瘤药物咨询委员会(ODAC)向FDA极力推荐新药氟嘧啶氨甲酸酯作为转移性乳腺癌紫杉醇(泰素)和多柔比星(阿霉素)耐药以后的替代治疗。

美国24个中心的163名病人进入该项研究,总有效率为20%,其中70%对紫杉醇(泰素)发生耐药,另30%治疗失败;在此之前59%对蒽环类耐药,另26%治疗失败。有效中位时间8.1个月,中位生存时间12.8个月。

法国的一项研究将卡培他滨(Capecitabine)与紫杉醇(泰素)进行了比较。44名多柔比星(阿霉素)治疗失败的病例被随机分入二级。卡培他滨(Capecitabine)组有效率为36%,包括3名CR;紫杉醇(泰素)组有效率为21%,无1例CR。

卡培他滨(Capecitabine)毒副作用轻微,少数病人发生腹泻(14%)和手足综合征(10%),因此完全可以在家里进行治疗。

(3)乳腺癌的内分泌治疗

①他莫昔芬(三苯氧胺):他莫昔芬(三苯氧胺),10mg口服,3次/d,连续2年;或他莫昔芬(三苯氧胺),20mg 口服,1次/d,连续2年。

评价:他莫昔芬(三苯氧胺)的细胞作用机制并未完全清楚。它的抗增殖作用可能是通过连接到雌激素受体(ERs)上而阻断了雌激素的活性来实现的。作为辅助治疗用于ER阳性的绝经期后的乳癌患者,不管淋巴结是否阳性,无病生存期和总生存期都能明显延长。对于绝经期前的患者,可以延长无病生存期,能否延长总生存期尚待确定。对他莫昔芬(三苯氧胺)辅助治疗的一个回顾性调查研究显示,它能减少大约39%左右的对侧原发乳腺癌的发生率。因此,他莫昔芬(三苯氧胺)可能在乳腺癌的化学预防上起到相当的作用。可考虑在乳癌发病的高危组健康人中使用。最近,有些学者认为连续5年更好。

②AH方案:氨鲁米特(氨基导眠能),250mg口服,4次/d,连用至无效;氨化可的松,100mg分次口服,连服2周;2周后,氢化可的松,40mg,分次口服。

评价:氨鲁米特(氨基导眠能,AG)也是一个常用的对转移性乳腺癌有效的药物。特别是对骨转移的患者更为常用。1994年美国东部肿瘤协作组(ECOG)曾做过一个对比研究将216名病人随机分为他莫昔芬(三苯氧胺)组和氨鲁米特(AG)组,每组108名。发现总有效率氨鲁米特(AG)组为45%,他莫昔芬(三苯氧胺)组为27%。除掉其中一个研究所的特殊影响(60%比4%)外,其他研究所的总有效率比也是41%比34%。认为还应该进一步做多中心性的强化对比研究来进一步证实。此外,对他莫昔芬(三苯氧胺)治疗无效的病例,仍有对氨鲁米特(AG)治疗36%的有效率。

③来曲唑方案:来曲唑,2.5mg/d口服;或0.5mg/d口服。

评价:来曲唑是一个强力的高度特异性的非甾体类芳香化酶抑制剂。以前的研究证实比醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)更有效。比氨鲁米特(AG)也有更强的选择性。

来曲唑国际研究组于1993~1995年2年时间中研究了555名以前经抗雌激素治疗过的晚期乳腺癌妇女,将她们随机分入来曲唑2.5mg/d、0.5mg/d和氨鲁米特(AG)(250mg.2次/d加氢化可的松)3个组。发现有效率(CR+PR)分别为17.8%,16.7%和11.2%。有效时间的中位数分别为23.2个月,17.5个月和12.3个月。明显倾向于来曲唑2.5mg/d这一组。认为这一剂量水平对于晚期已用过雌激素治疗的绝经期后的妇女仍是一个很好的选择。

(4)多西紫杉醇(Taxotere)在乳腺癌治疗中的地位:

单药多西紫杉醇(Taxotere)方案:泰素帝,100mg/m2静注,d1 q21d;1h 灌注。

评价:多西紫杉醇(Taxotere)以100mg/m2,3周给1次的方式作为一线治疗性药物在142名晚期乳腺癌的有效率为61%,这一结果目前是所有单药治疗中最高的(范围为26%~51%)至少可以与现有的标准联合化疗方案相比(50%~60%)。

作为二线方案使用,在4个多中心研究所的162名病人中总有效率是43%,超过多柔比星(Doxorubicin)在940名病人中的有效率29%和紫杉醇(Paclitaxel)在225名病人中的29%。也是二线方案中单药有效率最高的。

在蒽环类耐药的病人中,多西紫杉醇(Taxotere)的有效率是41%,在蒽环类抗拒的病人中有效率是37%。这些都是目前在这一特定群体中单药的最高有效率。

多西紫杉醇(Taxotere)对转移性乳腺癌也很有效,特别对肝转移者效果更好。Kerbrat等曾报道过75%(12/16)的有效率。但在肝功能严重损伤者要慎用。

目前,多西紫杉醇(Taxotere)与其他药物如表柔比星(Epirubicin)、顺铂(Cisplatin)、长春瑞滨(Vinorelbine)、5-Huorouracil、Cyclophospha-mide等的联合运用正在积极研究中。

值得指出的是多西紫杉醇(Taxotere)也有一些严重的毒副作用,如粒细胞减少、水液潴留、过敏反应、皮肤指甲反应、脱发等,需预防性给药和做出相应处理。建议对东方民族的病人,用量以60~75mg/m2为宜。必要时加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。

4.乳腺癌的介入治疗 目前对于乳癌的治疗,多趋于综合治疗,其中包括放射治疗、全身及导管化疗和内分泌治疗等。对于不能手术或手术后复发的乳癌患者,局部放疗和化疗则显得相当重要。导管介入治疗,包括化疗药物灌注和肿瘤血管栓塞,应逐步取代全身化疗而成为乳癌第3位的治疗手段。

适应证:①外科手术前的化疗栓塞,减少术中出血并增加肿瘤切除的可能性,提高手术效果。②不宜手术切除的患者。③术后有复发的患者。

疗效:多数病人经治疗后,癌灶可有部分或大部分坏死、癌灶缩小变软、疼痛缓解等,邻近转移性淋巴结可缩小,有利于二次手术切除。对于晚期或术后复发病例也可得到不同程度控制。

(1)乳腺癌肺转移瘤的介入治疗:肺内转移瘤多数由身体其他部位恶性肿瘤血行转移所致,在恶性肿瘤晚期相当多见,乳腺癌是发生在肺内转移癌的常见原发肿瘤之一。肺部转移性癌多是恶性肿瘤的晚期表现,如两侧肺内均可见到多发的转移癌灶,手术也不能取得满意效果。应采取化疗为主的综合治疗,以期尽可能地控制癌的进程,延长患者生命。如果是肺内单个转移癌灶,或多个癌灶局限于一侧肺或一叶肺内,病人全身状况允许,原发灶已有效控制,可行单侧段或楔形切除,术后5年生存率30%左右。导管灌注化疗,作为综合治疗手段之一,可明显减少全身化疗的不良反应,尤其对于外野中内带的转移灶,效果更好。

(2)乳腺癌肝转移瘤的介入治疗:

介入治疗主要包括:①经肝动脉灌注化疗(IA);②经肝动脉栓塞(TAE);③经肝动脉化疗栓塞(TACE);④经皮无水乙醇注射(PEI);⑤肝癌的双介入治疗(DIT)。TACE是TAI与TAE的结合使用,也包括TACE加门静脉介入治疗(TAPV)和TACE加PEI治疗。

适应证:①不能手术或不愿手术的原发或转移性肝癌。②作为手术的前期治疗,可使部分病人瘤体缩小,血供减少或消失,有利于手术切肿瘤并减少术中扩散机会。③手术后复发或切除不彻底者。

5.乳腺癌的内分泌治疗 主要运用于绝经前激素受体呈阳性的乳腺癌病人,及不适宜手术治疗或放射治疗的晚期乳腺癌病人,和急速发展的炎性乳腺癌、复发性的乳腺癌或出现转移灶的乳腺癌,特别是激素受体阳性的病人,更应考虑内分泌治疗。具有以下4个特点:①根据测定肿瘤细胞的ER和PR的水平来预测内分泌治疗之疗效。②显效较慢,一般应至少观察1个月。若病情得到缓解,其缓解期可以维持1年以上。③内分泌治疗中药物的急性毒性和长期毒性较低。④只要内分泌疗法等诸多疗法中其中的1种疗法有效,则对其他的疗法有效的可能性很大。内分泌治疗主要包括内分泌器官切除和内分泌类药物治疗两种。目的主要是以缓解临床症状为主并延长生命提高病人的生存质量,双侧卵巢去势为绝经前晚期乳腺癌治疗的常用方法。是通过卵巢切除术或卵巢的放射治疗等方法来实现消灭绝经前妇女卵巢产生雌激素功能的目的,临床上可分为治疗性卵巢去势和预防性卵巢去势。临床上预防性卵巢去势多用于绝经前(特别是临近绝经的45~50岁)淋巴结广泛转移伴激素受体阳性者。年轻病例和绝经后病例不适合行预防性卵巢去势。也有学者认为预防性去势无益。

卵巢去势的方法有手术去势和放射去势两种,可根据病人的具体情况来选择。卵巢切除术适用于全身情况较好,急需内分泌治疗生效的病人。该治疗方法具有生效快、疗效肯定和永远根绝卵巢功能的特点。

(1)己烯雌酚(女性素):己烯雌酚(女性素)的作用机制可能是通过改变机体内分泌境而限制癌细胞生长。生理剂量的己烯雌酚(女性素)可以使细胞质内的雌激素受体含量增加,而药用剂量的己烯雌酚(女性素)可使雌激素受体由细胞质转向细胞核内,使细胞质内的雌激素受体不能得到补充,而抑制DNA的合成。绝经后的病人用己烯雌酚(女性素)后其有效率30%左右。绝经后5年内的病例有效率约10%左右,而70岁以上者有效率可达50%,对皮肤,软组织转移者有效率约35%~45%,肺转移者有效率25%~35%,骨转移者有效率小于10%,肝及中枢神经系统转移者基本无效。对生长慢的肿瘤疗效比生长快的疗效好。手术到复发间隔时间短者效果好,雌激素受体测定阳性者有效率可达60%~70%,而阴性者有效率小于5%,骨转移者常不用己烯雌酚(女性素)治疗。用药的剂量应掌握在较高的剂量,己烯雌酚,3次/d,每次5mg。如果每日剂量低于15mg,则无效。

(2)男性素:乳腺癌应用男性素的治疗的效率为20%~30%,停经后的妇女应用男性素的疗效较停经前的妇女好。有骨转移者不论绝经前后,男性素为首选的药物,80%的病人疼痛减轻或消失。内脏有转移的病例疗效差。雌激素受体测定阳性者采用男性素的疗效(46%)比受体阴性的疗效(7%)好。常用的男性素制剂有丙酸睾酮、氟甲睾酮(氟羟甲基睾丸素)、二甲睾酮、去氢睾酮内酯。常用剂量如下:丙酸睾酮,20~30mg/d,口服。二甲睾酮,200mg/d,口服。氟甲睾酮(氟羟甲基睾丸素),20~30mg/d,口服。去氢睾酮内酯,1~2g/d口服。

(3)黄体素:黄体素主要治疗晚期或复发性乳腺癌,有效率平均10%~20%,其作用机制可能是大剂量的黄体酮有拮抗雌激素的作用,并使肿瘤消退。采用黄体素制剂治疗晚期或复发性乳腺癌的疗效的影响因素是,绝经后的比绝经前的效果好。手术至复发的时间愈长,效果愈好。皮肤、淋巴结转移的效果比内脏转移的效果好。受体测定后阳性病例的效果比阴性的效果好。黄体素制剂有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(甲孕酮)、达那唑。使用剂量如下:醋酸甲地孕酮(甲地孕酮),每次20mg,4次/d,口服。甲羟孕酮(甲孕酮),500~1000mg/d,肌注或口服,连续使用30天,以后每月15天,或隔天使用。达那唑,100~200mg/d,口服。

6.康复治疗

(1)鼓励乳癌病人要有积极、向上的健康心理,摒弃不健康和消极、抑郁、悲观的情绪。

(2)使病人对乳腺癌三级预防充分认识与重视,合理饮食与膳食。预防乳腺癌的膳食选择建议:①低脂肪膳食:谷物及全谷食品,新鲜水果和蔬菜,低脂牛奶、干酪或酸牛奶,家禽、鱼、瘦肉、鸡蛋(每天1个左右),豆类(干菜豆和豌豆)。②努力保持良好的身体状况和正常体重。减少过多的热量摄入,减少糖、甜食和脂肪的摄入量,减少酒精、啤酒和葡萄酒的饮用量,细嚼慢咽,适当运动。③膳食中增加纤维量。选择含纤维较高的食物如水果、蔬菜、全麦面及谷类食物、豌豆、干菜豆、土豆及种子等,皆为良好纤维来源。④低脂、低饱和脂肪酸和低胆固醇膳食。少吃动物内脏和蛋黄等。少吃黄油、酥油、奶油、人造奶油、椰子油以及含有这些成分的食物。避免油炸食品,尽量烘、烤、烧、煮或炖食物。(5)饮酒有节制。每天最多饮1次含酒精的饮料(混合饮料、葡萄酒或啤酒)。⑥减少糖的摄入量。包括蜂蜜和糖浆、含糖食品、软饮料、冷饮等。新鲜水果不限。⑦减少钠的摄入量。品尝食物的天然味道那是最甘美的,不要食用预先加盐的食物,如午餐肉、腌制食品、调味番茄酱、芥菜、调味品、酱油、油炸马铃薯、咸味坚果仁及椒盐卷饼等。要清楚食物中的钠或谷氨酸钠(味精)的含量,用新鲜调料和草本五香调味品,多吃酸性食品如柠檬汁、酸橘汁,用醋做调味品。⑧减少用木炭烤的食物量。⑨家常白菜防乳腺癌:科学家研究发现中国、日本妇女乳腺癌发病率比西方妇女低得多,其原因之一就是她们常吃白菜(大白菜、郑心菜等)。白菜中含一种化合物叫吲哚-3-甲醇,能帮助分解同乳腺癌相关的雌激素,妇女每天吃一磅白菜就能吸收500mg这种化合物,从而使体内一种重要的酶数量增多,这种酶能帮助分解雌激素,因而能防治乳腺癌。⑩常食海鱼可防癌:海洋里的鱼很少得癌症,如鲨鱼可能是一种终生不患癌症的海洋动物,有人给鲨鱼注入大量的强致癌物质——黄曲霉毒素,也不会使鲨鱼诱发癌症。是因为鲨鱼体内含有大量的维生素A,同时还能分泌强烈的抑癌物质。将鱼皮中含有的白细胞素植入患癌的老鼠体内,可使老鼠的癌瘤消失;据分析,这是因为白细胞素激发老鼠的淋巴细胞杀死了癌细胞,因此多吃海鱼可以防癌治癌。

(3)积极锻炼,增强体质。

(4)选择采取局部手术治疗+化疗+放疗+中医药等综合治疗手段。

(二)预后

影响预后的因素很多,但最明确、影响预后最大的是分期。Ⅰ期患者10年以上生存率可超过80%,而Ⅳ期者不到15%。因此,就目前水平来说,要提高乳腺癌治愈率的关键是早期发现、早期诊断、早期正确治疗。为了做到早期发现,进行乳腺癌有关知识的宣传,教育妇女自行检查乳腺是一种切实可行的有效措施。

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