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老年人结核性脑膜炎疾病

疾病别名:
老年结核性脑膜炎,老年人结脑
就诊科室:
[传染科] [传染病科] [内科] [其他] [结核病科] [神经内科]
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疾病介绍

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑,是由MTB侵犯脑膜引起的非化脓性炎症。为全身播散性粟粒型结核的一部分,也可继发于肺、淋巴结、骨骼或泌尿系统等结核病灶引起的菌血症。此外,MTB还可以从颅骨或脊椎的结核病灶直接破入颅内或椎管内引起结核性脑膜炎。MTB侵入中枢神经系统血流后能否发病与侵入MTB的数量、毒力的强弱和机体的反应性及抵抗力有密切关系。临床根据主要病理改变和侵及的范围分为单纯脑膜炎型、颅底粘连脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓型。结核性脑膜炎多见于儿童,但目前约半数以上的患者为成人。成人结脑中3/4有成人原发灶存在。结脑病死率在15%~30%。

病因

老年人结核性脑膜炎是由什么原因引起的?


(一)发病原因


结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎,常伴发于身体其他部位的原发结核感染,尤其是肺结核和急性粟粒性结核,其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。


(二)发病机制


结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致,粟粒性结核时结核杆菌可随血行播散到脑膜。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应,蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物,阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。

症状

老年人结核性脑膜炎有哪些表现及如何诊断?


    

病程呈亚急性和慢性过程。早期表现为低热、头痛、乏力、食欲不振、精神异常,人格改变。数周后发展到意识障碍、昏迷、脑膜刺激征、脑神经麻痹、视盘水肿,有时尚有震颤及不自主运动。颅内压增高较常见,常伴脑积水。


结核性脑膜炎的诊断较难,而老年患者因症状、体征不典型则更困难,但以下几点可作诊断依据。


1.密切的结核接触史,有肺部及其他部位结核病灶。


2.亚急性脑膜炎及结核毒血症状,颅内压增高突出,及其他局灶性症状、体征。


3.脑脊液检查呈结核性脑膜炎改变(表1)。



4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌,但阳性率低。还可作脑脊液结核杆菌PCR,及抗核抗体检查。


5.CT扫描可发现梗阻性脑积水,基底池呈铸型强化,部分患者基底节区可有梗死灶。

检查

            
            

老年人结核性脑膜炎应该做哪些检查?


1.血象 血白细胞在早期可中度增高,中性粒细胞增加。血沉增速。


2.结核菌素试验 纯蛋白衍生物的结核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮内注射,早期即呈阳性反应,部分病例因免疫力低下或病情严重者可呈阴性反应。


3.脑脊液检查 对结脑诊断具有重要意义。


(1)压力增高:常在2.16~3.72kPa(220~380mmH2O),极少数超过4.9kPa(500mmH2O)者,晚期因炎性粘连、椎管梗阻而压力偏低。


(2)肉眼观察:早期脑脊液无色透明,中晚期为微浊或毛玻璃样,有渗血或出血时呈橙黄或浅黄色,少数可呈血性。脑脊液标本静置冰箱内24h,出现典型漏斗状薄膜形成。


(3)pH值:脑脊液pH值降低,呈酸性。


(4)细胞数中度增多:细胞数为(100~500)×106/L,淋巴细胞占优势,急性期或恶化期以中性粒细胞为优势,细胞总数中有一定数量红细胞存在,是并发脑膜、脑血管结核性脉管炎所致(必要排除腰椎穿刺外伤引起)。少数由急性粟粒型结核引起的结脑,早期脑脊液即轻度混浊,白细胞数可达1000×106/L以上,以中性粒细胞为主。


(5)总蛋白量增高:总蛋白量为0.5~5g/L,多数病例在1~3g/L。Pandy定性试验阳性系粗测说明球蛋白增高,若蛋白总量显著增高常提示脑脊液循环障碍的存在,如有黄变症则提示有椎管梗阻。


(6)进展期:葡萄糖含量

鉴别

            

老年人结核性脑膜炎容易与哪些疾病混淆?


结核性脑膜炎常需与其他脑膜炎相鉴别,除病史,临床表现及影像学检查可作鉴别诊断外,脑脊液鉴别要点见表1。


并发症

            

老年人结核性脑膜炎可以并发哪些疾病?


并发脑水肿、脑栓塞、脑积水、脑疝等。


预防

            

老年人结核性脑膜炎应该如何预防?


1.一级预防


(1)建立防治系统:建立和健全各级结防机构,负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理,按本地区疫情和流行病学特点,制定防治规划,并开展教育,培养良好的生活习惯,培训结核病防治业务技术人员,推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。


(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人:病例发现主要依靠因症就诊,从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到“查出必治,治必彻底”。必须彻底治疗病人特别是传染性患者,大幅度降低传染源密度,才能有效降低感染率和减少发病。


2.二级预防 早期发现结核病患者和对其进行及时治疗,防止带菌和转慢。


(1)早期发现:加强卫生宣传,普及有关结核病防治知识,使群众做好自我检查和互相监督,一旦发现可疑者,立即到医院检查,这对患者本人和整个社会都是有益的,是早期发现和早期治疗的有效手段。


(2)早期治疗:肺结核的治疗包括以下几个方面:抗结核药的合理使用,以杀灭和抑制细菌,使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变,防治病变播散或造成传染;对症治疗。


3.三级预防 本期预防建立在二级预防基础之上,及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为:①大面积双肺结核功能大面积受损,导致支气管扩张易继发肺部感染,二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致,可引起限制性通气功能障碍,乃至肺心病与呼吸衰竭。因此,在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键,这便要求临床医师在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则,对待病人,并加强督导,使肺结核患者的病损程序减少到最低,防止复发所带来的严重不良后果。 并发症多因诊治不及时或不适当所致,应尽可能使肺结核患者的病损程序减少,在阻止病变进一步发展的基础上,保存现有肺心功能,充分发挥其潜在的代偿能力,使患者达到功能康复。


对因肺结核而病残者,社会上加以爱护与指导,首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药,争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上,要向社会及家庭进行宣传,争取社会和家庭各方面的关怀和帮助,加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作,需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题,医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代,以消除患者某些不必要的心理顾虑,要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限,并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病,建立患者战胜疾病的信心,这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。


治疗

老年人结核性脑膜炎治疗前的注意事项


(一)治疗


根据典型的临床表现和脑脊液改变就应开始抗结核治疗。不强求病原学诊断。应选择杀菌药,同时透过血脑屏障较好的药物。首选的治疗方案是最好采用三联用药,加用链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、乙胺丁醇,根据病人情况任选一种。第1个月常选择异烟肼静脉滴注。对结核性脑膜炎不推荐短程疗法。


如有颅内压增高和为预防粘连性脑积水,可适量应用皮质醇激素。


对颅内压增高和脑积水患者可应用高渗脱水药甘露醇静脉滴注。严重脑积水颅高压患者可先作脑室外引流,待病情稳定后再作脑室分流手术。


(二)预后


预后取决于被感染者的免疫力,疾病的严重程度,药物治疗的早晚,是否规范化与结核菌药物敏感性。婴儿和老年人预后较差,有神志改变与昏迷者病死率约30%。治疗1~1.5年者复发率约为6.6%。


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