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急性附件炎疾病

疾病别名:
急性输卵管-卵巢炎
就诊科室:
[妇科] [妇产科]
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疾病介绍

急性附件炎为输卵管炎、卵巢炎两者同时发炎。在急性盆腔炎中输卵管炎最为常见。卵巢毗邻输卵管,当输卵管炎症继续扩展,常引起卵巢炎。卵巢炎很少单独发生,仅流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊亲和力,可经血行播散,使卵巢单独感染。

病因

急性附件炎是由什么原因引起的?


(一)发病原因


多为混合感染,主要病原体有淋球菌、沙眼衣原体、大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、需氧性链球菌、厌氧菌(类杆菌、梭状芽孢杆菌、消化球菌、消化链球菌、放线菌)等。诱因有机体抵抗力低下、月经期或产褥期卫生不良、妇科手术和操作(输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、宫腔镜、腹腔镜检查或手术)、产科因素(剖宫产、产后出血、清宫术、人工剥离胎盘术、胎盘组织残留)、计划生育手术(人工流产术、放置宫内节育器)、性传播疾病或临近器官炎症的蔓延等。


(二)发病机制


炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织,首先入侵输卵管浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及输卵管肌层,而黏膜层受累较轻,管腔因肿胀变窄,病变以输卵管间质炎为主。炎症亦可经子宫内膜向上蔓延,首先入侵输卵管黏膜层,管腔黏膜肿胀,间质充血水肿和大量白细胞浸润,上皮可发生退行性变或剥脱。若伞端粘连封闭,脓性分泌物积聚在管腔内,则形成输卵管积脓;若脓性分泌物自伞端流入盆腔内,与卵巢粘连而破坏卵巢贯通,则形成输卵管卵巢脓肿,脓肿多位于子宫后方、阔韧带后叶及肠管间,偶可向阴道、直肠穿破,亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

症状

急性附件炎有哪些表现及如何诊断?


1.发热 发病时即出现高热,39~40℃,可能有恶寒或寒战,随之体温呈不规则的弛张热。如炎性病灶由于黏连而被隔离,体温就可很快下降;如高热一度下降之后又复上升,提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶。脉率加速与体温呈正比,如两者不成比例可能炎症广泛播散。


2.腹痛 一开始即局限于下腹痛,多为双侧性,少有呕吐。与阑尾炎转移性疼痛不同。此外大便时腹痛加重,有时并有尿痛,常有便秘、腹胀。大便带黏液,是结肠壁受炎性刺激的结果。


3.一般情况 急性病容,颜面潮红,一般状况尚好。脉搏不超过100次/min,如病程迁延,有化脓病灶后一般状况变差,虚弱乏力,脉搏>100次/min,出汗,面色发黄。


4.体征 下腹部压痛显著,以腹股沟韧带中点上方1.5~2cm处最为明显。严重者拒按,腹肌强直,反跳痛明显。妇科检查阴道有脓性分泌物,宫颈有不同程度红肿。双合诊宫颈举痛较剧,因腹肌紧张,盆腔情况难以查清。一般情况下子宫较固定,有剧烈触痛,两侧附件区触痛显著,不易摸清附件肿块。


结合病史、临床表现、局部体征及实验室检查,对病程较晚病例不难诊断。重要的是早期给予明确诊断。有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者,日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者,仅有70%的输卵管通畅。但早期病例的症状体征缺乏特异性,轻症常被误诊。Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2~3个症状或体征:白带异常、发热、恶心、月经异常、泌尿系及直肠症状,附件压痛、触及肿块,血沉>15mm/h等,临床诊断为急性盆腔炎 814例,均作腹腔镜检查,符合诊断者仅512例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%)。另外还有假阴性,即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%。输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切,但该方法为创伤性检查,尚不能在临床普遍开展。


鉴于上述原因,需要制定临床诊断盆腔炎的严格标准以减少误诊及漏诊。


1.Hager(1983)的诊断标准


(1)必须具备下列3条:


①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。


②宫颈举痛或子宫触痛。


③附件区有压痛。


(2)以上3条偏重主观感觉,故必须再具备下面6条中任何一条:


①体温>38℃。


②白细胞总数>10.5×109/L。


③血沉≥15mim/h。


④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。


⑤后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。


⑥宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。


2.Kahn(1991)提出新的诊断方案 鉴于腹部压痛为非特异性,且常常缺乏压痛,而提出新的诊断方案。


(1)必备条件有二:


①宫颈举痛或摇摆痛。


②附件区触痛。


(2)并具备下列9条次要条件中任何一条:


①阴道排液异常。


②C-反应蛋白浓度增高。


③血沉增快。


④子宫内膜活检有炎症改变。


⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。


⑥衣原体检测阳性。


⑦体温升高。


⑧触及附件肿块。


⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。

检查


急性附件炎应该做哪些检查?


1.白细胞总数及分类计数 白细胞总数(20~25)×109/L,中性粒细胞0.8~0.85(80%~85%),核左移,提示炎性病灶没有完全被包围、隔离或有毒素被吸收,有脓性或其他炎性液体存在。白细胞总数继续升高,则为化脓及脓肿形成。如总数降至(10~15)×109/L,一般无脓肿形成,即使有脓肿也缺乏毒力。


2.红细胞沉降率测定(血沉) 血沉测定是一非特异性反应,应与体温、脉搏数及白细胞总数等项对照。但血沉加快对临床表现不显著的隐匿性病变有较大参考价值,须进一步寻找有无潜在炎性病灶。急性盆腔炎血沉加快常>30~40mm/h。


3.后穹隆穿刺


(1)常规检查:如炎性病变尚处于局限阶段,常可抽得稀薄的浆液性穿刺液,作白细胞计数及涂片,直接作Gram染色,检查中性白细胞数及鉴别细菌类型,除有助于诊断外,还可作为选择抗生素的依据。


(2)细菌培养:穿刺液作需氧及厌氧细菌培养。


(3)淀粉酶测定:抽吸子宫直肠窝渗液作同种淀粉酶(输卵管黏膜产生的淀粉酶)测定,同时抽血测定血中酶值。当输卵管黏膜有炎症浸润时,此酶含量明显降低(正常值300U/L),降低程度与炎症严重度成正比,而病人血清中浓度仍可维持在140U/L,两者比值如

鉴别

急性附件炎容易与哪些疾病混淆?


急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆,诊断时应注意鉴别。


1.急性阑尾炎 右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆。病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心、呕吐或腹泻,疼痛逐渐加重,转移到右下腹,呈持续性,体温可升高。检查时有腹肌紧张、麦氏点固定压痛、反跳痛。右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下,妇科检查宫颈举痛或触痛,对侧附件也常有触痛。


2.异位妊娠 异位妊娠有停经史、阴道流血和内出血体征如面色苍白、脉搏加快、血压下降或休克。检查时有腹肌紧张、压痛且反跳痛非常剧烈,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性,后穹隆穿刺为不凝固血。


3.卵巢囊肿蒂扭转 发生蒂扭转的卵巢囊肿中,最常见的是卵巢畸胎瘤。可有下腹包块史,突然发生下腹剧烈疼痛,常伴恶心、呕吐、发热甚至休克。卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时,需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别。检查时有腹肌紧张、压痛及反跳痛,妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大、边界清楚、触痛明显的囊肿。B超检查可辅助诊断。


4.卵巢子宫内膜异位囊肿 有痛经、不孕、性交疼痛的病史。腹痛多发生在月经期,一般不伴发热。妇科检查可扪及子宫后位、固定,子宫后壁有触痛结节,宫骶韧带增厚,有痛性结节,附件区可扪及肿块,有轻压痛。可进行B超检查,腹腔镜检查则可明确诊断。


并发症

急性附件炎可以并发哪些疾病?


不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等。


预防


急性附件炎应该如何预防?


急性附件炎主要是以感染性为主,像细菌感染、衣原体感染或是混合性感染。急性附件炎的治疗最重要的是要及时足量的使用抗生素治疗,这个时期使用的抗生素最好是广谱的,因为附件是隔着肚子的,很难知道它是什么菌感染的,所以选择的抗生素越广谱越容易覆盖病菌。这个阶段一定要做到足疗程的治疗,一般是7天,然后再进行一段时间的巩固治疗。急性附件炎一定不能让它转成慢性的,这样既不利于治疗,而且抵抗力下降或身体劳累时很容易造成慢性附件炎急性发作。所以急性附件炎要在发病初期就规范及时的治疗好,以免后患。


治疗后


保健: ①女性在过性生活时,应注意自己及性伙伴的个人卫生。行房事前,需清洗男女双方的外生殖器,防止病菌的顺利入侵。女性当阴道有出血症状时,应自我克制禁止性生活。


②女性应注意自己的外阴卫生及个人清洁卫生;注意防止来自洁具及卫生间内的感染。


③广大妇女应注意自身的营养保健,加强月经期、人工流产后、分娩后的营养;增强自身体质,增加抵抗力、免疫力,减少患病的机会。


④需进行人工流产术、分娩术、取放宫内节育器术,及其他官腔术时,应进行严格消毒,避免经手术将病菌带入阴道及子宫,人为造成感染。


⑤患有急性输卵管病症的女性患者,要取半卧位休息,防止和限制炎性液体因体位变化而流动。进食高营养、易消化,富含维生素的食品。


⑥女性一旦患有附件疾病,应遵守治疗原则,采取积极态度,彻底治疗,尽快控制病情,防止转为慢性。


治疗

给药方法  

用药时间是预防感染成功的关键。许多前瞻性研究提示,预防性抗生素的用药疗程≤24h的效果好于长疗程。  

手术前给药:目前都主张在术前30~60min或麻醉开始时单剂单次给药。如手术时间长,术中出血量大所用药物的半衰期短,则宜在术中再给药1次。例如头孢曲松1g溶于生理盐水或5%葡萄糖液50ml于30min滴完。  手术后给药:术后3~6h按上述剂量再给药1次。需要时可在术后24h内再追加1次。  

尽管预防性抗生素用药对预防手术后感染有很多优点,但仍须强调手术操作要细致轻柔、很好止血、避免损伤组织、残留的结扎断端不应过长和放置适当的引流管。

中药治疗: 采用活血化瘀、清热解毒的中药如:银翘解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。 

药物治疗:  

抗生素治疗  

青霉素类:代表药物有青霉素G,剂量240~1200万U/d静滴,主要针对革兰阳性或阴性球菌;氨苄西林(氨苄青霉素)剂量2~6g/d静滴,主要针对大肠埃希杆菌;阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾),剂量1.2~2.4g/d静滴抗菌谱更广,能抑制β-内酰胺酶活性;氨苄青霉素-舒巴坦3.0~9.0g/d静滴;替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾),3.2~9.0g/d静滴。  

头孢菌素类抗生素:第一代头孢菌素,对革兰阳性菌有效,代表药物有头孢唑林(先锋V)2~4g/d静滴;头孢拉定(先锋Ⅵ)2~4g/d静滴。  

第二代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌力较第一代强,对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5~3g/d静滴;头孢西丁2~4g/d静滴;头孢替安1.0~2.0g/d静滴。  .

第三代头孢菌素对β-内酰胺酶较第二代稳定,其抗菌谱更广、更强,不良反应更少代表药物有头孢噻肟2g/d静滴;头孢哌酮2~4g/d静滴;头孢他啶4~6g/d静滴;头孢曲松(头孢曲松钠)2~4g/d静滴;头孢曲松(头孢三嗪)2~4g/d静滴;头孢唑肟1~2g/d静滴;头孢甲肟1~2g/d静滴.

氨基糖苷类抗生素:对革兰阴性菌效果良好,代表药物有庆大霉素16~24万U/d静滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4~0.8g/d静滴;阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2~0.4g/d静滴;妥布霉素80~240mg/d静滴。  

大环内酯类抗生素:对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2~1.8g/d静滴;交沙霉素800~1200mg/d健康搜索,口服;罗红霉素300~450mg/d,口服;克拉霉素500~1000mg/d,静滴;阿奇霉素500mg/d?,口服。  

喹诺酮类抗生素:现多选用第三代喹诺酮类抗生素,代表药物有氧氟沙星200~400mg/d静滴或400~800mg/d,口服;环丙沙星400~800mg/d静滴或500~1000mg/d,口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d,静滴或口服;洛美沙星600mg/d,口服;左旋氧氟沙星200~400mg/d,口服。  

其他:甲硝唑1.0~2.0g/d,静滴;替硝唑0.8g/d,静滴;沽霉素1.2~1.8g/d,静滴;克林霉素(氯洁霉素)0.6~1.2g/d静滴;多西环素(强力霉素)200mg/d,口服;米诺环素(美满霉素)200mg/d,口服。  

急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下  

头孢呋辛1.5g静滴,或头孢曲松1g静滴,或头孢噻肟1~2g静滴,或头孢哌酮1~2g静滴,或头孢他啶2~3g静滴,或头孢甲肟1g静滴2次/d,连用7~14天;同时加用多西环素(强力霉素)100mg口服,2次/d,服用7天或阿奇霉素1g顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。  

氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg静滴,联合甲硝唑0.5g或替硝唑0.4g静滴,2次/d,连用7~14天  克林霉素1.2g,静滴,联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星0.2g,静滴,2次/d,连用7~14天。  

替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉维酸钾1.2g,静滴,2次/d加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g或奈替米星0.2g,静滴,2次/d连用7~14天。  

青霉素G560~1200万U、庆大霉素16~24万U加甲硝唑1.0g,静滴,连用7~14天。  

除静脉给药外,有学者主张局部抗炎治疗,即在腹部或阴道B超引导下后穹隆或下腹部穿刺,将抗炎药物头孢曲松(头孢三嗪)1.0~2.Og和甲硝唑0.5g注入盆腔内保留局部穿刺管,每天注药1次,3~7天为一疗程。

若以上治疗后症状无明显好转,高热持续不退,则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,应按照盆腔脓肿治疗。  

手术治疗:  

经药物治疗72h,体温持续不降,或有中毒症状者,应考虑行剖腹探查手术。  

输卵管卵巢脓肿,经药物治疗有效,脓肿局限后,也可行手术切除肿块。 

脓肿破裂后,应立即行剖腹探查术。


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