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结肠憩室病疾病

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疾病介绍

结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个,但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱,憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出,因此它是继发于肠腔内压力的增高,迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。

病因

结肠憩室病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.先天性因素 Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致。Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7~10周时盲肠过度生长造成,正常时该部位发育应该是萎缩的。部分结肠憩室病人有家族史。

大多数憩室病是后天原因造成的,组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常,憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据,真正属于先天性的结肠憩室罕见。

2.后天性因素 有学者认为西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因,以下临床研究结果可以证实:①发病率有明显的地理分布特点;②50年代后发病率逐渐增高;③流动人群饮食改变后憩室发病率发生变化;④发病率随年龄增大而增加;⑤高纤维素饮食能预防憩室病。

(1)影响憩室形成的因素:一是结肠壁的张力,二是结肠腔和腹腔的压力差。任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定。Laplace压力定律(P=kT/R,P为结肠腔内压力,T为肠壁张力,R为结肠半径,k为一常数)说明:肠腔内压与肠壁张力成正比,与肠壁半径成反比。近来,用压力计研究证明,连续的分节运动时,结肠特别是乙状结肠可以产生很高的腔内压。结肠内最大的腔内压位于降结肠和乙状结肠,此压力足以引起黏膜突出结肠肌肉形成憩室。

(2)结肠壁的结构特点:亦可能是憩室发病的1个因素。结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布,使结肠壁保持张力,随着年龄增大,结肠腔内部位的胶原纤维变细,弹性蛋白纤维作用减弱,结肠壁的弹性和张力降低。因此,最狭窄、最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位。结肠带的肌肉处于收缩状态,故不易发生憩室。已经证实,憩室病人的乙状结肠平滑肌肌束较正常人肥厚。即使没有形成肥厚的平滑肌肌束,异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现。异常的平滑肌肌束,并不仅仅局限在乙状结肠,亦可表现在结肠的其他部位,如直肠上段。这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显。在疾病的早期,结肠壁的这些薄弱点已表现出来。此外,结构蛋白变化造成的结缔组织紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。

(3)结肠运动:分节律性收缩和推进性收缩两类。前者主要将右半结肠内容物来回混合,促使水分和盐类被吸收。后者则将粪便向远端运送。集团蠕动(mass peristalsis)可将粪便直接从右半结肠推送至乙状结肠和直肠上段而引起便意。结肠憩室易发生在结肠带之间薄弱的肠壁上。当分节运动时腔内压力增高,这些潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室。

(4)肠壁的顺应性:肠壁的顺应性异常也可能是憩室的病因。静息及刺激状态下对结肠的动力学研究支持这一观点。Eastwood等研究发现,有症状的结肠憩室病人对某些药物、食物和扩张气囊表现出过度异常的结肠压力反应。正常时,腔内压力和容积呈线性关系。但在憩室病人压力很快达到稳定期,即使容积增加,压力亦保持稳定。憩室病人压力反应的阈值明显低于正常人。结肠壁顺应性降低的原因可能与肥大的平滑肌和结构紊乱的胶原纤维有关。

(5)结肠腔内压力:通过测定发现憩室病人的基础压力明显高于正常人。乙状结肠内压力异常增高时,病人可出现左髂窝疼痛不适和排便延迟。憩室病人的肌电频率是12~18Hz,高于正常人(6~10Hz)。憩室病人的结肠肌电图不同于肠激惹综合征,二者关系仍不明显。伴有疼痛的憩室病人往往合并肠激惹综合征,而且此类病人基础压力往往增高。憩室病人在进食,给予新斯的明或吗啡后,结肠运动指数明显高于正常人。度冷丁并不增加乙状结肠内压,普鲁苯辛和麸糠可降低结肠内压。静息和刺激状态下的压力异常,在切除乙状结肠后也不能改善,提示整个结肠功能障碍。

总之,憩室的发病原因有待阐明,可能是结肠平滑肌异常,分节收缩时腔内压力增高,肠壁的顺应性降低和低纤维素饮食等多种因素共同作用的结果。

3.相关因素

(1)肥胖:以往曾认为肥胖与憩室病有关,但研究证实事实并非如此。Hugh等发现皮下脂肪厚度与憩室发生率无关。

(2)心血管病:高血压和憩室病无相关关系,但动脉粥样硬化的病人憩室发病率增加,推测与肠系膜下动脉缺血有关。以前有过心肌梗死发作的男性病人,憩室发病率为57%,明显高于同年龄组的男性病人(25%)。年龄在65岁以上,伴有脑血管意外的病人憩室发病率明显高于对照组人群。

(3)情感因素和肠激惹综合征:未发现心理和情感因素与憩室发病有关,此点与肠激惹综合征不同。肠激惹综合征与憩室病有很多相似之处(如大便重量、粪胆酸及粪电解质含量等方面),前者的肠腔基础压力也是增高的,而且二者常同时存在。肌电图检查二者均有快波出现,对食物和新斯的明刺激均有过度的压力反应,而且高纤维饮食可纠正二者异常的排送时间,增加大便重量,降低肠腔内压。一般认为,抑制排气和排便会增加肠腔内压,促进憩室形成,但事实并非如此。因为年轻人的括约肌功能很强,憩室发病率不高。而直肠括约肌松弛的老年人反而多发。另外发现巨结肠和便秘的病人,憩室并不多见。

(4)肠炎性疾病:肠炎性疾病与憩室病的关系较为复杂。憩室病人伴有溃疡性结肠炎时结肠内压增高。憩室病合并Crohn病的病人约2/3出现溃疡和低位瘘管等肛周症状。Crohn病并发憩室的发病率较正常人高5倍,主要临床特征是疼痛,不全肠梗阻、腹部肿物、直肠出血、发热和白细胞增多。Berridge和Dick利用放射学方法研究了Crohn病与结肠憩室病的关系,发现当Crohn病逐渐发展时,憩室病逐渐“消失”;反之,当Crohn病逐渐缓解时,憩室病重又出现。这种奇特的现象易发生炎性包块,脓肿及瘘管等并发症,特别在老年人更易形成肉芽肿。放射学检查除了发现脓肿和狭窄外,憩室的黏膜是完整的,而Crohn病的黏膜溃疡、水肿。Fabriaus等发现左侧Crohn病常与憩室病同时存在。

(5)其他:憩室病与胆道疾病、裂孔疝、十二指肠溃疡、阑尾炎及糖尿病有关,常伴发痔疮、静脉曲张、腹壁疝、胆囊结石和裂孔疝。而小样本研究发现憩室病与十二指肠溃疡及动脉疾病无明显关系。病例对照研究发现摄入非类固醇类抗炎药易产生严重的憩室并发症。

(6)结、直肠恶性肿瘤:憩室病与结、直肠息肉及肿瘤的关系仍不明确。Edwards发现憩室病人发生恶性肿瘤和良性腺瘤的几率较普通人群低,也很少并发息肉和结直肠癌。

(二)发病机制

1.好发部位 憩室可单发,但多数为多发。憩室可在结肠任何部位出现,但分布亦是不均衡的。右半结肠的憩室几乎均发生于盲肠,Lauridson和Ross发现79%的右半结肠憩室发生在回盲瓣上5cm和其下方2cm的盲肠区,而且多发生在前壁,后壁隐匿性的憩室常给诊断带来困难。直肠憩室较为罕见,可能是直肠的肌层足以防止黏膜层向外突出。手术时发现憩室在直肠,仔细解剖后往往是乙状结肠在盆腔与直肠发生粘连所致。左半结肠憩室最常见的部位是乙状结肠,部分报告可高达96%,降结肠发病的情况亦很多见。Parks将结肠憩室分为4种:局限在乙状结肠约占65%;涉及乙状结肠和其他结肠的占24%;分布于整个结肠的占7%;局限于乙状结肠近端的占4%。Hughes通过尸检发现分布于全结肠的憩室占16%。Parks报道乙状结肠和降结肠的结肠憩室占19%,而Hughes报道为30%。

结肠含有2层肌肉,内层是环形肌,外层是纵形肌,聚集成3条纵形的结肠带,其间的距离是120°。结肠憩室病人环层肌增厚,结肠带变短,腔变狭窄。结肠憩室易发在结肠壁薄弱处,不是在结肠带上,而是在结肠带之间的肠壁上,而且外突的位置非常靠近系膜的血管分支穿透环肌进入黏膜下层处,因而4个靠近结肠系膜的位置易形成憩室。

2.病理改变

(1)憩室结构:组织学显示结肠憩室含黏膜和浆膜,无肌层,经过肌层突出结肠壁,应属假性憩室。易掩盖在结肠周围的脂肪及肠脂垂中间,有时憩室并非主要的致病原因,广泛的平滑肌增厚可造成严重的局部症状,在手术切除的乙状结肠标本中,往往可以看到增厚的系膜及结肠壁。憩室的大小差别较大,小者为1mm,大者可至数厘米,最大的憩室有27cm。小憩室为球形,开口较宽大者呈烧瓶形,颈部窄,粪石或积存气体后,形成活瓣而使憩室扩大,易形成憩室炎,引起淋巴滤泡增生,当炎症波及周围组织时,可破坏黏膜而形成脓肿。憩室位于对系膜缘时则容易辨认,如果结肠憩室脂肪丰富,憩室表面有肠脂垂覆盖,则不易发现。通过内镜易发现憩室,通常腔内积有粪石,突入肠腔。

3.肌肉异常 肌肉异常是憩室病中最常见、最有诊断价值的特点。结肠带及环形肌均明显增厚,在严重病例可见结肠带的黏膜呈柱状,这些特点在乙状结肠最为明显。Hughes发现盲肠憩室只有40%的病人肌肉增厚超过1.8mm,而乙状结肠憩室可有72%的病人肌肉增厚超过1.8mm,当病变波及整个结肠时,肌肉肥厚的情况更为明显。组织学研究发现环形肌发生断裂,被纤维结缔组织分割充填,而肌肉细胞未见增生和肥大。

弹性硬蛋白在憩室病的发病中起重要作用。憩室病人的结肠带有大量的弹性硬蛋白,正常时弹性硬蛋白仅位于环状肌肉,结肠的张力随年龄增大而减退,胶原纤维也随年龄增大而变得更为致密。从乙状结肠憩室切除的标本来看,结肠带固有肌层粗、细弹性纤维较正常人增多,而环状肌中则无此特点。电镜下观察发现憩室病人和正常人的肌细胞长度和细胞器的成分无差别,在手术切除的标本中惟一观察到的病变是肌肉异常和弹性硬蛋白的分布异常。

症状

结肠憩室病有哪些表现及如何诊断?

(一)结肠憩室病

1.无症状憩室 80%~85%的憩室病无任何症状,约55%的右半结肠憩室病人无症状,即使有轻微症状亦很少就医。常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛、腹胀、排便不规则、黏液便、里急后重、体重减轻和食欲减退等,贫血并不常见。这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的。进行性的大便习惯改变、便血、腹痛伴有腹泻、食欲减退、消瘦和贫血是结直肠癌的表现,仅从病史不易与憩室病鉴别,可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查,部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石。体检通常无阳性发现,直肠指检正常。电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。

(二)急性憩室炎

急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛、钝痛和绞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。病员常有便秘或排便频数,或同一病员二者兼有,排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热,轻度腹胀,左下腹触痛,以及左下腹或盆腔肿块,粪便中有隐血,少数粪便中肉眼有血,但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者,此外,还有轻至中度白细胞增高。

急性憩室炎是结肠憩室病中最常见的并发症,据Rodkey和Welch报道美国麻省总医院收治的结肠憩室病病例中43%为急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可发生在结肠的任何部位,包括直肠。在西方国家中,乙状结肠是最常见的部位,而在日本和中国,则以右侧结肠较为常见。在已知有憩室病的患者中,约有10%~25%的患者至少有一次急性憩室炎的发作。虽然憩室炎时发生大量直肠出血是罕见的,但急性憩室炎时30%~40%患者的最初的陕西省术是粪便隐血阳性。约有10%~25%患者虽经治疗48h仍无改善或更趋恶化需急症手术处理。约有70%进行急症手术的病员其最初的表现都十分危重。免疫有损害的病员对内科治疗的反应是不佳的。Perkins等报道这类病员用禁食、补液、抗生素等治疗,100%失败,而进行手术则有较高的病废率和死亡率。因此,大多数移植中心推荐已证实憩室炎者在移植前作一选择性结肠切除术。急性憩室炎在<40%的病员中是不多见的,而且其临床过程也多凶险。Freishlay等报道报道77%40岁以下的病员在其第一次发作时就需手术治疗,而且这些病员常表现为严重的并发症如游离穿孔。右侧结肠的憩室可能是全结肠憩室发展过程中的一部分,是涉及右侧结肠少数憩室的一个孤立的过程,或者更常见的是一个孤立的单个真正的憩室。在中午病员中右侧憩室炎往往酷似急性阑尾炎。

(三)急性憩室炎并发脓肿

急性憩室炎最常见的并发症是发生脓肿或蜂窝组织炎,可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。常在腹部或盆腔一直肠指检时可扪及一具触痛的肿块,在憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。

(四)急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎

当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后,可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类病员表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。据报道,化脓性腹膜炎的死亡率为6%,而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。

(五)急性憩室炎伴瘘管形成

在所有急性憩室炎的病员中约有2%发生瘘管,但在最终为憩室病进行手术的病员中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系膜粘着,可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化,憩室的脓肿自行减压,溃破至粘着的空腔脏器,从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流,这一结果常可免除急症手术。约有8%患者将发生多发性瘘管,男性比女性更多出现多发性瘘管,推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障,大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的病员先前曾作子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官,大多数结肠皮肤瘘——外瘘的病员多发生在为憩室病作肠切除后出现吻合口并发症——吻合口漏所致。

(六)急性憩室炎并发肠梗阻

国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%,国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见,但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。

憩室出血 结肠憩室出血多为隐匿性,发生的部位是靠近穿经肠壁的血管处,血管破坏引起便血。以往认为出血是由急性憩室炎引起的,但近来发现事实并非如此,憩室病可并发大出血,而不一定是憩室炎并发大出血。大量出血可以出现低血容量休克和循环衰竭的表现。多数病人是小量出血,可自行停止。Wagner等报道18例病人仅有1例出现肠道出血。Magness等报道35例右半结肠憩室病人有4例发生肠道大出血,日本右半结肠憩室出血发生率约1%。

急性憩室炎的诊断主要靠临床表现。当老年人出现类似阑尾炎的症状和体征时,而部位在下腹近耻骨上或偏左;中下腹部有原因不明的炎性肿块;或疑有下腹脏器穿孔等急性腹膜炎等情况时,在鉴别诊断中应考虑结肠憩室炎。如以往有结肠憩室病史,则对诊断很有帮助。

憩室并发出血的诊断主要依靠内镜、血管造影和核素扫描。选择时要依据出血的程度。少量间歇性出血可行内镜检查,大量出血影响内镜视野,可行血管造影或核素显像。准确定位后依病情可行局部结肠切除,可大大减少由于再出血手术行结肠次全切除的损伤。

检查

结肠憩室病应该做哪些检查?

1.CT扫描

2.膀胱镜检查。

3.钡灌肠造影和纤维乙状结肠镜检查

4.腹部平片。

5.水溶性造影剂灌肠造影。

在无出血和炎症的情况下,血细胞比容、血红蛋白水平和白细胞计数在正常范围。大便隐血试验阴性。

1.X线检查

(1)腹部平片检查:单纯憩室病的腹部平片检查通常是正常的,因此价值不大。憩室炎的影像特点是:肠壁移位或狭窄,黏膜改变,在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室。腹部平片可发现腹腔脓肿,小肠、结肠梗阻引起的多个气液平面和胀气肠管。

(2)灌肠造影:应用钡剂或水溶性造影剂对比灌肠对于诊断无症状性的憩室病价值较大,比结肠镜更为可靠,钡剂充盈的憩室表现为突出结肠壁的球状突起,钡剂排出后,仍可看到憩室显像,无炎症表现。结肠痉挛或钡剂充盈,可能会掩盖憩室。有时憩室内翻或积存大便而易同息肉混淆,因此应多方向观察、摄片,排空后摄片可提高诊断准确率。

关于憩室炎行钡灌肠的时间,仍有争论。Veidenheinler认为在憩室病症状完全缓解后至少1周以上,才能行钡灌肠检查。但延迟检查也影响对疾病范围、程度、伴有疾病及并发症的及时诊断和处理。水溶性造影剂灌肠,可减少脓肿、瘘管和穿孔的危险。钡灌肠检查可发现憩室病的范围,狭窄程度,有无炎性肠疾病,还可以发现脓肿或通向皮肤、小肠、结肠、阴道或膀胱的瘘管。憩室周围炎造影的表现为:乙状结肠变短,呈锯齿状,造影剂不能充盈憩室,病变的范围较肿瘤的病变范围长;穿孔的部分表现为造影剂通过肠壁呈线形进入脓腔。但钡灌肠易遗漏息肉、恶性肿瘤和黏膜病变,其诊断准确率约75%。肿瘤钡灌肠特点是边界清楚,肠腔狭窄比较局限的肿块影像,伴有黏膜中断;而憩室炎则没有黏膜中断,肠腔狭窄界限不是很明显。炎症消退后,憩室显影良好,而不出现肿瘤影像。

(3)膀胱造影:在钡灌肠难于显示瘘管时,膀胱造影可清楚显示结肠膀胱瘘。结肠膀胱瘘最具有诊断意义的检查是膀胱镜检或膀胱造影,可发现膀胱壁呈泡状水肿。静脉肾盂造影则难发现乙状结肠和膀胱顶部的瘘管。

2.CT扫描 国外应用CT扫描诊断憩室炎逐渐增多。炎症发作时,钡灌肠影像无特异性。而CT扫描可发现结肠壁增厚,结肠周围炎症、瘘管、窦道、脓肿和狭窄。CT诊断可发现98%憩室炎病人有结肠周围炎症,敏感性较高。灌肠虽可发现腔内的病变但不易发现结肠病变周围的炎症。CT检查用于以下情况:①怀疑瘘或脓肿形成;②保守治疗后情况没有改善者;③特殊病例诊断不明确者;④同时存在右半肠憩室炎或巨大结肠憩室的病人。CT扫描有助于术前经皮穿刺引流脓肿进行定位。对诊断结肠膀胱瘘的价值也较大。

3.乙状结肠镜检查 在憩室炎发作时亦常应用,特别是合并有结肠梗阻时。为了与息肉和肿瘤鉴别,镜检时要充入少量空气。但不宜在急性憩室的活动期进行结肠镜检,而宜在炎症消退之后。

4.B超检查 结肠憩室较少应用,但具有无损伤性、经济、方便等优点,常用于经皮穿刺引流结肠外脓肿。B超对于鉴别炎性肿块和脓肿作用较大,如果小肠胀气,炎性肿块和脓肿较小时,B超诊断价值不大

5.选择性肠系膜血管造影 用于憩室病并发大量出血的病人,特别急性出血期(>0.5ml/min),憩室内有造影剂外泄,即可明确诊断。血管造影不仅可以明确出血部位,还可注入药物收缩血管进行止血。对于不适宜手术的病人可行栓塞治疗。择期手术切除病变肠管,会大大降低急诊手术死亡率。

6.99mTc检查 99mTc标记的红细胞和99mTc硫胶体诊断憩室出血没有特异性,但99mTc硫胶体扫描可发现小至0.1ml/min的出血点。缺点是肝脏摄取硫胶体可能会掩盖出血点。99mTc标记的红细胞适用于间歇性出血的病人,因为红细胞被清除出循环并不像胶硫体那样快,一般不用于计划手术的病人。

鉴别

结肠憩室病容易与哪些疾病混淆?

结肠憩室病应与肠壁运动异常性疾病相鉴别,常见的有:肠激惹综合征、肿瘤、阑尾炎、结肠炎性疾病等。

1.结肠癌 结肠癌与憩室病有较多相似之处:均随年龄增大发病率增加;可发生在任何结肠部位,乙状结肠多发;临床症状相似,如大便习惯改变,下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;临床病程均较隐匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛较剧烈,伴有发热、白细胞增多;结肠癌出血是潜血阳性或少量出血,而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。约有20%的憩室病人合并有息肉或肿瘤。Boulos等报道23%的憩室病人合并有结肠息肉,8%的憩室病人合并有恶性结肠肿瘤,而钡灌肠对于二者鉴别的假阳性率较高,Forde报道12例病人有11例疑为肿瘤,后经乙状结肠镜检排除了恶性肿瘤。钡灌肠的诊断肿瘤假阳性率为10%~20%。诊断息肉的假阳性率为22%~35%。因此对于左侧结肠病变,乙状结肠镜是首选的检查手段。

2.阑尾炎 盲肠憩室炎或乙状结肠的憩室炎位于右下腹时,可出现类似阑尾炎症状,但阑尾炎较憩室炎更为常见,多有转移性腹痛的特点。盲肠憩室炎早期疼痛固定于右髂窝,而不在脐周或上腹部,疼痛亦不是从脐周或上腹部开始,从症状出现到入院时间较长(3~4天),呕吐少见,恶心和腹泻多见。如果不排除阑尾炎,需进行手术探查,如发现有憩室炎,通常一并切除。因此,遇到右下腹疼痛而病因不明确时,可行CT扫描以排除憩室炎。

3.炎症性肠病 结肠炎性疾病和憩室炎均可出现腹痛,大便习惯改变,便血和发热。溃疡性结肠炎易同憩室炎鉴别,溃疡性结肠炎几乎都波及直肠,故直肠镜检即可简单准确地排除溃疡性结肠炎。憩室炎和克罗恩病均可形成窦道、梗阻和脓肿,当造影发现多发的腔内病变和纵形的黏膜下瘘管,则克罗恩病的可能性较大。老年病人的憩室病和克罗恩病较难鉴别时,可行灌肠或内镜检查以获正确诊断。

4.消化道出血 憩室并发出血时,症状类似十二指肠溃疡出血,如经直肠排出大量鲜红血液,常伴有低血容量休克表现,应仔细鉴别。询问病史、体检、留置胃管、胃镜检查,可排除上消化道出血。先天性血管发育不良、动静脉畸形、毛细血管扩张症、血管病等为下消化道出血病因。憩室病并发大出血,核素扫描和结肠镜检有助于诊断,但选择性肠系膜动脉造影在急性出血时是最可靠、最有确诊意义的检查,根据造影血管走行、分布、造影剂是否外溢和肠管显影判断病灶位置,区别憩室、肿瘤和血管畸形。

并发症

结肠憩室病可以并发哪些疾病?

粪石堵塞憩室入口或损伤黏膜,可引起憩室炎。开始时呈轻度慢性炎症改变,在憩室尖端的最明显的病变是淋巴样增生,逐渐波及结肠周围及肠系膜脂肪,最后遍及整个憩室及周围的结肠壁,因此,局限性腹膜炎是早期常见的并发症。

弥漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起,感染局限后形成脓肿。乙状结肠与周围组织粘连,造成肠梗阻,或形成周围器官瘘,如:憩室小肠瘘、憩室膀胱瘘、憩室阴道瘘或憩室皮肤瘘。有时炎症反应重,形成较大的炎性包块,由乙状结肠、大网膜、小肠、输卵管、子宫、膀胱、腹膜组成。

1.包块 炎症局限后形成炎性包块,与周围组织粘连。如果憩室炎症始于对系膜缘,易形成炎性包块。如果既往有炎症发作,大网膜通常与肠管粘连较紧,即使炎症最终消退,乙状结肠病变亦不能恢复正常。

2.脓肿 既往如无憩室周围炎症发作,憩室炎发作时易形成脓肿。脓肿是憩室病最常见的并发症,有10%~57%的憩室病人并发局限性脓肿。病情来源包括:①在对系膜缘形成结肠周围脓肿;②在肠系膜内憩室形成肠系膜脓肿;③由化脓性淋巴结引起的脓肿。脓肿易被周围组织,如小肠、网膜、壁层腹膜或子宫等包裹。脓肿沿系膜、结肠转入后腹膜或直肠后,引起臀部症状。

3.化脓性腹膜炎 化脓性腹膜炎可弥漫性亦可为局限性。弥漫性化脓性腹膜炎的特点是腹腔有混浊渗液,肠壁浆膜水肿增厚,腹膜水肿亦明显。如果穿孔局限,乙状结肠处可能被网膜、小肠、膀胱、盆腔腹膜、直肠和子宫包裹。坏疽性乙状结肠炎也可引起化脓性腹膜炎,但较少见,且病死率较高。

4.粪性腹膜炎 憩室穿孔引起粪性腹膜炎,腹腔内可见粪液积聚,有腔与结肠相通,虽比较少见,但病死率可高达75%。粪性腹膜炎可引起严重的循环衰竭,内毒素血症和革兰阴性败血症性休克。

5.梗阻 乙状结肠憩室引起的梗阻多为不全梗阻,如果黏膜水肿、粪便干结,梗阻就会加重,若合并有乙状结肠炎症,亦可引起完全性乙状结肠梗阻,随炎症消退,梗阻亦会解除。如果梗阻是由乙状结肠周围脓肿的纤维素粘连引起,则梗阻不易缓解。小肠与结肠周围炎性包块粘连,可引起急性小肠梗阻。

6.瘘管 结肠周围脓肿或局限性腹膜炎可能发展成瘘管。如果穿透腹壁,形成结肠皮肤瘘,其他常见的瘘管部位有:膀胱、阴道、子宫、输尿管、结肠、小肠。皮肤瘘和其他器官瘘可能同时存在。

结肠膀胱瘘是憩室病中较常见的并发症,而且憩室亦是结肠膀胱瘘的最常见原因。结肠膀胱瘘表现为特殊的气尿和粪尿症状。钡灌肠可证实憩室的存在,但很少能发现瘘管,瘘管可在膀胱镜检、膀胱造影或静脉肾盂造影时看到。因为肠腔压力较高,瘘管易被上皮化,形成瘘管后,不易自发闭合。男性膀胱瘘高于女性,约20%病人需要手术治疗。

自发性的结肠皮肤瘘较少见,在术后常见,或与并存的Crohn病有关。结肠皮肤瘘可经皮肤窦道注入造影剂显示,或由钡灌肠时显示。

结肠阴道瘘居第3位,远少于皮肤瘘和膀胱瘘,易发生在既往有子宫切除术的女性病人。结肠结肠瘘与炎性包块有关,可涉及小肠、大肠、皮肤及膀胱。

7.其他 巨大的结肠憩室并不常见,1984年英国仅报道52例。憩室表现为与肠道相通的积气囊肿,黏膜呈炎症性改变,乙状结肠增厚与周围组织粘连固定。憩室扭转极为少见。

预防

结肠憩室病应该如何预防?

少吃多渣的水果或粗纤维的蔬菜及刺激性的食物,以免增加肠蠕动,使症状加重。发作期应吃流质饮食,以使粪便软滑,减少郁积,使其容易由憩室排出,可每晚临睡前服5ml液体石蜡或番泻叶代茶饮等,不宜做结肠灌肠,以免引起穿孔。

治疗

结肠憩室病治疗前的注意事项

(一)治疗

1.单纯憩室病的治疗 单纯憩室病一般不引起症状,不需治疗,通过饮食调整,进食富含纤维素食物,以保持大便通畅。有学者发现高纤维素饮食不仅可控制憩室病症状,还可减少腔内压,阻止发生憩室炎症和出血等并发症。20世纪80年代以来,资料统计证实,高纤维素饮食使憩室病急性住院人数保持稳定,没有增加趋势。

憩室炎的治疗通常采用非手术疗法,包括饮食调节、解痉剂、肠道应用抗生素(如水杨酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人无发热、腹部症状缓解,肠功能恢复,可进流质,逐渐过渡到普食。饮食方法过去采用少渣食物,现在多使用多渣饮食加吸水性胶体物。

(1)非手术治疗:Painter等报道增加饮食的纤维素成分、减少糖类成分后,70例憩室病人中有62例症状得到控制,大便恢复正常,腹痛缓解,7例需要继续服用缓泻剂。Brodribb和Humphries报道每天饮食中增加24g麸糠成分,6个月后,40例病人中有33例(82%)病情改善,反应良好,60%的病人症状完全消失,大便排送时间正常,大便重量增加,进食中及进食后的结肠压力减低。Brodribb后来进行一项随机研究,对18例病人分别给予纤维素和安慰剂,前者的症状较安慰剂组明显改善。但亦有研究认为对于无症状的憩室病人,高纤维饮食和安慰剂无明显差别。

为了更准确地证实纤维素饮食和安慰剂差别,应用交叉双盲法对58例病人进行了16周的对比研究,每天进食麸糠6.9g和2.3g安慰剂,实验组与对照组的大便重量,每周大便次数、大便排送时间、症状评估分数无明显差别,原因可能与纤维素的增加量较少有关,不足以引起统计学差别。

目前普遍认为,对于单纯憩室病人,任何治疗均有显著的安慰剂效应。研究发现摄入高纤维素饮食的半数病人症状缓解,需要手术治疗的病人仅为原来的1/4。Hyland和Tayor总结了75例症状明显的憩室病病人,每天进食高纤维素食物40g,发现91%的病人症状消失,28例病人随访期间死于心血管疾病,25例没有继续摄入高纤维素食物,其中5例病人出现并发症,入院接受非手术或手术治疗。

解痉剂和止泻药对控制憩室病的症状,特别是合并有肠激惹综合征的病人有一定作用。常用的解痉剂有普鲁苯辛和美贝弗林(Mebeverine),前者作用于结肠的自主神经,但有口干、尿潴留等不良反应;后者直接作用于平滑肌,副作用较少。甲基纤维素可改善憩室病人的大便习惯。

(2)外科治疗:对于症状不严重的憩室病人行预防性结肠(特别是乙状结肠)切除术是不太合理的。如果经非手术治疗后症状不缓解,或为了预防憩室病的并发症,可行择期肌切开手术或结肠切除术。

①肌切开术(myotomy):肌切开术方法是分离肥厚的肌层以扩大肠腔直径,减小腔内压力,在20世纪60年代曾引起外科医师的注意。但现已放弃这一概念,目前认为,切开增厚的肌层的目的是使黏膜层经肌层薄弱处突出,以减少功能性的结肠梗阻。

肌切开术的方法有3种:纵形肌切开术、横形肌切开术和联合肌切开术。纵形肌切开术的目的是切开增厚的环形肌,避免肠腔狭窄,但它不能减少结肠带的收缩扩张效应。横形肌切开术使纵形肌屈曲延长,因对环形肌影响较小,对肠腔直径大小影响不大。联合肌切开术的方法是同时切开纵形肌和环形肌。

A.纵形肌切开术(longitudinal myotomy):Reilly在1966年始用此法,在乙状结肠对系膜缘结肠带上纵形切开增厚的环肌层,范围自降结肠至直肠上段,全部游离切开至黏膜层,最初切开乙状结肠的长度为其最肥厚的部分,长约10cm。后来Reilly又提出肌切开长度可延长至25~30cm。肌切开术后有并发瘘的危险。对此,Smith等人建议近端结肠造瘘,以保护肌切开处。

Smith等对纵形肌切开术病人随访6个月后,钡灌肠检查发现乙状结肠肠腔大小并未比术前增宽,肠壁顺应性亦未因纵形肌切开而改善,纵形肌切开术后3年肠壁运动指数才恢复正常。Prasad和Daniel报道,术后结肠腔内压虽有短时降低,但随后肠腔内压力逐渐增高,多数病人术后远期的压力甚至高于术前。

B.横形肌切开术(transverse myotomy):方法是横形切开全部乙状结肠结肠带,间隔为2cm,结肠带收缩可使切开处开放。1973年Hodgson首先应用于临床,因未分离环形肌,术后发生瘘的可能性小。术后灌肠检查可见乙状结肠增长、增粗,术后1年测压发现,基础和进食后的腔内压力都减低。

C.联合肌切开术(combined taenia myotomy):1977年Kettlewell和Maloney报道了6例联合横形和纵形全长切开乙状结肠的结果,其中5例为严重的憩室病,术后病人症状改善,结肠直径扩大。Correnti等报道了横形结肠带切开和部分纵形肌切开术治疗严重憩室病的结果,切开处呈T形或L形,10例病人经此法治疗症状改善。

②结肠肌切开术和结肠切除术:1974年Hodgson应用肌切开加结肠切除术治疗憩室病,切除通常用于合并结肠恶性肿瘤时或乙状结肠憩室病严重时,而切除的结肠并不总包括乙状结肠。Veidenheimer和Lawrenle认为对于因憩室病行乙状结肠切除的病人,在吻合口附近可行肌切开术。避免切除降结肠下段和直肠上段。

③肌切开术在外科治疗中的作用:肌切开术治疗憩室病目前并未得到普遍认可。早在1966年Reilly认为适应证是憩室周围炎反复急性发作,因炎性肿块或脓肿行结肠造口的病人,对于50岁以下病人或病人症状由肠激惹综合征引起,肌切开术应属禁忌。Hodgson认为肌切开术适用于形成炎性肿块或高纤维素饮食后仍有慢性症状的病人。

④择期性结肠切除术:术前肠道准备,口服抗生素,在适当位置标记造瘘口的位置。术中全麻可保持肌松状态,采用Lloyd-Davies体位可充分暴露盆腔,以利吻合器操作。采用正中切口,切口要足够大,以充分游离脾曲和直肠上段。开腹探查后推开小肠和网膜、游离乙状结肠,在乙状结肠形成炎性包块时,更应小心分离粘连。术中可见乙状结肠增厚并与盆腔、膀胱、子宫或小肠粘连。松解粘连、切开乙状结肠外侧腹膜,游离左侧输尿管、生殖系统血管,左侧结肠全部游离,直至脾曲,以保证降结肠和直肠吻合口无张力。术中避免损伤脾脏、结肠中动脉和左结肠动脉的血管。

分离盆腔腹膜,游离直肠上段后壁的疏松结缔组织,不必游离腹膜反折前壁,以减少盆腔感染的机会,并保证吻合口上下端的血运良好。

如果应用吻合器,要进一步游离直肠前壁和后壁,后壁沿骶前间隙至尾骨尖。结肠侧韧带亦要分离,然后切除乙状结肠后行降结肠直肠上段吻合术。全部游离直肠后,在拟定吻合口下方上肠钳,冲洗直肠,保护切口,在拟切除的部位上直钳、切除乙状结肠。

吻合采用可吸收线Vicryl或PDS单纯间断缝合法,缝针跨过吻合口全层。缝线在后壁缝合后,确认位置正确时再打结。进针从直肠内进、直肠外出,自降结肠外进,自降结肠内出,打结在肠腔内的黏膜层上,缝合后壁10~14针。后壁缝合后轻轻将降结肠向直肠方向推送,收紧缝线后打结。前壁缝合用Conell法,使黏膜内翻,缝完后打结。吻合口后壁可放置双腔引流。

使用吻合器操作宜谨慎,冲洗直肠后,吻合器经直肠置于盆腔后,先用0号Prolene线全层缝合降结肠残端,然后全层缝合直肠残端,间隔约0.4cm,扩张降结肠,将吻合器尖端送入降结肠内。扩张直肠,经肛门插入带抵钉座的管型吻合器直达直肠荷包缝合处,松开荷包缝合器,逆时针转动调节螺杆,使抵钉座和钉仓稍脱开。如果直肠荷包缝合线位置无误,可收紧荷包线,并打结于抵钉座的中心杆上。松开降结肠的荷包缝合线,利用3把皮钳牵引断端,2个在后壁,1个在前壁,将抵钉座置入近端结肠,收紧缝线。然后对合、靠拢吻合器,检查吻合口周围组织全部内翻包埋,放开安全保险,击发吻合器,松脱抵钉座少许,轻轻转动并缓慢退出吻合器,检查止血情况及切除圈是否完整。

结直肠吻合也可采用管型吻合器进行双吻合(double stapling technique),直肠上段可应用美国外科公司的TA55线形吻合器或爱惜康公司的RL50吻合器封闭残端。经肛门插入带中心杆穿刺头的管型吻合器,向前推进达直肠断端钉合线处。中心杆穿刺头经钉合线穿出并充分伸入盆腔。松开降结肠断端的荷包缝合线,将带座杆的抵钉座置入结肠近端。收紧荷包缝合线并打结于座杆上。对合、击发吻合器,使抵钉座松脱少许,轻轻转动并退出吻合器,检查切除圈是否完整。

吻合完成后,检查吻合口的完整性,将盆腔充盈盐水在吻合口的近端上肠钳,助手用50ml注射器经肛门注入空气。如果有气泡出现,证明有吻合口瘘;如无气泡出现,可轻轻由近端向吻合处挤压结肠,如果气体经肛门排处,说明吻合口是完整的。如果有吻合口瘘,则应立即修补,并再次充气检查。如果担心吻合口裂开,可行近端结肠造瘘,吻合口完成后,可在盆腔置入引流管。

术后每天补液,禁食至肠蠕动恢复。腹腔血性渗液减少时可拔除引流管,一般术后10~12天后拆线。有些外科医师主张术后10~12天用水溶性造影剂灌肠检查吻合口。憩室病乙状结肠切除术后的并发症有:腹腔内脓肿、出血、吻合口破裂、败血症和肠梗阻。出血较少见,如腹腔炎性肿块与周围粘连严重,广泛游离盆腔时出血较多。缝合不良或游离时损伤会导致盆腔脓肿或腹腔脓肿。腹膜炎或腹腔脓肿可能引起肠梗阻。术后早期麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻不易鉴别。机械性肠梗阻常为小肠与吻合口的粘连引起,也可能继发于吻合口裂开。小肠梗阻先行保守治疗,如果无效,应行手术治疗,术后病人应进食高纤维素饮食。

择期手术相对安全,死亡率和并发症发生率较低。Rugtiv报道68例病人一期切除吻合没有1例死亡,有12%的病人出现切口感染。Colcock报道108例病人择期手术后有2例死亡。但近来报告因憩室病而行择期手术切除并非一安全手术,Bokey等研究发现,憩室病人手术的死亡率较结直肠癌手术的死亡率高。尽管均是择期手术,47例憩室病人有17例行近端造瘘,而106例结肠癌病人中仅有6例行近端结肠造瘘。Chrdrnock等1977年报道择期手术的22例憩室病人术后有12例出现较严重的并发症(2例脓肿和4例吻合口瘘)。引起并发症的手术原因有:①未能游离脾曲;②未能切除上段直肠,憩室残留造成吻合口狭窄、腔内压力增高。

英国外科学会不主张择期手术切除的理由是病人术后症状不能控制,反复发作,并发症发生率高。手术治疗非严重憩室病人的结果是不稳定的,一些报道术后完全缓解,另外报道近半数病人症状依旧。Mayo医院的资料显示,65例憩室病人行切除术后,11%病人在术后5年内症状复发。Leigh等报道病人术后随访5年,16%症状持续存在,因症状复发而需再次手术治疗的病人占5%~25%。Bolt和Hughes观察到择期手术病人比急诊手术病人症状复发率还要高。

急性憩室病人经开腹手术或结肠造瘘术治疗后,约有1/3病人症状再发,而行结肠切除术的病人有14%出现复发。Parks和Conell也报道了类似的结果。

总之,对于不严重的憩室病人不宜行结肠切除术,因为手术治疗不能保证效果,而且术后并发症发生率较高。对于老年病人单用饮食治疗效果和手术效果相近。

2.严重憩室病的预防和治疗 Hyland和Taylor报道,严重憩室病人经首次入院治疗后,如果持续摄入高纤维素饮食,5~7年内约90%病人疾病症状消失,与低纤维素饮食憩室病人的结果差别极大,后者的症状复发率为36%~62%。对于严重的憩室病人,除内科治疗外,还应用积极进食高纤维素食物以预防并发症。

一般不宜采用预防性结肠切除术方法治疗憩室病,理由如下:①因急诊入院的严重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;②急诊入院未行手术,症状再发的病人仅占10%~20%;③择期手术切除结肠病人术后症状和并发症发生率与非手术治疗效果无明显差别。从病人的年龄、伴随疾病死亡的危险及高纤维素饮食预防并发症等方面来看,预防性切除结肠是不合理的。预防性结肠切除的适应证仅局限在严重反复急性发作的少数病例。

(1)非手术治疗:对有肠梗阻、腹膜炎体征和发热的病人应行胃肠减压、静脉补液、全身使用抗生素。抗生素应该使用覆盖肠道主要菌种的广谱抗生素,如厌氧菌(脆弱类杆菌等)、革兰阴性菌(大肠杆菌)、革兰阳性菌(粪链球菌)。对于病情较重的发热病人可使用三联用药(氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑)。病情比较稳定,但腹部有症状的病人可选择氨苄青霉素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁、克林霉素,对厌氧微生物亦有效。对应用青霉素过敏的病人可应用万古霉素,对使用庆大霉素有肾损害的病人可应用氨曲南。无腹部体征的病人,可口服阿莫西林。大多数憩室炎发作时对上述治疗可在24h内迅速奏效,抗生素维持应用7~10天,结肠憩室炎复发率为27%~45%。如果对上述治疗效果不佳,或临床并发有盆腔、腹腔脓肿及瘘管梗阻的病人或诊断不明确者,应进一步行CT检查。

(2)外科治疗:外科文献中治疗严重憩室病颇为复杂。大多数资料是回顾性的,手术治疗时病变并未明确确定,即使确定,手术效果亦非按照病理的标准进行分析。报道的病例很少超过100例,即使有超过100例的大宗病例,治疗粪性腹膜炎、坏疽性乙状结肠炎、弥漫性或局限性化脓性腹膜炎、结肠旁脓肿的亚组分类病例太少,无论是随机试验,还是回顾性分析,不可能比较每1小组内6~7种手术方式的效果。

Krukowski和Matheson等总结了憩室病并发腹膜炎后外科治疗效果,发现需急诊手术的结肠憩室病人仅占10%~20%,其中20%~60%诊断有腹膜炎。对于盲肠包块,如不能确定是憩室、肿瘤或克罗恩病等肠炎性疾病时,安全的办法是行右半结肠切除术,盲肠局部切除术应用较少。

Krukowski和Matheson报道一期切除吻合,同时结肠造瘘的病人死亡率为6%,一期切除吻合,未造瘘病人的死亡率为9%。而Hartmann手术的死亡率为12%。因此主张一期切除。然而以回顾性资料的结论决定治疗手段时,会带来很多错误。例如,Hartmann手术常用作治疗粪性腹膜炎,粪性腹膜炎的死亡率较化脓性腹膜炎高5~10倍;其次,病例选择亦有影响,几乎所有回顾性资料显示,结肠造瘘和开腹引流术的死亡率较高,因为该治疗组中包括了不应行手术切除的严重憩室病人。而行手术切除一期吻合的病人均是年轻病人,腹腔粪便污染不严重;另外,大多数资料源于1960~1980年,而此时正是麻醉、抗生素和外科等学科迅速发展的时代;最后一点是准确地诊断病情比较困难,往往扩大了炎症过程的程度。因此,得出了严重化脓性和乙状结肠穿孔的病人,若感染局限可行一期切除吻合的结论。

对于严重憩室病人的病死率和发病率惟一的前瞻性研究是在1967~1969年在澳大利亚外科医师学院进行的,研究对象局限于腹膜炎病人,而且没有明确的治疗标准,仅报告了疾病的部位、程度及频率。

①急性蜂窝织炎:急诊开腹手术时,如果存在急性炎性肿物而没有发现脓肿或穿孔,仅表现为乙状结肠同周围组织粘连,此时可行一期切除吻合或放弃手术。最棘手的问题之一是如何处理憩室病、Crohn病和恶性肿瘤,外科医师仅能对70%病情作出正确判断。判断不准确时,如术中灌洗后可一期切除吻合,或行稳妥的Hartmann手术。如果病人表现为急性炎症反应,可触及一肿物,经保守治疗不缓解,经内镜或放射学诊断怀疑肿瘤时,大多数医师主张一期切除后吻合的治疗方法。

②憩室周围脓肿:处理憩室病并发急性脓肿的意见尚不统一,部分学者主张行经皮或开腹引流脓肿,认为憩室病可因此缓解。部分主张一期切除,端端吻合乙状结肠或回横结肠吻合。过去多数外科医师不主张行一期切除吻合,特别是脓肿引起弥漫性腹膜炎时,多采用Hartmann手术。

1987年Gregg报道了炎症感染时一期切除吻合,结肠造瘘治疗憩室周围脓肿的结果,没有死亡病例。预防性结肠造瘘时仍有半数病人出现吻合口破裂。憩室周围脓肿需急诊手术时可行一期切除吻合,是否造瘘要依据病人年龄、全身状态、腹腔污染程度及结肠内大便情况、感染程度决定。如果感染局限,术中灌洗满意,则不必行结肠造瘘。

憩室周围脓肿可经皮穿刺引流,后期依病情行择期切除。Saini等报道11例经CT诊断憩室周围脓肿的病人,8例病人成功引流,其中7例病人后来在未行结肠造瘘情况下分期手术切除、吻合。Stabile等应用CT引导下经皮穿刺引流治疗了19例病人,14例经过分期手术治疗,其中3例在经皮引流后出现持续性粪性瘘管。

③化脓性腹膜炎:化脓性腹膜炎与憩室病并非同源性疾病,程度差别较大。局限性腹膜炎形成脓肿的处理以前已讨论。由于脓肿破裂或乙状结肠穿孔可引起急性腹膜炎。既往处理方法是单纯引流。如果穿孔较大,出现弥漫性化脓性腹膜炎,多数医师主张行造瘘或一期切除、二期吻合。

Lambert等主张对化脓性腹膜炎或游离穿孔的病人行一期切除,而不是单纯引流或造瘘。他倡用Hartmann手术,而不主张一期切除吻合。而Nagorhey则报道,结肠造瘘和引流后死亡率为26%,而切除后造瘘的死亡率为70%。部分医师认为一期切除后吻合加预防性近端造瘘优于Hartmann手术,二者手术方式的死亡率相近。Gregg在1987年报道切除吻合加结肠造瘘死亡率低于Hartmann手术。部分病人Hartmann术后失去了再次手术恢复肠道连续性的机会。

Auguste等发现一期切除吻合的住院天数(36天)明显较分期切除的天数(52天)缩短,死亡率亦低,前者死亡率为12%,后者为20%,Alanis等亦推荐一期切除吻合的方法治疗化脓性腹膜炎病人。Hartmarnn术后20例病人仅有14例恢复了肠道连续性。文献报道主张切除后吻合为一安全措施,优于单纯造瘘和引流。近来,由于术中灌洗应用,该术式应用日渐增多。当然对于弥漫性化脓性腹膜炎病人,Hartmann手术是安全的,但是考虑到Hartmann手术的缺点,对于部分非高危病人,仍可行一期切除吻合,是否造瘘依病情而定。

④粪性腹膜炎:近来,支持憩室病并发粪性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意见逐渐增多。粪性腹膜炎为最严重的并发症,死亡率高达40%~70%。此类病人穿孔的结肠应尽快切除,而近端结肠造瘘则不能保证治疗效果。即使腹腔引流通畅,造瘘亦不能阻止粪便污染腹腔,而且半数病人仍会出现严重并发症,造瘘往往需长期保留,或需三期手术重建肠道,此时应选择Hartmann术。

⑤梗阻:憩室病引起的梗阻多为不完全性的,多因炎性肿块波及小肠引起。有时难以鉴别乙状结肠梗阻源于憩室病还是恶性肿瘤。如果梗阻由于纤维粘连引起,则多需手术治疗方能缓解。如果术前肠道准备或术中结肠灌洗满意,则可行一期切除后端端吻合,不需近端结肠造瘘。如果术中肠道准备不理想,可行近端造瘘,以保护吻合口。

⑥瘘管:瘘管可穿透附近内部器官或外部皮肤,因而类型较多,可以是由憩室症本身引起,也可以是手术引起。常见的有皮肤、膀胱、小肠、结肠和阴道瘘。以前的处理是切除后近端造瘘。如果急诊手术时发现有瘘管,则按上述不同的情况处理。如果存在有结肠阴道瘘,不必修补缺损,保留这一引流通路。但对于膀胱瘘来讲,应予修补,因为修补后经导尿减压后,发生吻合口破裂的危险性非常小。通向小肠的炎性肿物,如伴有瘘管则应切除,同时缝合小肠对系膜缘的破损处。如果急诊手术时发现脓肿并发肠管瘘管,则应切除病变乙状结肠和波及的小肠,因为半数以上病人因慢性疾病后来需要再次手术切除。部分结肠膀胱瘘的病人症状不严重,保守治疗有效。乙状结肠旁脓肿经皮或开腹引流后可出现乙状结肠皮肤瘘,如果瘘管较小,无弥漫性腹膜炎,可保守治疗。如果瘘管较大,应立即行横结肠造瘘。如果远端无梗阻,多数瘘管可顺利愈合。如果远端有梗阻,瘘管不易愈合。如果乙状结肠憩室病变伴有结肠皮肤瘘,手术切除结肠及瘘道后可一期吻合。如果皮肤瘘继发于切除吻合术后,则先行保守治疗,如果瘘管持续存在,可再次手术切除。小肠损伤性结肠皮肤瘘,多可经保守治疗而愈。

手术治疗瘘管的原则是首先切除引起瘘管的原发疾病,关闭器官通向瘘管的联系。一期切除吻合治疗结肠憩室合并瘘管的效果优于Hartmann手术,三期手术较少应用。

(3)外科手术和结果:

①结肠旁脓肿引流和局限性腹膜炎:经皮穿刺引流,分期切除是治疗结肠旁脓肿或盆腔脓肿的原则。如果引流后瘘管仍然或造影检查发现乙状结肠有穿孔,则宜行乙状结肠切除术。以感染为首发症状的病人不宜行开腹手术,尤其对于伴随有其他疾病的高危病人,因为手术干扰了局部的炎症反应。一旦炎症局限,Hartmann是常用的术式,不仅可切除乙状结肠,也可避免吻合口破裂的危险。对于炎症过程,非手术治疗多可完全缓解。如果炎症不易控制,则可择期一期切除吻合,CT或B超引导下可顺利引流脓肿,如果引流后仍出现瘘管、狭窄或复发性脓肿等并发症,应考虑手术治疗。

如果病人持续出现弥漫性肌紧张、反跳痛腹痛等腹部体征,而保守治疗不能缓解症状时,应剖腹探查。术中如果发现乙状结肠并无明显穿孔,而有脓液积聚时,可单纯引流而不必手术切除,同时应用广谱抗生素。如果腹膜炎被网膜及周围组织器官局限,仅在乙状结肠附近放置双腔管引流即可。如果术中发现乙状结肠明显穿孔,伴有弥漫性腹膜炎,肝上、肝下间隙及小网膜囊或盆腔均有脓液,则可行Hartmann手术,并用双腔管引流脓液,关腹前用含抗生素的温盐水冲洗腹腔,清除腹内病灶。

单纯引流治疗局限性穿孔的疗效报道不一。Killingback报道的单纯引流死亡率仅为4%。Sakai报道11例病人中有7例死亡,6例术后瘘管持续存在。Byme和Garrick报道19例病人中有5例死亡,这些死亡病例均为结肠有明显穿孔的病人。单纯引流适用于局限性穿孔引起的病人,如果怀疑乙状结肠有穿孔,宁可行手术切除,也不能遗留下潜在的腹腔内感染病灶。

②术式选择:

A.影像引导下引流:经CT或B超检查证实有脓腔存在后,可在X线引导下行穿刺引流脓液,脓液应行细菌培养,然后在腔内注入造影剂显示脓腔范围,从穿刺针内置入引流导管,引流管直径不宜太细,否则引流不通畅,可置入较粗的胸腔引流管引流脓腔,胸腔管妥善固定于皮肤。

B.开放引流:如果盆腔脓肿诊断明确,则可经直肠或阴道引流脓液,如果盆腔脓肿位置不易触及,脓腔位于盆壁边缘之上,则可经正中切口开腹引流,或经侧腰部经腹膜后途径引流。前者因为视野清楚,引流较好,适用于对炎症过程诊断和程度有疑问时,并且可依据病情行病变结肠切除术。当局限性脓肿诊断明确时,可行侧腰部引流。盲肠憩室炎引起的脓肿或局限性穿孔,治疗采用阑尾切除和单纯引流术效果较好,Sugihara等报道22例病人中经此治疗后21例完全缓解。

C.穿孔修补:对憩室病引起的乙状结肠穿孔处进行缝合修补,往往因局部严重水肿,粪便污染而导致失败。乙状结肠穿孔缝合后的死亡率为5%~46%不等。术后出现瘘管的可能性较大,部分报道可达19%,最高可达100%。

D.外置造瘘:如果盲肠憩室周围形成脓肿、盲肠水肿,外置造瘘的效果优于单纯盲肠造瘘。乙状结肠憩室穿孔引起化脓性腹膜炎,外置造瘘是一理想的治疗方法。但因乙状结肠炎性水肿、明显增厚,游离乙状结肠穿孔或整个乙状结肠外置造瘘操作困难,有时是不可能的。Killingback报道248例穿孔病人,仅12例施行外置造瘘手术,外置造瘘的死亡率为10%,造瘘后治疗(单纯穿孔修补或切除)的资料不多。

总体上说,外置造瘘效果是不满意的,因病变未除,细菌毒素可继续侵入循环系统。如穿孔位于乙状结肠远侧时,瘘口退缩后有重新污染腹腔的危险。另外,造瘘口亦难护理。临床上,外置造瘘较少应用。

③手术步骤:尽管外置造瘘较少应用,但在合适病例仍不失为一治疗选择,故在此描述其手术步骤。采用正中切口,标记穿孔位置,分离侧腹膜,游离乙状结肠、降结肠,从腹壁切口无张力地拖出乙状结肠,在左侧腹直肌外缘处做一环形瘘口,大小约3个手指,足以容纳增厚的乙状结肠壁,切除瘘口皮肤,十字形切开腱膜及腹直肌,电刀烧灼分离腹直肌彻底止血。在乙状结肠穿孔处下引过一条胶管,通过腹壁引出结肠,经腹壁穿过肠系膜放置一玻璃棒,固定,逐层关腹,腹腔内不放引流。关腹后切开穿孔处,将结肠黏膜与皮肤缝合固定。

近端结肠造瘘或盲肠造瘘:近端结肠造瘘和引流术后的死亡率较高,客观因素有病人的全身情况较差,腹腔感染程度较重。总的死亡率,Krukowski和Matheson报道约为26%;Killingback报道为12%;Howe等报道为32%。

1966年Smiley报道16例近端结肠造瘘和引流术的死亡率为62%,其中大部分病人是粪性腹膜炎。Brown和Toomey报道26例病人死亡率为38%。死亡率在过去10年一直居高不下,Wara等报道死亡率32%(1981),Sakai等报道为63%(1981)和Finlay和Carter报道为24%(1987)。化脓性腹膜炎病人结肠造瘘术的死亡率略有降低,但大多数报告中无法确定病人是粪性还是化脓性腹膜炎。

近端造瘘或盲肠造瘘的问题是远端结肠内仍积存有粪便,经穿孔处会继续污染腹腔。许多死亡病例和严重病例虽经结肠造瘘或单纯引流治疗后,腹腔感染仍持续存在。Alexander等报道21例结肠造瘘后5例存活病人存在严重的腹腔感染,5例出现瘘管,4例病人合并败血症。Wara等提出造瘘和引流术后主要的并发症是败血症和结肠造瘘口回缩。

盲肠造瘘后的位置特殊,整个大肠粪便可通过穿孔处与腹腔交通,对于控制乙状结肠处病灶的效果,远不如近端结肠造瘘。另外盲肠造瘘多不能同期关闭。

近端造瘘的其他的问题是关闭造瘘。对于许多病人来讲,结肠造瘘可能是永久性的,也可能要分期手术(甚至要三期)关闭,老年病人可能会死于其他伴随疾病及术后并发症。三期手术的死亡率占4%~43%,仅有46%病人最后关闭了结肠造瘘。

因此,有作者认为憩室穿孔时结肠造瘘是不合理的。部分医师主张对于憩室引起梗阻的病人应用横结肠造瘘,但他们忽视了憩室引起的梗阻极少是完全性的,多不需急诊手术减压。术中结肠灌洗或近端保护性造瘘术可保证乙状结肠一期切除吻合后顺利愈合。

A.三期手术:三期手术是治疗严重憩室病的传统方法,这里以乙状结肠病变为例作介绍。步骤是:一期先行横结肠造瘘,转流粪便;二期切除乙状结肠病变,结肠端端吻合;三期关闭近端结肠造瘘口。一般认为,近端造瘘是治疗穿孔、梗阻或感染病灶的安全方法。如果憩室病变未切除,造瘘远端存在功能性梗阻,关闭结肠造瘘有一定的危险。因为即使关闭造口后无感染、脓肿、瘘管等并发症,因病因未除,症状仍有复发。因此,多数病人需要切除乙状结肠病变后,后期关闭造瘘口。

Parks和Connell于1970年报道了16例未切除乙状结肠病变而关闭近端造瘘口的结果,术后2例病人死亡,1例死于腹膜炎,1例死于梗阻,1例病人出现瘘管,3例病人死于其他疾病,2例病人造瘘口关闭后出现憩室病的并发症,有8例(50%)症状缓解或消失。Thompson、Sarin和Boules报道了类似的结果。造瘘口关闭后症状复发率在65%~75%。但也有少部分报道认为不切除病变二期关闭造瘘口是安全的,进食高纤维素饮食后,病人术后不出现复发及其他并发症。

三期手术的另一个问题是急诊横结肠造瘘术后病人往往因多种原因失去了再次手术的机会。Parks等报道63例病中12例急诊结肠造瘘,但因年老、伤残、衰弱而拒绝再次手术。Drumm等报道43例病人中仅有10例(23%)关闭了造瘘口,甚至有的病人不能存活至二次手术时间。

结肠切除术亦有一定危险性,死亡多由心肺疾病引起。Himal报道41例病人中21例因死亡、年老、手术并发症、伴发疾病等原因未能完成三期手术,接受三期手术的仅占48%。Howe等报告23例病人中有13例(56%)接受了三期手术治疗,存活者约有20%病人出现感染,其中1/4病人死于感染。既往报道三期手术死亡率在25%以上。

B.二期手术:二期手术是外科医师为了减少死亡率和永久性结肠造瘘而尝试应用的。二期手术有两种,一种是一期手术切除病变同时行结肠造瘘,二期关闭造瘘口;一种是先行造瘘,二期切除病变,同时关闭造瘘口。切除乙状结肠,关闭横结肠造瘘对结肠的吸收功能影响不大。如果结肠造瘘位于左半横结肠,关闭瘘口时要将整个左半结肠切除,同时游离结肠肝曲,保证右半结肠与直肠吻合无张力,术中切除大部分结肠对结肠吸收功能影响较大。如果造瘘口位于横结肠右半部,则有3种术式:a.大部结肠切除,包括造瘘口、乙状结肠。行升结肠和直肠端端吻合;b.结肠次全切除术,行回直肠或盲肠直肠端端吻合术;c.切除乙状结肠,降结肠与直肠端端吻合,同时关闭造瘘口,而不切除大部分结肠。每种术式对结肠功能均有不同影响。回直肠或盲肠直肠吻合效果较差,病人常出现里急后重感,老年病人易出现不可控制的夜发性腹泻等症状。

Tagart报道二期手术死亡率较三期手术低,Wara等报道26例病人二期手术中仅有3例死亡,22例三期手术中有3例死亡。一期单纯横结肠造瘘治疗粪性腹膜炎是不彻底的,它不能阻止粪便污染腹腔,只有一期切除病变才较彻底。另外,单纯横结肠造瘘增加了二期切除手术关闭造瘘和三期手术的死亡率,部分病人失去了再次手术的机会。横结肠造瘘本身较难护理:大便恶臭,不成形,难以控制,易损伤皮肤等。总之,结肠造瘘不宜作为憩室病的主要手段,造瘘所造成的问题比它解决的问题还要多。

C.不作吻合的结肠切除术:对于乙状结肠穿孔引起的粪性腹膜炎或严重的化脓性腹膜炎,多数医师认为一期切除的吻合加预防性近端造瘘,安全、有效,关闭瘘口方便,同时可减少住院天数。但有作者认为更好的治疗手段是乙状结肠切除术后不作端端吻合,原因是乙状结肠穿孔术中不必将整个乙状结肠游离切除,而只需将穿孔的病变切除,手术名称应为“穿孔切除术”,而不是乙状结肠切除术。穿孔切除术切除范围小,并减小了大范围切除结肠导致感染扩散至膈下及盆腔的危险,造瘘时仅需游离一小段近端结肠,再次手术游离直肠和结肠脾曲,切除造瘘口和乙状结肠远端。直径较大的降结肠与直肠无张力地吻合,避免了狭窄和复发等问题。

D.Hartmann手术:Hartmann手术原来用于治疗结肠癌,步骤包括切除乙状结肠,关闭直肠残端,断端造瘘。Hartmann手术也用于治疗憩室穿孔引起的粪性腹膜炎。Hartmann手术并发症是张力和血运障碍引起的断端造瘘口回缩、脱落、直肠残端破裂等。

Hartmann手术的死亡率较低,9%~12%,部分报道更低。Eisenstat等报道44例病人中42例顺利完成Hartmann手术,仅有2例死亡,但术后并发症较多,如切口感染(8例),脓肿(4例),败血症(4例),结肠皮肤瘘(2例)。Hinchey报道三期手术的死亡率为30%,而Hartmann手术的死亡率仅为9%。其他并发症如:吻合口感染、坏死、吻合口瘘、损伤输尿管、小肠和切口疝等。

手术步骤:术前最好请肛肠专科会诊,以确定造瘘口位置,术中全麻,采用Lioyd-Davies位,乙状结肠镜检查后用正中切口切开。

开腹后仔细探查,明确粪性或化脓性腹膜炎的来源,是否为憩室病引起。一般乙状结肠憩室引起的腹膜炎,可见乙状结肠明显穿孔及炎性包块,或者穿孔后的乙状结肠旁脓肿,与小肠、膀胱、子宫、网膜、盆腔侧壁粘连。

手术先分离粘连、游离增厚水肿的乙状结肠,避免撕裂浆膜和损伤输尿管。急诊手术时不必游离切除整个乙状结肠,只将穿孔处病变切除即可。如果病因非憩室病引起,而由恶性肿瘤引起,也不宜行广泛根治手术,乙状结肠的血管在靠近肠壁处结扎切除。近端上肠钳,远端可应用线型吻合器,切除穿孔病变,用含抗生素的盐水冲洗腹腔。应用Vicryl缝线或TA55、GIA50吻合器封闭直肠残端,不吸收线标记残端,或是将残端悬吊于腹壁,再次手术时易于辨认。

检查乙状结肠残端造瘘有无张力,必要时可游离侧腹膜及结肠脾曲。环形切除皮肤、皮下,分离左侧腹直肌、十字形切开腱膜和腹膜。在乙状结肠拉出腹壁前缝合肠壁和腹膜间的间隙,以防形成内疝。止血不彻底时可放置引流,开放引流脓液可引起盆腔脓肿,现已少用,检查伤口未受污染后逐层缝合。

Prolene线缝合造瘘口皮肤和肠壁黏膜、修整造瘘口断端。术后补液至肠蠕动恢复,此时拔除尿管,常规护理造瘘口。造瘘口缺血、回缩可引起继发性腹膜炎。鼓励病人早期下床活动,否则易出现下肢血栓形成等并发症。术后常见并发症有:伤口感染、伤口裂开、败血症、腹腔或盆腔脓肿、腹腔内出血、输尿管损伤和结肠皮肤瘘等。

术后应指导病人护理造瘘口,10~12天后拆除缝线,3~4个月后复查乙状结肠镜,再次手术行降结肠和直肠端端吻合。

E.重建肠道连续性:结肠切除术后3~6个月,如果乙状结肠镜检查直肠无炎症表现,其余结肠正常时,可关闭造瘘口,重建肠道。老年病人Hartmann术后应注意括约肌功能。

术前进行充分的肠道准备,包括清洁灌肠、口服抗生素等。气管插管全麻下,取Lioyd-Davies位以利直肠壶腹暴露和吻合器操作,原切口进入腹腔,从腹壁游离造瘘口,近端上肠钳,闭合瘘口后置入腹腔。切开侧腹膜,游离结肠脾曲,注意勿伤输尿管。如果上次手术未标记直肠残端,寻找时会有些困难,可用圆形吻合器或乙状结肠镜协助定位,但操作宜谨慎,勿伤及直肠壶腹部,安全的办法是当切除肥厚的乙状结肠、游离直肠后,经肛管置入吻合器。

寻找到直肠残端后,缝合两端留作牵引。靠近直肠锐性分离,勿伤双侧输尿管,将直肠游离到尾骨尖端。直肠前壁同子宫、阴道或膀胱游离开来。盆腔彻底止血,降结肠与直肠行端端吻合,手工缝合或应用端吻合器或双吻合器操作均可。

F.双腔造瘘:双腔造瘘亦常应用乙状结肠切除术,双腔连接处单纯缝合,周围与皮肤缝合。3~4个月后,关闭残端时可应用端端或侧侧吻合术。

G.一期切除后吻合:理论上讲,一期切除吻合的优点在于避免了长期造瘘和分期多次手术给病人带来的痛苦和危险,但是关键问题是手术的安全性。对于化脓性腹膜炎的病人,可行一期切除后吻合,不作结肠造瘘。对于由粪性腹膜炎病人,不宜行一期切除后吻合,也不主张近端结肠造瘘的一期切除吻合。

一期切除吻合适用于慢性梗阻、结肠结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠皮肤瘘、出血、急性蜂窝炎或控制的憩室旁脓肿。自从术中结肠灌洗和结肠内吻合口支架管应用以来,一期切除吻合的应用有所增加。

Killingback等报道一期切除吻合后不作造瘘,死亡率为8%,但29%病人发生吻合口瘘。Krukowski和Matheson报道100例弥漫性或局限性腹膜炎病人一期切除吻合后死亡9例。Madden和Parks等报道的吻合口瘘发生率为15%~30%。因为死亡率明显较二期、三期手术低,所以Madden和Tan极力推荐一期切除吻合。Letwin报道19例脓肿、梗阻和出血的憩室病人经一期手术切除 吻合后无1例死亡,仅2例病人术后出现脓肿。

h.结肠造瘘的一期切除吻合:当术者对吻合口安全性把握不大时,或病人手术期正在接受类固醇治疗时,可作保护性近端造瘘。近端造瘘的一期切除吻合术是各种手术中死亡率最低的,仅有6%。部分学者认为结肠积存大便,经术中结肠灌洗仍不能排出时,近端结肠造瘘意义不大。如果发生吻合口瘘,横结肠造瘘不能阻止粪便污染腹腔。如果术中结肠灌洗满意,结肠中积存粪便较少时,可行近端造瘘。

(二)预后

1.不良预后因素 不良预后因素包括年龄、早期症状复发、腹部肿块、尿路症状、粪性腹膜炎,可增加死亡率及发病率。40岁以下病人若出现并发症则预示病变将继续发展。预示死亡的不良因素包括:持续败血症,术前低血压,应用类固醇。应用类固醇或非类固醇类抗炎药,可增加瘘、脓肿、腹膜炎的发病率,类固醇还可增加结肠穿孔和出血的危险,合并有Crohn病者预后不良。

2.病死率 尽管复苏手段发展,新的抗生素应用,病死率并未有所降低。憩室穿孔引起的粪性腹膜炎病死率在1966年为70%,这一数字至今仍高居不下,目前统计为56%。化脓性腹膜炎的病死率较低,是否合并有结肠穿孔是判断化脓性腹膜炎病人预后的关键。Haglund等报道穿孔性腹膜炎病人病死率为33%,未穿孔性腹膜炎病人的病死率仅为3%。局限性败血症病人病死率低于弥漫性化脓性腹膜炎,死亡并非由憩室病本身引起,和腹腔污染程度及手术方式有关。Kyle报道,仅12%病人因保守治疗而死于憩室病,33%病人死于无关疾病,如肺炎、心血管疾病、肾功能衰竭、脑出血和肿瘤扩散。结肠切除手术的总死亡率为10%,急诊手术死亡率为30%,择期手术死亡率为7%。

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