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霍乱疾病

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疾病介绍

霍乱(cholera),是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病,发病急、传播快,是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因,属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐,可引起脱水、肌肉痉挛,严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭。一般以轻症多见,带菌者亦较多,但重症及典型患者治疗不及时可致死亡。

病因

霍乱是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.分类 霍乱的病原为霍乱弧菌(Vibrio cholerae),霍乱弧菌是一种能运动的弯曲呈弧形的革兰阴性菌。根据细胞壁表面抗原成分,该病原菌被分成139个血清群,其中仅O1与O139可引起霍乱流行。WHO腹泻控制中心根据弧菌的生化性状,O抗原的特异性和致病性等不同,将霍乱弧菌分为三群。

(1)O1群霍乱弧菌:包括古典生物型霍乱弧菌(vibrio cholerae classical biotype,CVC)和埃尔托生物型霍乱弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype,EVC)。前者是19世纪从患者粪便中分离出来的弧菌;后者为20世纪初从埃及西奈半岛埃尔托检疫站所发现的溶血弧菌。本群霍乱弧菌是霍乱的主要致病菌。

(2)非O1群霍乱弧菌:本群弧菌鞭毛抗原与O1群相同,而菌体(O)抗原则不同,不被O1群霍乱弧菌多价血清所凝集,又称为不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio,NAG vibrio)。本弧菌根据O抗原的不同,可分为137个血清群(即O2~O138),其中一些弧菌能产生类霍乱肠毒素的毒素,而另一些则产生类似大肠杆菌耐热肠毒素,因此少数血清群亦能引起胃肠炎。以往认为非O1群霍乱弧菌仅引起散发的胃肠炎性腹泻,而不引起暴发流行,因而此类弧菌感染不作霍乱处理。但1992年在印度和孟加拉等地发生霍乱暴发流行,后经证实此流行菌群不被O1群霍乱弧菌和137个非O1群霍乱弧菌诊断血清所凝集,并非以往所确认的138个血清群,而是一种新的血清群。Shimada等命名为O139群霍乱弧菌,而且认为它有可能取代O1群霍乱弧菌蔓延到世界各国,尤其是亚、非、拉美各国和地区,这些流行可能标志着第八次霍乱大流行的开始。O139瑚群霍乱弧菌至今只有一个血清型,由于所分离的新菌株来自沿着孟加拉海湾的城市,故又称为Bengal型,目前这些命名已被“国际腹泻疾病研究中心”所认可。晚近报道,发现O27,O37,O53及O65血清群均有O1的基因主链,他们各自拥有不同的致病基因,O53和O65具有埃尔托弧菌致病基因簇,对非O1非O139血清群的潜在致病性的研究表明,应当关注这些血清群将来可能会导致新的霍乱暴发流行。

(3)不典型O1群霍乱弧菌:本群霍乱弧菌可被多价O1群血清所凝集,但本群弧菌在体内外均不产生肠毒素,因此没有致病性。

2.形态及染色 霍乱弧菌是革兰染色阴性,呈弧形或逗点状杆菌。一般长1.5~3.0μm,宽0.3~0.4μm,菌体尾端有一鞭毛,运动活泼,在暗视野悬滴镜检可见穿梭状运动。患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样。O139霍乱弧菌为革兰阴性弧菌,不具备非O1群霍乱弧菌138个血清群的典型特征,该菌长2~3μm,宽0.5μm,菌体单端有一根鞭毛。

3.培养特性 霍乱弧菌在普通培养基中生长良好,属兼性厌氧菌。在碱性环境中生长繁殖快,一般增菌培养常用pH8.4~8.6的1%碱性蛋白胨水,可以抑制其他细菌生长。O139霍乱弧菌能在无氯化钠和30g/L氯化钠蛋白胨水中生长,而不能在80g/L氯化钠浓度下生长。在硫代硫酸盐柠檬酸盐胆盐蔗糖琼脂培养基(TCBS)平板上菌落呈黄色,在TTG平板上菌落呈浅灰色,菌落中有黑心。

4.生化反应 O1群霍乱弧菌和非典型O1群霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖,不发酵阿拉伯糖。非O1霍乱弧菌对蔗糖和甘露糖发酵情况各不相同。此外埃尔托生物型能分解葡萄糖产生乙酸甲基甲醇(即VP试验)。O139霍乱弧菌能发酵葡萄糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖,产酸不产气,不发酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶试验和明胶试验呈阳性,靛基质试验阳性,对绵羊红细胞溶血试验结果不定( /-),对多黏菌素(50u)、复方磺胺甲?唑和DADP(二磷酸脱氧腺苷)(50和150g)不敏感,鸡红细胞凝集试验阳性,对O1群霍乱弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌体不敏感。

5.抗原结构 霍乱弧菌有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有;O抗原特异性高,有群特异性和型特异性两种抗原,是霍乱弧菌分群和分型的基础。群的特异性抗原可达100余种。O1群弧菌型的特异性抗原有A,B,C三种,其中A抗原为O1群弧菌所共有,A抗原与其他B或C抗原相结合则可分为三型。小川型(异型,Ogawa)含AB抗原;稻叶型(原型,Inaba)含AC抗原;彦岛型(中间型,Hikojima)含A,B,C三种抗原。霍乱弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的变异而互相转化,如小川型和稻叶型之间可以互相转化。O139群霍乱弧菌对O1群霍乱弧菌的多价诊断血清不发生交叉凝集,与O1群霍乱弧菌特异性的A,B及C因子单克隆抗体也不发生反应。霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素,菌体裂解后能释放出内毒素等。其中霍乱肠毒素(cholera toxin,CT)在古典型、埃尔托生物型和O139霍乱弧菌均能产生,且互相之间很难区别。CT是一种不耐热的毒素,56℃ 30min即被破坏。在弧菌的生长对数期合成并释放于菌体外。O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌肠毒素的抗原特异性大致相同。CT是由两个亚单位非共价结合的多聚体活性蛋白质,A亚单位分子量为27.2×103,由240个氨基酸组成,含18个氨基酸信号肽,在成熟过程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量为21.8×103,由194个氨基酸组成)和A2(分子量为500,由53个氨基酸组成),彼此以二硫键相连。B亚单位分子量为11.6×103,由103个氨基酸组成,其分泌信号肽为21个氨基酸。CT-B由五个寡聚体组成,含六个肽段(CTP1~CTP6,其中(CTP3有重要的生物活性)。肠毒素具有免疫原性,经甲醛处理后所获得的无毒性霍乱肠毒素称为类霍乱原(choleragenoid),免疫人体后其所产生的抗体,能对抗CT的攻击。神经氨酸酶是霍乱弧菌分泌多糖复合物中的一种酶,其活性可被神经氨酸酶抗体IgG所中和,神经氨酸酶结构基因产物分子量为76×103的蛋白质,N端有24个氨基酸分泌信号肽,推测其功能在于促进CT与受体结合能力,从而提高细菌菌株的毒力。血凝素根据排列模式分为两种,一种是与细胞相连的,另一种为可溶性血凝素(SHA),精制SHA在电镜下呈长丝状多聚体,它是一种含锌离子的金属肽链内切酶,其活性被螫合物zincor(抑制含锌蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制,在恢复期,患者SHA滴度可升高,抗体特异性地抑制霍乱弧菌的血凝及黏附,但对动物不显示保护作用,也杀灭弧菌活性。霍乱弧菌可产生溶血素,埃尔托型产生不耐热溶血素,分子量为20×103,是单体蛋白,除有溶血活性外,尚有细胞毒、心脏毒及致死毒。霍乱弧菌有菌毛结构,古典型菌株有A,B,C三种菌毛,埃尔托型仅产生B型及C型菌毛。A型菌毛的表达与霍乱弧菌肠毒素同时受。ToxR调节,命名为毒素协同调节菌毛(toxin coregulated pilus,Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九个基因参与产生Tcp合成时所需的酶,由Tcp A~Tcp I,其中主要是Tcp A,Tcp G与定居有关,被称为“定居因子”。Tcp B,Tcp I与蛋白质调节有关,Tcp H为决定菌毛长度的蛋白质,其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍乱弧菌可产生与O1群霍乱弧菌产生的霍乱肠毒素(CT)相似的毒素,O139血清群霍乱弧菌与从O1群霍乱菌分离的特异性et基因探针和ZOT基因探针的杂交结果为阳性。但与非O1群霍乱弧菌分离的耐热肠毒素(ST)特异性基因探针杂交结果为阴性。O139血清群霍乱弧菌产生霍乱样毒素的产量为80ng/ml或更高。可以被特异性IgG抗体和抗CT多克隆抗体中和,这种霍乱样毒素对YI肾上腺细胞的作用与CT一致,用CT基因操纵子特异性引物,以PCR方法可以从O139群霍乱弧菌菌株基因组中扩增出毒素基因。霍乱样毒素在家兔肠段结扎试验中可引起肠段积液,产生和O1群霍乱弧菌相似的水性腹泻。

6.抵抗力 霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感。一般煮沸1~2min可杀灭。0.2%~0.5%的过氧乙酸溶液可立即杀死。正常胃酸中仅能存活5min。但在自然环境中存活时间较长,如在江、河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存1~3周,在鱼、虾和介壳类食物中可存活1~2周。Islam认为O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长。Albert经过详细研究,将O139霍乱弧菌的病原特征综合如下:①为革兰阴性弯曲杆菌,大小(2~3)μm×0.5μm,单端鞭毛;②O1群霍乱弧菌抗血清不能制动;③在TCBS平板上菌落黄色,TTG A上呈灰色,不透明,中心黑色;④氧化酶、明胶酶试验阳性;⑤发酵葡萄糖、麦芽精、蔗糖、甘露糖,但不产气,不发酵肌醇及阿拉伯糖;⑥赖氨酸、鸟氨酸脱氢酶阳性,精氨酸脱氢酶阴性;⑦能产生吲哚;⑧在无氯化钠或3%氯化钠条件下生长,而8%氯化钠条件下不生长;⑨使羊红细胞溶血,鸡红细胞凝集试验阳性;⑩对多黏菌素B、复方磺胺甲?唑及对氯苯(O139群霍乱弧菌抑制剂,10μg和150μg)有抗性;?对Murkherjee第和Ⅴ组噬菌体不裂解;?对四环素、氨苄西林、红霉素、环丙沙星敏感。

7.霍乱弧菌分型 应用最广的分型方法是O血清分型。目前霍乱弧菌根据O抗原不同已分为155个血清群,只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行,这主要是由于其含有CT和菌毛等毒力因子,分别由CT基因簇及TCP等毒力基因编码,流行株与非流行株的区别就在于其产生毒力的区别(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能产生霍乱肠毒素,并含有相应的毒力基因,因此均能引起霍乱流行。目前发现99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因,但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

(二)发病机制

1.发病机制 人体食入霍乱弧菌后是否发病,主要取决于机体的免疫力和食入弧菌的量。人体若能分泌正常的胃酸且不被稀释,则可杀灭一定数量的霍乱弧菌而不发病。若经过口服活菌苗,肠道存在特异性IgM,IgG和IgA抗体,亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病。但若曾进行胃大部分切除使胃酸分泌减少,或大量饮水、大量进食使胃酸稀释,抑或食入霍乱弧菌的量超过108~109,均能引起发病。霍乱弧菌经胃抵达肠道后通过鞭毛运动以及弧菌产生的蛋白酶作用,穿过肠黏膜上的黏液层,在Tcp A和霍乱弧菌血凝素(HA)的作用下,黏附于小肠上段肠黏膜上皮细胞刷状缘上,并不侵入肠黏膜下层。在小肠碱性环境中霍乱弧菌大量繁殖,并产生霍乱肠毒素。当肠毒素与肠黏膜接触后,其B亚单位能识别肠黏膜上皮细胞上的受体并与之结合,此受体为神经节苷脂(ganglioside)。继而具有酶活性的A亚单位进入肠黏膜细胞内,其中A亚单位能从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中转移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鸟苷三磷酸酶中(GTP酶),并与之结合,从而使GTP酶活性受抑制,导致腺苷环化酶(adenylate cyclase)持续活化,使腺苷三磷酸不断转变为环腺苷酸(cAMP)。当细胞内cAMP浓度升高时,则刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制肠绒毛细胞对钠离子和氯离子的吸收,使水和氯化钠等在肠腔积累,因而引起严重水样腹泻(图1)。

霍乱肠毒素还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增多,使腹泻水样便中含大量黏液。此外腹泻导致的失水,使胆汁分泌减少,因而腹泻粪便可成“米泔水”样。除肠毒素外,内毒素及霍乱弧菌产生溶血素、酶类及其他代谢产物,亦有一定的致病作用。

2.病理生理

(1)水和电解质紊乱:霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻,体内水和电解质大量丧失,因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水患者可出现循环衰竭。若纠正失水不及时,休克时间过长,能进一步引起急性肾衰竭。虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体,但其中含钾的量为血清钾的4~6倍。而钠和氯则稍低于血清,因此补液治疗时,在有尿的情况下应及时补钾。否则严重低血钾可导致心律失常;亦能引起肾小管上皮细胞变性,进一步加重肾衰竭。

(2)代谢性酸中毒:由于腹泻丢失大量碳酸氢根。此外,失水导致的外周循环衰竭,组织因缺氧进行无氧代谢,因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒。急性肾衰竭,不能排泄代谢的酸性物质,也是引起酸中毒的原因。

3.病理解剖 本病主要病理变化为严重脱水,脏器实质性损害不重。可见皮肤干燥,皮下组织和肌肉脱水,心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾小球和肾间质毛细血管可见扩张。肾小管可有变性和坏死。小肠黏膜仅见非特异性浸润。

症状

霍乱有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

本病潜伏期短者数小时,长者3~6天,一般为1~3天。古典生物型和O139群霍乱弧菌引起的疾病,症状较严重;埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多,无症状的病原携带者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前1~2天可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。

1.病程分期 典型病例病程可分3期。

(1)吐泻期:以剧烈的腹泻开始,继而出现呕吐。一般不发热,仅少数有低热。

①腹泻:腹泻是发病的第一个症状,其特点为无里急后重感,多数不伴腹痛,排便后自觉轻快感。少数患者有腹部隐痛,个别病例可有阵发性腹部绞痛。排出的粪便初为黄色稀便,后为水样便,以黄色水样便多见。腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便。有肠道出血者排出洗肉水样大便。出血多者则呈柏油样便,以埃尔托生物型霍乱弧菌引起者多见。腹泻次数由每天数次至数十次不等,重者则大便失禁。

②呕吐:一般发生在腹泻之后,不伴恶心,多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物,继而为水样,严重者亦可呕吐“米泔水”样物,与粪便性质相似。轻者可无呕吐。

(2)脱水期:由于剧烈的呕吐与腹泻,使体内大量水分和电解质丧失,因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒,严重者出现循环衰竭。本期病程长短,主要决定于治疗是否及时和正确与否。一般为数小时至2~3天。

①脱水:可分轻、中、重三度。轻度脱水,可见皮肤黏膜干燥,皮肤弹性力差,一般约失水1000ml,儿童70~80mL/kg体重;中度脱水,见皮肤弹性差,眼窝凹陷,声音轻度嘶哑,血压下降和尿量减少,丧失水分3000~3500ml。儿童80~100ml/kg体重;重度脱水,则出现皮肤干皱,没有弹性,声音嘶哑,并可见眼眶下陷、两颊深凹、神志淡漠或不清的“霍乱面容”。出现循环衰竭和酸中毒者,若不积极抢救,可危及生命。重度脱水患者约脱水4000ml,儿童100~120ml/kg体重。脱水的分度见表1。

②循环衰竭:是严重失水所致的失水性休克。临床表现:当血容量明显减少后,出现四肢厥冷,脉搏细速、甚至不能触及,血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足,脑缺氧而出现意识障碍,开始为烦躁不安,继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒:临床表现为呼吸增快,严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)呼吸外,可有神志意识障碍,如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。

④肌肉痉挛:这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失,严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。

⑤低血钾:腹泻使钾盐大量丧失,血钾可显著降低。临床表现为肌张力减弱,膝反射减弱或消失,腹胀,亦可出现。

(3)恢复期或反应期:腹泻停止,脱水纠正后多数患者症状消失,尿量增加,体力逐步恢复。但亦有少数病例由于血循环的改善,残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流,可引起轻重不一的发热,一般患者体温高达38~39℃,持续1~3天后自行消退。

2.临床类型 根据失水程度、血压和尿量情况,可分为轻、中、重三型。

(1)轻型:起病缓慢,腹泻不超过10次/d,为稀便或稀水样便,一般不伴呕吐,持续腹泻3~5天后恢复。无明显脱水表现。

(2)中型(典型):有典型的腹泻和呕吐症状,腹泻达10~20次/d。为水样或“米泔水”样便,量多。因而有明显失水体征。血压下降,收缩压仅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量减少,尿量为500ml/24h以下。

(3)重型:患者除有典型腹泻和呕吐症状外,存在严重失水,因而出现循环衰竭。表现为脉搏细速或不能触及,血压明显下降,收缩压低于9.31kPa(70mmHg)或不能测出。尿量为50mL/24h以下。

除上述三种临床类型外,尚有一种罕见的暴发型或称中毒型,又称“干性霍乱”(cholera sicca)。本型起病急骤,尚未出现腹泻和呕吐症状,即迅速进入中毒性休克而死亡。

【诊断】

霍乱流行地区,在流行季节任何有腹泻和呕吐的患者,均应疑及霍乱可能,因此均需作排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者,应先按霍乱处理。

1.诊断标准 有下列之一者,可诊断为霍乱。

(1)有腹泻症状,粪便培养霍乱弧菌阳性。

(2)霍乱流行期间,在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状,迅速出现严重脱水,循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌,但并无其他原因可查者。如有条件可作双份血清凝集素试验,滴度4倍上升者可诊断。

(3)疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者,可诊断为轻型霍乱。

2.疑似诊断具有以下之一者

(1)具有典型霍乱症状的首发病例,病原学检查尚未肯定前。

(2)霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史,并发生泻吐症状,而无其他原因可查者。疑似患者应进行隔离、消毒,作疑似霍乱的疫情报告,并每天做粪便培养,若连续2次粪便培养阴性,可作否定诊断,并作疫情订正报告。

检查

霍乱应该做哪些检查?

1.血常规及生化检查 由于失水可引起血液浓缩,红细胞计数升高,血红蛋白和血细胞比容增高。白细胞可达10×109/L以上。分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。失水期间血清钠、钾、氯均可见降低,尿素氮、肌酸酐升高,而碳酸氢离子下降。

2.尿常规 可有少量蛋白质,镜检有少许红细胞、白细胞和管型。

3.粪便检查

(1)常规镜检:可见黏液和少许红细胞、白细胞。

(2)涂片染色:取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检,可见革兰阴性稍弯曲的弧菌,无芽孢,无荚膜。而O139群霍乱弧菌除可产生荚膜外,其他与O1群霍乱弧菌同。

(3)悬滴检查:将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检,可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。

(4)制动试验:取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养6h左右的表层生长物,先作暗视野显微镜检,观察动力。如有穿梭样运动物时,则加入O1亚群多价血清1滴,若是O1群霍乱弧菌,由于抗原抗体作用,则凝集成块,弧菌运动即停止。如加O1群霍乱弧菌血清后,不能制止运动,应再用O139群霍乱弧菌血清重作试验。

(5)增菌培养:所有怀疑霍乱患者的粪便,除作显微镜检外,均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前,且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水,36~37℃培养6~8h后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养,并进行动力观察和制动试验,这将有助于提高检出率和早期诊断。

(6)分离培养:常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基,36~37℃培养8~10h霍乱弧菌即可生成小菌落。后者则需培养10~20h。选择可疑或典型菌落,应用霍乱弧菌O抗原的抗血清作玻片凝集试验,若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针,作菌落杂交,可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。

4.PCR检测 新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CTXA和毒素协同菌毛基因(TCPA)来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TCPA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4h内可获结果,据称灵敏度能检出每毫升碱性蛋白胨水中<10个菌体。

5.霍乱的快速诊断 采用ELISA的方法,应用抗纯化的弧菌外膜蛋白的血清检测粪便中的弧菌抗原,可快速诊断霍乱,不需增菌培养。

6.鉴别试验 古典生物型、埃尔托生物型和O139群霍乱弧菌的鉴别见表2。

7.血清免疫学检查 霍乱弧菌的感染者,能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集抗体,一般在发病第5天出现,病程8~21天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高,有诊断意义。

心律失常者心电图示Q-T延长,T波平坦或倒置和出现U波。

鉴别

霍乱容易与哪些疾病混淆?

鉴别诊断:

一、与细菌性腹泻鉴别

细菌性腹泻一般由非O-I群弧菌和产生肠毒素的大肠杆菌(ETEC)引起。前者多数病人的腹泻伴剧烈腹痛和发热;1/4的病人粪便呈血性。大肠杆菌引起的腹泻一般病程较短。两者与霍乱的鉴别有赖于病原学检查。

二、霍乱应与各种细菌性食物中毒相鉴别,如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血弧菌引起者,各种食物中毒起病急,同食者常集体发病,常先吐后泻,排便前有阵发性腹痛,粪便常为黄色水样,偶带脓血。

三、如果部分的粪便呈洗肉水样或痢疾样,则需与细菌性痢疾鉴别,后者多伴腹痛和里急后重,粪便量少,呈脓血样。

四、与急性砷中毒相鉴别。急性砷中毒以急性胃肠炎为主要表现,粪便为黄色或灰白水样,常带血,严重者尿量减少,甚至尿闭及循环衰竭等。检查粪便或呕吐物砷含量可明确诊断。

另外:古典生物型、埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别,见表1。

表1 古典、埃尔托和0139型霍乱弧菌鉴别

鉴别试验 古典型 埃尔·托型 0139型 VI组霍乱噬菌体裂解试验(106颗粒单位) + -(+) - V组霍乱噬菌体裂解试验 - + - 多粘菌素B敏感试验 + -(+) - 鸡血清凝集试验V-P试验 -(+) +(-) + V-P试验 - +(-) + - 绵羊血球溶血试验 - +(-) + 0/129弧菌抑制试验(二氨基二异丙基碟碇敏感试验) + + - 01群血清凝集试验 + + - 0139血清凝集试验 - - +

并发症

霍乱可以并发哪些疾病?

(一)肾功能衰竭 由于休克得不到及时纠正和低血钾所引起,表现为尿量减少和氮质血症,严重者出现尿闭,可因尿毒症而死亡。

(二)急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压,后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。

(三)其他 低钾综合征、心律不齐及流产等。

预防

霍乱应该如何预防?

1.控制传染源 及时发现患者和疑似患者,进行隔离治疗,并作好疫源检索,这是控制霍乱流行的重要环节。这方面我国已有成功的经验。

(1)建立腹泻肠道门诊:所有城镇医院均应建立肠道门诊,接诊所有腹泻患者。以便及时发现患者和疑似患者,进行隔离治疗和作好疫情报告,以防传染源扩散。

(2)对密切接触者进行粪检和预防性服药:密切接触者应进行粪便培养检查。1次/d,连续2天,第1次粪检后给予服药可减少带菌者,一般应用多西环素200mg顿服,次日口服100mg。儿童6mg/(kg·d),连服2天。亦可应用诺氟沙星200mg,3次/d,连服2天。

(3)搞好国境卫生检疫和国内交通检疫:一旦发现患者或疑似患者,应立即进行隔离治疗,并对交通工具进行彻底消毒。

2.切断传播途径 加强饮水消毒和食品管理,确保用水安全,有良好的卫生设施可以明显减少霍乱传播的危险性。在霍乱还没有侵袭和形成季节性流行的地区,制定有效的控制霍乱的计划是对控制霍乱流行的最好准备。长期改善水的供应和卫生设施是预防霍乱的最好方法。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭苍蝇等传播媒介。

3.提高人群免疫力 往应用全菌死菌苗或并用霍乱肠毒素的类毒素菌苗免疫人群,由于保护率低,保护时间短,且不能防止隐性感染和带菌者,因而已不提倡应用。目前国外应用基因工程技术制成并试用的有多种菌苗,现仍在扩大试用,其中包括:

(1)B亚单位-全菌体菌苗(BS-WC):这是由灭活的霍乱弧菌全菌体细胞(WC)和纯化的霍乱肠毒素B亚单位(BS)组成的菌苗。其中WC细胞壁含有脂多糖(LPS)和霍乱毒素协同菌毛(TCP)等抗原,能诱导机体产生抗菌抗体,从而抑制霍乱弧菌在肠道定居;而BS产生的抗毒抗体,则能中和CT的B亚单位,使霍乱肠毒素不能与肠黏膜受体结合,而无从发挥肠毒素作用。此菌苗保护率为65%~85%,对古典生物型霍乱弧菌的预防作用优于埃尔托生物型霍乱弧菌。

(2)减毒口服活菌苗(CVDl03-HgR):这是应用DNA重组技术将除去94%的CTXA基因,重组于古典生物型霍乱弧菌的569B株中,获得减毒株CVD103,然后导入一个抗汞(Hg)的编码基因进入hgla的染色体位点,成为CVD103-HgR减毒株。此菌苗能明显对抗O1群古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌的感染。Taket等报告,口服(3~5)×108。单一剂量CVD103-HgR菌后,志愿者中获得100%的保护作用。一般认为保护作用至少持续6个月。但动物实验表明此菌苗对O139型霍乱弧菌无保护作用。Woldol-等曾构建出缺失细胞毒素(CT)和腺苷环化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型减毒株Bengal3,但其安全性和保护力等还待进一步研究。

(3)O139疫苗的研究 O139的荚膜脂多糖不仅是重要的毒力因子,也是重要的保护性抗原,以血清蛋白为载体蛋白制作O139荚膜脂多糖疫苗,应用EDC或CDAP为激活因子注射于小鼠,可使小鼠产生杀弧菌抗体。还有将O139荚膜脂多糖与白喉毒素共价结合可使小鼠产生针对荚膜多糖的IgG,具有杀弧菌作用,同时也可产生针对白喉毒素的抗体,此研究还处于动物实验阶段。

治疗

霍乱治疗前的注意事项

(一)治疗

治疗原则:严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗。

1.一般治疗与护理:

①按消化道传染病严密隔离。隔离至症状消失6天后,粪便弧菌连续3次阴性为止,方可解除隔离,病人用物及排泄物需严格消毒,可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2~3%来苏儿,0.5%氯胺,还可用新药“84”消毒液消毒,病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度,以防交叉感染。

②休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。

③饮食。剧烈泻吐暂停饮食,待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食,在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。

④水份的补充为霍乱的基础治疗,轻型患者可口服补液,重型患者需静脉补液,待症状好转后改为口服补液。

⑤标本采集。患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本,送常规检查及细菌培养,注意标本采集后要立即送检。

⑥密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次,准确纪录出入量,注明大小便次数、量和性状。

2.及时补液 霍乱早期病理生理变化主要是水和电解质丧失,因此及时补充液体和电解质是治疗本病的关键。

(1)静脉输液:液体的选择非常重要,通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液。即每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g,另加50%葡萄糖注射液20ml,以防低血糖。可以按照0.9%氯化钠550ml,1.4%碳酸氢钠300ml,10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。幼儿由于肾脏排钠功能较差,为避免高血钠,其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g。输液的量和速度 应根据失水程度而定,轻度失水患者以口服补液为主。如有呕吐不能口服者给予静脉补液3000~4000ml/d,最初1~2h宜快速滴入速度为5~10ml/min。中度失水补液4000~8000ml/d,最初1~2h宜快速滴入,待血压、脉搏恢复正常后,再减慢速度为5~10ml/min。重型脱水补液8000~12000ml/d,一般以两条静脉管道,开始按40~80ml/min的速度输入,以后按20~30ml/min快速滴入,直至休克纠正后相应减慢输液速度,直至脱水纠正。若患者没有呕吐,部分液体可经口服途径补充。儿童轻型患者亦可采用口服补液法,不能口服者24h内补液100~150ml/kg体重。中、重型患儿24h静脉补液各自为150~200ml/kg和200~250ml/kg体重,可用541溶液。若应用2∶1溶液(即2份生理盐水,1份1.4%碳酸氢钠注射液)则应注意补钾。由于患者存在个体差异和病情是否继续发展等情况,因此补液量和补液速度应根据病情而调整。补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化,如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等。目前国外报告应用无损伤的生物阻抗分析仪(BIA101)自动监测霍乱的脱水和补液过程,认为其效果优于血清蛋白和血细胞比容的测定。

(2)口服补液:霍乱肠毒素虽然能抑制肠黏膜对钠离子和氯离子的吸收,但根据葡萄糖钠离子共同运载原理,它并不能抑制钠离子和葡萄糖的配对吸收和钾离子的吸收,而且葡萄糖还能增进水的吸收。临床实践证明口服补液治疗霍乱脱水是有效的。一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g,加水1000ml。适用于轻型患者,为减少静脉输液量,亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者。口服量可按成人750ml/h,小儿15~20ml/kg体重。5~6h后根据腹泻和脱水情况再调整。

3.抗菌治疗 应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程,减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。但仅作为液体疗法的辅助治疗。近年来已发现四环素的耐药菌株,但对多西环素(doxycycline)仍敏感。目前常用药物:磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑),每片含甲氧苄啶80mg、磺胺甲?唑40mg,成人2片/次,2次/d;小儿30mg/kg,分2次口服。多西环素成人200mg/次,2次/d;小儿6mg/(kg·d),分2次口服。诺氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次,3次/d,或环丙沙星(ciprofloxacin)250~500mg/次,2次/d,口服。以上药物任选一种,连服3天。不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射。O139群霍乱弧菌对常用抗生素四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、萘啶酸、头孢唑林、环丙沙星敏感,而对磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)、链霉素、呋喃唑酮有不同程度的耐药,耐药率分别为98%、92%、86%。

4.对症治疗

(1)纠正酸中毒:重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据二氧化碳结合力情况,应用5%碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒。

(2)纠正休克和心力衰竭:少数患者经补液后血容量基本恢复,皮肤黏膜脱水表现已逐渐消失,但血压仍低者,可应用地塞米松20~40mg或氢化可的松100~300mg,静脉滴注,并可加用血管活性药物多巴胺和间羟胺静脉滴注。如出现心衰、肺水肿,则应暂停或减慢输液速度,应用强心药物去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml,缓慢静脉注射。必要时应用呋塞米20~40mg静脉注射。镇静,亦可应用哌替啶50mg肌内注射。严重氮质血症者可做血液透析。

(3)纠正低血钾:补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾,浓度一般不宜超过0.3%。轻度低血钾者可口服补钾。

(4)抗肠毒素治疗:目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用,临床应用能减轻腹泻,可应用1~2mg/kg体重,口服或肌内注射。小檗碱亦有抑制肠毒素,减少分泌和具有抗菌作用,成人0.3g/次,3次/d,口服。小儿50mg/kg体重,分3次口服。

(二)预后

本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同,以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。此外年老体弱或有并发症者预后差;病死率在3%~6%,治疗不及时者预后差。死亡原因早期主要是循环衰竭,脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症。

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