以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。

本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

跟骨骨折是由什么原因引起的？

(一)发病原因

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的 60% 。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。

(1)跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。

(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折 为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的 1/3 ，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。

(3)跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定 4～6 周。

(4)跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍 X 线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定 4～6 周即可。

(5)接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X 线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽;侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

(二)发病机制

1.垂直压力 约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。视坠落时足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并显示不同的骨折类型，但基本上以压缩性骨折为主。此外尚依据作用力的强度及持续时间不同，其压缩的程度呈不一致性改变。

2.直接撞击 为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。

3.肌肉拉力 腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折，但后者罕见。

跟骨骨折有哪些表现及如何诊断？

一、症状表现:

本病患者主要有以下的表现：

1.外伤后、足跟疼痛、不利站立、行走。

2.局部肿胀、压痛、畸形、或摸到骨擦音。

依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线，再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角(Böhler角)，正常为20°～40°。

一般分为以下2型：

1.关节外型 指不波及跟距关节的骨折，包括：

(1)跟骨后结节骨折：又有纵形骨折、横形骨折及撕脱性骨折之分。

(2)跟骨前结节骨折：如图所示，其骨折线穿过跟骨前结节。

(3)载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，多伴有移位。

(4)结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波及关节，在处理上应注意。

2.关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分为以下4型：

(1)舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。

(2)压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直外力所引起。

(3)残株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。

(4)粉碎型(crush type)骨折：多由强烈的压缩暴力所致。

二、诊断：

患者足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。 X 线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节 - 关节角的测量，来分析骨折的严重程度。仅个别病例需CT扫描或MRI检查。

跟骨骨折应该做哪些检查？

无相关实验室检查。

X线平片(包括正、侧位及跟骨轴线位片)一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查，尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。

本病的辅助检查方法主要是影像学检查，其主要表现为：

(1)跟骨前突骨折。

(2)跟骨结节的垂直骨折。

(3)载距突骨折。

(4)跟骨压缩性骨折。

(5)跟骨粉碎性骨折。

跟骨骨折容易与哪些疾病混淆？

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跟骨骨折可以并发哪些疾病？

跟骨骨折的并发症较多，最常见的有：肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、关节炎等。其他还有跛行、跟腱挛缩、侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。

跟骨骨折常合并严重软组织肿胀及张力水疱。水疱通常发生在骨折后包括：伤足持续剧痛、肿胀严重、屈趾无力、伸趾疼痛、跖部感觉减退、出现张力水疱或淤斑等，足跟部严重的张力性肿胀为本综合征确切的特征性表现。对跟骨内、外及表浅筋膜室应用压力监测，如发现压力达到30 mmHg ( 1 mmHg =0. 133 kPa)或在心脏舒张期达到10 ～30 mmHg时应作为手术切开的指征。

此外还有:

1.跟骨畸形或骨突形成 是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位压力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。

2.距下关节创伤性关节炎 病人常诉跗骨窦处疼，对确诊者可行关节融合术。

3.腓骨肌腱卡压综合征 表现在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛，易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛。可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱，即可缓解症状。

4.屈趾肌腱粘连爪状趾畸形 见于屈趾及屈姆肌腱，可行肌腱切断或松解术。

5.跟腱无力 因结节关节角减少，跟骨结节上移使跟腱相对松弛，行走时无力，呈跟足步态，可作跟骨截骨术矫正。

6.跟后垫痛 跟垫结构破坏，脂肪组织营养不良，痛阈下降。

7.神经嵌压 胫后神经或腓肠神经的跖内、外侧支受压所致。

8.足外翻畸形 跟骨体骨折后，其外侧骨块向外移位导致外翻平足，可作距下关节融合矫正，或作跟骨截骨术。

9.跟骨感染 常因撬拨复位或切开复位所致，严重者可引起跟骨骨髓炎。

跟骨骨折应该如何预防？

本病是由于外伤性因素引起，故注意生产和生活安全，避免创伤，保证人身安全是本病预防的重点。另外还需注意，由于本病分类较多，而各种分类又各有优缺点，故医生在诊断时应根据平片和CT的检查结果综合分析，以求给出正确的诊断，让病人及时得到正确的治疗。

跟骨骨折治疗前的注意事项

(一)治疗

1.非手术治疗

(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4～6周。待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。

(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后结节骨折需固定于跖屈位。

(3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。即休息3～5天后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。

2.手术治疗

(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～6周。

(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4～6周。

(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定6～8周。

(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。

(5)手术方式：

①骨圆针撬拨复位及固定：手术在麻醉后气囊止血带下进行。于跟骨后结节跟腱外侧方，用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圆针，到近折块内。然后将膝屈曲，以松弛腓肠肌。术者握住骨圆针向足跖面下压，使骨折块复位。最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。

②切开复位加压螺丝钉内固定：自外踝后下2～3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。切开深筋膜后，将腓骨肌腱牵向后方，显露跟骨体横形骨折及跟距关节。直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位，由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定。舌状骨折或后结节骨折螺丝钉由上向下固定。

③切开复位和骨移植术：切口及软组织显露同上，显露距骨下关节面和压缩凹陷的跟骨骨折及其关节面。用骨膜剥离子插至跟骨凹陷骨折下缘，将压缩的骨折块撬拨复位。残留空隙填以取自髂骨的三面有皮质骨的骨块。术后用石膏固定于功能位6～8周。

如系压缩粉碎形骨折，Böhler角消失，可在手术切开后，由骨折处插入骨膜剥离子，将后骨折块向后下撬拨，以恢复Böhler角和足纵弓。残留空隙如上植入骨块。

④关节融合术：此处介绍两种方法，均以后期出现创伤性关节炎为指征。

跟距关节旋转植骨忆扩钉内固定术：取距下关节外侧横形切口，长约4cm。切开深筋膜后，显露距下关节中部，清除距骨窦内的纤维脂肪组织。如距下关节间隙变窄，可用0.5cm宽的骨刀，凿除其上下软骨及部分骨质。然后用内径1.5～2.0cm的环锯，跨越跟距关节由外向内开窗，取出骨芯。将忆扩钉在0～5℃冰水中浸泡约5min后夹闭，植入骨芯中央扩大了的关节隙中。将骨芯旋转90°，植回骨窗内。术后石膏固定同前。

忆扩钉为本文作者专利。由水平臂和两斜臂组成。水平臂可防止该钉滑入关节腔内，两斜臂远端张开距为1.5～2.0cm。由镍钛形状记忆合金加工后经热处理而成。其特性是在O～5℃冰水中浸泡5min后变软，可被夹闭。复温至37℃左右，两斜臂自行扩张。利用扩张时的扩张力，挤压固定植骨块。故对骨块有加压作用，可促进植骨愈合。我们除在颈前路旋转植骨应用外，尚在腰椎滑脱前路旋转植骨融合，踝关节融合和距下关节融合中应用，效果良好。其指征是无内或外翻畸形者。

足3关节融合术：取足外侧相当于跟距关节平面的弧形切口，起自外踝后下2～3cm，止于舟骨前面，足背动脉外侧。切开深筋膜后，向内牵开趾长伸肌腱，向后牵开腓骨肌腱。切开跟距、距舟和跟骰关节，显露此3关节的关节面，清除距骨窦内纤维脂肪组织，用2.5～3.0cm宽的骨刀，分别截去此3关节的软骨面。如有内、外翻或跖屈畸形时，注意在截骨的同时予以矫正。然后将各关节面对合逐层缝合切口。厚棉垫包扎，小腿石膏托固定2～3周。拆线后换小腿管型石膏再固定8～10周。

⑤跟骨截骨术：由于跟骨横形压缩骨折，早期未予复位，Böhler角及足纵弓消失，但距下关节创伤性关节炎不明显或较轻者，可行此手术。跟外侧微弧形切口，切开深筋膜后将腓骨肌牵向前上方。骨膜下剥离跟骨上后、外侧及跖面。将跟骨作楔形截骨，取出三角形骨块后，用一枚加压螺丝钉由跖面向上固定。术后固定同前。

3.康复治疗 无论手术与否，石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合，更应积极锻炼踝关节及足部功能，包括器械的应用。

(二)预后

一般骨折，预后尚可。当严重的粉碎形骨折时，将发生不同程度的功能障碍。