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附睾肿瘤疾病

疾病介绍

  睾丸肿瘤并不常见,附睾肿瘤极为少见,有时需通过活组织检查始能明确,发病率大约占男性恶性肿瘤的1%,绝大部分是恶性。发病原因至今不明,除一般肿瘤的诱发因素,例如损伤、感染、放射线、化学致癌物质、病毒等都有可能导致附睾肿瘤,隐睾症的未降睾丸往往亦易恶变成附睾肿瘤,L0uis认为隐睾发生恶变要比正常睾丸恶变机会至少多上10倍,所以这是睾丸肿瘤病因学上一个值得重视的问题。

病因

  睾丸肿瘤约96%起源于睾丸的生殖上皮细胞,根据不同成熟程度的生殖细胞,可发生不同病理类型肿瘤。国内一组502例发生于生殖细胞的睾丸肿瘤,其中精原细胞瘤占55.8%、胚胎癌22.7%、畸胎癌9.3%、畸胎瘤3.2%、绒毛膜上皮癌2.4%以及混合瘤3.6%。上述类型中以精原细胞瘤分化最好,绒毛膜上皮癌分化最差,恶性程度最高。

  睾丸肿瘤转移较早,多经淋巴和血运扩散,其中精原细胞瘤以淋巴转移为主,其它肿瘤除经淋巴转移外,还经血流扩散至其它器官如肺、肝、脑、骨骼等。转移肿瘤的病理类型可以与原发肿瘤一致,亦可与原发肿瘤不相一致,发生其它类型有生殖细胞肿瘤。

  睾丸肿瘤的确切病因不清楚但隐睾与之有关有隐睾者发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的20—40倍即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变但有助于肿瘤的早期发现其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族遗传化学致癌物质损伤感染内分泌等有关。

  附睾肿瘤单独使用抗生素治疗效果并不理想,鉴于附睾肿瘤多半同时存在前列腺炎,可配合采用治疗前列腺炎的同样方法,包括热水坐浴、前列腺按摩等,如果因前列腺按摩反而造成附睾炎症状明显者,则应该作输精管结扎术,严重的附睾肿瘤需作附睾切除术。

症状

  睾丸肿大88%的患者,睾丸呈不同程度肿大,有时睾丸完全被肿瘤取代,质地坚硬,正常的弹性消失。早期表面光滑,晚期表面可呈结节状,可与阴囊粘连,甚至破溃,阴囊皮肤可呈暗红色,表面常有血管纡曲。做透光试验检查时,不透光。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块,而同侧阴囊是空虚,部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。有的尚属正常或稍大者,故很少自己发觉,往往在体检或治疗其它疾病时被发现,部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊。

  疼痛近90%的患者睾丸感觉消失,无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤,但往往被认为是炎征,发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死,或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

  转移症状睾丸肿瘤以淋巴结转移为主。常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结,转移灶可以很大,腹部可以触及,患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者,可出现乳房肥大,乳头乳晕色素沉着。

  原发性附睾肿瘤发病可以有下列特征:(1)70%以上为良性肿瘤,以腺样瘤为最多,次为平滑肌瘤及良性囊腺瘤。恶性肿瘤不足30%,主要见于肉瘤和癌。(2)肿瘤可发生于任何年龄组,但以20~50岁性功能活跃的青壮年多见。中国国内组平均年龄分布在22.8~47.5岁,年龄最大80岁。(3)临床主要症状为阴囊内肿块,部分伴有阴囊隐痛或下坠感。良性肿瘤病变发展缓慢,中国国内组最长达30年,多数为2~3年。恶性肿瘤生长迅速,往往侵及睾丸精索。(4)多数为单侧病变,左侧多于右侧。肿瘤多发生于附睾尾部,头部次之。中国国内组左右之比约为1.6∶1。双侧病变19例,且多为平滑肌瘤。恶性肿瘤因往往已浸润整个附睾,故原发部位常难以辨认。(5)附睾良性肿瘤一般呈圆形或卵圆形,表面光滑,界限清楚,与周围组织无粘连,实质感,质地坚硬,一般无压痛或压痛不明显。肿瘤直径一般在0.5~3.0cm之间,国内组1例附睾畸胎瘤体积达6.0cm×6.0cm×4.0cm。恶性肿瘤生长迅速,表面不光滑呈结节状,界限不清,质硬,往往侵及周围组织。

检查

  诊断依据

  1、肿瘤过大时可引起阴囊坠胀疼痛。

  2、检查附睾肿块多发生于附睾尾部,良性肿瘤表面光滑,界限清楚,呈球形或卵圆形,较小,有弹性感。恶性肿瘤表面不光滑,结节状,界限不清,质地硬韧。

  3、附睾肿块病理组织学检查可以见到肿瘤细胞。

  4、B型超声检查可显示睾丸上端或下端有与睾丸分界明显的回声区,有的边界整齐,中等回声,分布均匀。有的出现低回声区,有的界限不清,不均匀回声。

  5、淋巴造影可见腹膜后淋巴结有充盈缺损征象。

  鉴别依据

  1、附睾结核附睾肿胀结节无疼痛。但结核结节局部不规则,质硬有触痛,输精管增厚变硬成串珠样,阴囊部亦可有窦道形成。

  2、慢性附睾炎附睾增大,有硬结伴输精管增粗,常并发慢性前列腺炎。尿常规及前列腺液常规检查可发现较多自细胞或脓细胞。触诊附睾尾部轻度肿大呈正常形态。病理检查见小管上皮肿胀管腔内有渗出物,间质内有炎细胞浸润。

  3、精液囊肿附睾处无痛性结节,为位于附睾头部的球形肿块,表面光滑,波动感明显。B超检查附睾头部有圆形透声区,其大小一般在1—2厘米左右。诊断性穿刺可抽出乳白色的液体,镜检可见精子。

鉴别

 1)睾丸鞘膜积液:是相当常见的,人们往往把它与精液囊肿相混淆。在体检时可以感觉到鞘膜积液内积聚着大量液体,它多位于睾丸前方或环绕着整个睾丸。医生往往不容易隔着液体触摸到睾丸。其透光试验显示出高度的透光性。如果用针抽吸,可以吸出许多清沏的草莓色液体。

  2)精索静脉曲张:在年轻人中多见,是位于睾丸上方精索内的大量扩张、蚯蚓状的静脉丛。在站立位体检时,可以看到阴囊表面有大量蟠曲的表浅静脉血管,触摸时可发现精索十分厚实,里面有许多团索样不均匀的血管分布。多位于睾丸上方和后方。它是男性不育症的重要原因之一。

  3)附睾结核:可能是一个相当硬的条索状团块,有时还可以触摸到串珠样输精管、精囊和前列腺的高低不平的硬结等合并体征。患者多有无菌性脓尿。或有窦道存在,有助于附睾结核诊断的确立。

  4) 附睾肿瘤:是相当罕见的,通常为良性、不透光的肌样腺瘤。

  5)睾丸肿瘤:可以是无痛性阴囊肿物,但系睾丸本身的肿大而非另外的团块。体检时附睾通常显示正常。如果肿瘤伴有鞘膜积液,则给诊断带来困难。如果怀疑睾丸肿瘤,应通过腹股沟切口予以彻底探查

并发症


预防

  睾丸是男性的性器官,左右各一,正常情况下均位于阴囊内。自查非常方便。所以,附睾肿瘤是能够早期发现的。

  男性青壮年应经常自查睾丸,有隐睾病史、后降入阴囊者更须警惕。一旦发现异常应及时就医。出生时应检查男性婴儿双侧阴囊内是否有睾丸。隐睾患儿若小于2岁可行激素治疗。部分患儿睾丸可降入阴囊。如无效,则应尽早手术治疗,手术做得越早,发生附睾肿瘤的可能性就越小。

  近亲中有附睾肿瘤患者,睾丸有外伤史或化学物质接触史的男性,除应定期进行睾丸自查外,每年应请泌尿科或肿瘤科医生检查一次:女性怀孕前或怀孕期间应尽量避免服用雌激素,必要时可在医生指导下用药,以减少男性后代患睾丸肿瘤的机会;婴幼儿患流行性腮腺炎及猩红热等疾病时,应及时治疗以免并发睾丸炎、睾丸萎缩,增加患附睾肿瘤的危险性。

  对附睾良性肿瘤可作单纯肿瘤切除或患侧附睾切除术。如怀疑为恶性肿瘤,术中可作组织冰冻切片检查,一旦确诊为恶性肿瘤,则应行精索高位切断的睾丸附睾切除术。如附睾恶性肿瘤预后不佳。其转移途径同睾丸肿瘤,可向腹膜后淋巴结、肺、肝、骨等转移。因附睾与睾丸的淋巴回流是相同的,故有人主张应作腹膜后淋巴结清扫术。为了防止远处播散,有主张根据不同病理类型,术后辅以放疗或化疗,对提高存活率或可有益。尤其对儿童附睾横纹肌肉瘤,通过手术,放疗及多程化疗,疗效有一定提高。

  预后

  (1)良性肿瘤;预后良好。

  (2)恶性肿瘤:预后不良,多在2年内死亡。

治疗

  对附睾良性肿瘤可作单纯肿瘤切除或患侧附睾切除术。如怀疑为恶性肿瘤,术中可作组织冰冻切片检查,一旦确诊为恶性肿瘤,则应行精索高位切断的睾丸附睾切除术。附睾良性肿瘤预后良好。其转移途径同睾丸肿瘤,可向腹膜后淋巴结、肺、肝、骨等转移。因附睾与睾丸的淋巴回流是相同的,故有人主张应作腹膜后淋巴结清扫术。为了防止远处播散,有主张根据不同病理类型,术后辅以放疗或化疗,对提高存活率或可有益。尤其对儿童附睾横纹肌肉瘤,通过手术,放疗及多程化疗,疗效有一定提高。

  睾丸肿瘤的治疗效果由于疗法不同,治疗结果并不一致。1977年jawdpour报告精原细胞瘤术后5年生存率可达95%;畸胎瘤有较高的死亡率,术后5年生存率为65%;胚胎癌、畸胎癌的5年生存率为45%;绒毛膜上皮癌死亡率最高,常在诊断后2年内死亡。staubitz等报告,非精原细胞的睾丸肿瘤,工期者5年生存率为85%;ⅱ期为70%。可见早期的诊断与治疗,是提高生存率的关键。睾丸肿瘤治疗具体方法分述如下:

  1.精原细胞瘤在施行睾丸切除术后,随即行腹膜后淋巴结区域、纵隔与左锁骨上区域放疗或化疗。据castro介绍的方案,按boden和gibb分类法,放射治疗剂量如下表26—3。也可参照buck分类法。

  2.胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒毛膜上皮癌和各种非生殖性睾丸肿瘤,主要行手术治疗,要求在内环水平将精索连同睾丸一并切除后,随即作腹膜后淋巴结清扫术,若有淋巴结转移可辅以放疗,化疗或免疫治疗。delaunoy根据自行介绍的肿瘤分期方法,提出非精原细胞瘤的睾丸肿瘤的治疗方案如表26—4。

  3.无论精原细胞瘤进行手术或放射治疗后,或者各种非精原细胞肿瘤施行手术治疗后,都可辅以化学治疗。药物很多,对精原细胞瘤使用n-甲酰溶肉瘤素效果较好,剂量100mg,po,bid,6~8g为一疗程,同时口服小苏打片,可以减少胃肠道反应。对于畸胎瘤、畸胎癌、胚胎癌、绒毛膜上皮癌等,可用环磷酰胺、光辉霉素、更生霉素等治疗,环磷酰胺剂量为600~800mg,iv,每周一次,总量5~6g,为一疗程;光辉霉素剂量为2-6mg,iv,qd,7~10日为一疗程;更生霉素为每日5~8ug/kg体重,一般300~400ug/d,iv,总量4000--一6000~g为一疗程。

  男性生殖结构图4.免疫疗法又叫免疫刺激,目的是提高机体的免疫能力用以对抗肿瘤细胞,:

  目前应用于睾丸肿瘤免疫治疗的方法不多,其中,非特异性免疫疗法中的卡介苗,小棒状杆菌等免疫制剂也有应用的报告,近期疗效尚好,远期效果并不理想。

  21世纪以来,随着影像医学和肿瘤化学治疗的发展,睾丸肿瘤得以早期发现和准确分期,化学治疗、支持疗法的进步使得早期睾丸获得根治,晚期肿瘤得以延长寿命。睾丸肿瘤治疗的进步是现代泌尿外科学发展革命性的一大进展。目前睾丸肿瘤的治疗方案的确定主要根据肿瘤的组织类型和分期。因此,在具体治疗过程中原则如下:

  临床确诊为睾丸肿瘤后,首先施行根治性睾丸切除术,其意义不仅在于局部控制肿瘤,更为主要在于通过病理取得睾丸肿瘤组织类型,首先区别肿瘤是生殖细胞瘤还是非生殖细胞瘤,是精原细胞瘤还是非精原细胞瘤。

  一般精原细胞瘤以手术配合放射治疗为主;非精原细胞瘤以手术配合化疗为主。后者常要求在根治性睾丸切除术后,立即改行腹膜后淋巴结清扫术,这样能够取得更为准确的分期。对高分期的非精原细胞瘤在行RPLND术后,再给予化疗或先化疗再切除残余肿瘤并行RPLND术。

  不同的肿瘤分期应采取不同的治疗方案,一般高分期的肿瘤多数采用联合治疗。目前对非精原细胞瘤的标准的化疗PVB,PEB。近年来,也有学者认为用VP-16替代博莱霉素可提高患者的生存率和降低神经肌肉毒性等副作用。对PEB治疗后复发者推荐采用PEI(platinum,etoposide,ifosfamide)。

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