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非依赖性物质伴发依赖疾病

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疾病介绍

应用精神活性物质以后,紧接着产生心理、生理症状,行为或反应方式的改变(恶心、呕吐、心悸、注意力不集中,痛觉迟钝等),同时使精神活动能力明显下降或社会功能明显下降。急性中毒或戒断可出现意识障碍或精神病状态。慢性中毒可出现人格改变、遗忘综合征和痴呆。

病因

非依赖性物质伴发依赖是由什么原因引起的?


(一)发病原因


1.社会因素和环境因素 社会环境、社会文化背景和社会生活在药物滥用和依赖中起非常重要的作用。当前在世界范围内被广泛滥用的麻醉药品和精神药物,在我国实行对外开放政策以来,党和国家十分警惕这一国际公害对我国的侵袭,但由于具有国际性,在我国某些地区又出现种毒、吸毒及贩毒者。社会文化背景又经常地决定人们对一些药品和精神活性物质的可接受性,如吸香烟被许多国家认为是一种嗜好,而饮酒是一种酒文化,故使尼古丁及乙醇依赖在一些国家呈逐年上升。由于社会态度的影响,药物滥用及依赖出现了性别差别。多年来在酗酒与吸毒的人群中都是男性远多于女性,其原因可能是酗酒及吸毒女性更不易受到人们的理解。


另外,家庭影响,模仿家庭成员,并从那里得到使用药物的知识。同伴的影响,首次使用药物的年龄往往发生在心理发育的易感期(青少年期)这是一个亚文化群体。其次,由于医疗上使用不当或职业的方便,也有导致麻醉品及精神药物依赖的。


2.个体素质因素 形成药物依赖的因素除社会、文化、教育、家庭、经济、种族、职业、生活习俗等因素以外,还有内在因素,如遗传、代谢、神经生化等以及精神状态、心理状态等个体因素。在某一个体,各种因素常互为因果,相互影响,精神状态对于药物依赖的形成和发展具有重要影响,如某些心理学家认为:吸毒者有某些特殊性格特征,如适应不良、过度敏感、冲动性、对外界耐受性差、不顾及人际关系及社会义务等等是导致吸毒的潜在根源。美国424所学校对16~19岁学生进行调查表明,患抑郁症的学生中药物滥用的比例明显高于正常者。同时,具有抑郁症家族史的儿童也更容易受酒精和药物的影响。这是家庭环境影响还是体质性因素的作用尚不清楚。但药物依赖者是否存在特殊人格倾向仍有分歧。还有许多依赖者处于未成年期或青春成熟期,此期除生理发育变化激烈以外,其心理状态也处于不稳定期,容易受外界各种环境因素影响而染上酒或药物依赖。许多滥用者尤其是青少年在吸毒前就已有违犯法律的行为。个体素质因素还表现在对药物的反应不同,如有的病人第1次注射吗啡后就有欣快感,而某些健康人确是不愉快感:恶心、呕吐、头晕、肠蠕动加快等。有研究表明,愈能产生“良好”感觉的药物,愈易造成依赖性。药物可获得的机会也是重要因素。形成药物依赖这一结局,往往是心理因素与社会因素、生物因素和环境因素相互作用的结果。


3.心理因素


(1)个人特点:具有反社会性、情绪调节差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足的人格特点。


(2)药物的心理强化作用:


①正强化:多数成瘾性物质都有增加正性情绪作用。


②负强化:成瘾性物质都有解除负性情绪作用。


(3)精神病理因素:精神疾病患者服用成瘾性药物以减轻症状。


4.生物学因素


(1)药物依赖和滥用具有家族遗传倾向。


(2)个体对药物的代谢速度、耐受性不同,成瘾的易感性也不同。


(二)发病机制


药物依赖形成的机制:


1.受体学说 由于在动物脑内和人脑脊液中提出一种肽类物质,产生类似吗啡的效应称之为吗啡样因子(morphine like factor,MLF),或内源性吗啡受体激动剂,它可能是一种中枢神经介质。此外,在脑内发现了对吗啡类药物有特殊亲和力的吗啡受体,吗啡类物质通过结合而发挥作用。在脑内还发现了特殊的拮抗剂——纳洛酮(naloxone),它是吗啡受体阻滞剂。观察18种吗啡类药物,发现它们与受体的结合亲和力与在人体内的镇痛作用相平行,惟可待因例外。可待因在人体内,镇痛作用的效价为吗啡的1/6,但受体结合亲和力却不到其1/2000,这可能由于可待因本身并无明显的镇痛作用,经肝脏去甲基变为吗啡后才发挥作用。最近Teschemacher从牛脑垂体中发现另一种多肽,分子量为1750,具有吗啡活性,称之为内腓肽(endorphin)。内腓肽的化学性质与上述吗啡样因子不同,与下丘脑产生的释放因子相似,故认为这是垂体中存在的另一种吗啡受体激动剂。此外,Ungar从耐药大鼠脑内提出低分子肽类物质,注射给其他动物,观察到有耐药性移植现象。


这一领域里的研究进展,使研究者推测药物依赖性的迅速形成可能与外源性吗啡与吗啡受体的特殊亲和力有关,后者被阻断后,造成耐药性急剧增高。也有研究认为,某些个体(即具有依赖倾向者)具有相对多的对于某种物质敏感的受体,因此一旦接触这种物质就易形成依赖。


2.代谢耐药性和细胞耐药性 代谢耐药性是指因药物代谢加快,在组织内浓度降低,作用减弱,有效时间缩短。如给吗啡8h后,测定脑内吗啡含量,有耐药性动物比正常动物的浓度要低。细胞耐受性是指因神经细胞有了某种适应性改变而致,神经细胞只有在血液中含有高浓度药物的情况下才能正常工作。这种细胞适应性改变的机制尚不清楚。巴比妥类在肝内,经肝细胞微粒体中药物代谢酶的氧化而失效。此类药物能够刺激酶的合成,使代谢过程加快。耐药性部分是由于增加代谢率引起,部分是由于中枢神经细胞的适应性改变造成的。


3.生物活性胺的作用 实验资料指出,注射吗啡后脑内5-羟色胺(5-HT)的更新率随着耐药性的出现而增高。用氯丙苯氨酸(PCPA)抑制大白鼠脑内5-HT的合成,随着5-HT含量的下降,痛觉过敏。此时药物的镇静作用也不太明显,耐药性和躯体依赖性也容易发生,因此,认为5-HT的代谢参与药物依赖的形成。也有人认为吗啡的耐药性上升与儿茶酚胺有关,给大鼠慢慢地投入吗啡,脑内儿茶酚胺浓度上升,停止给药后保持几周,然后恢复正常。给大白鼠抑制去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)合成酶多巴胺β羟化酶(dopamine β-hydroxylase,DβH)活性的药,使脑内NE含量下降,此时吗啡的镇痛作用加强,说明单胺类神经介质参与镇痛和依赖的形成。美国《科学》杂志1988年的评论文章认为药物对脑的作用可能是由于(可待因等)药物阻断了多巴胺被重新摄取回神经细胞的通路,从而产生了相对多的多巴胺,刺激了有关细胞,便产生了诸如陶醉和欣快感等效应。


4.戒断综合征与失用性增敏 用药物或手术切断神经后,不论在中枢或周围均可出现“去神经增敏”,即阻断了神经输入后,引起去神经增敏现象。吗啡受体长期被吗啡阻断后出现耐药性增高的同时,也可由于依赖药阻断了受体出现失用性增敏,以致在停药过程中出现戒断综合征。另一种解释是某些神经元的活动被麻醉药阻断后,未受影响的神经元其活动代偿地增强,因此停药后出现兴奋过度现象。


5.神经和神经内分泌的作用 近些年来,有些人提出脑的“犒赏系统”(reward system)或犒赏中枢的概念,并将此概念同用药后产生的如欣快感和依赖的形成联系起来。犒赏系统在人类尚无明确定位,一般认为与中脑边缘系统如腹侧核、嗅结节、中央杏仁核等结构有关。神经内分泌系统对各种行为活动有直接或间接的调节作用。20世纪70年代以来的许多实验揭示了垂体、下丘脑激素与各种脑功能的关系,如中枢内注射后叶催产素(OXT)可以降低实验动物对吗啡依赖和耐受作用的形成,OXT还可改变鼠对吗啡、海洛因、芬太尼等药物强化效应的作用。Zimmerman等发现ACTH及有关肽在中枢神经系统与吗啡相拮抗的结果,证实了垂体激素可拮抗吗啡的镇痛。

症状

非依赖性物质伴发依赖有哪些表现及如何诊断?


1.巴比妥类及其他镇静安眠药依赖 巴比妥类及其他镇静安眠药,因其具有耐药性与依赖性(精神依赖、躯体依赖)已列入国际精神药物公约管制。但因为其是临床上不可缺少的,并广泛应用的药物,为合法处方用药,品种又多,所以形成依赖的潜在危险更大。其中对巴比妥类和甲喹酮(安眠酮)、格鲁米特(导眠能)、水合氯醛等所形成的依赖最为常见。巴比妥类使用迄今已70多年,自20世纪20年代即有其依赖性的报道。现认为中、短时作用的巴比妥类易形成依赖,并具有快速耐受性,其耐受性与依赖性平行发生。如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分别达400mg或600mg,使用6~8周即可形成依赖。


服用巴比妥类药物后可解除紧张、获得欣快感,以致产生强烈的渴求欲望,甚至到非服药不可的程度,其精神依赖较吗啡、可卡因、苯丙胺类弱。由于耐药性的增高,剂量加大,如大剂量长期反复使用就会产生躯体依赖。其耐药性虽有增高,但不像海洛因,海洛因反复使用后可耐受初次剂量的1000倍。巴比妥类药物戒药后耐药性也迅速消失。文献报道,司可巴比妥日量在400mg以下不导致躯体依赖,一般依赖剂量为治疗量的4~50倍(相当于0.4~5g/d)。沈渔?(1980)报道巴比妥类及其他镇静安眠药依赖的剂量一般为治疗量的5~20倍。1例司可巴比妥依赖的患者,司可巴比妥2.0g/d,甚至达到4.0g/d,曾出现急性中毒。患者一般分几次口服,甚至细嚼慢咽,以享受其愉快感。


非巴比妥安眠药中,格鲁米特、甲喹酮、水合氯醛、氯美扎酮(芬那露)均可导致依赖性,其中甲喹酮的依赖倾向最高,故已有许多国家早已停止生产并禁止进口。


这类药物进入机体很快被吸收,分布于全身的各种组织,进入脑组织的快慢,取决于脂溶性的高低。司可巴比妥脂溶性较高,显效时间较快。巴比妥类在肝内经肝细胞微粒体中药物代谢酶的作用,使药物氧化而失效,氧化物可以呈游离状态或与硫酸结合由尿中排出。依赖性和耐药性的发展不如阿片类完全。耐药性的形成部分是由于药物的加速分解,部分是由于中枢神经细胞适应性的改变。其躯体依赖是在对中枢神经系统长期的中等程度的抑制形成的。


长期反复服用此类药物均可出现程度不等的慢性中毒症状,并可涉及机体各个系统。


(1)精神症状:典型的急性精神症状是意识障碍和轻躁狂状态。表现为烦躁不安、无目的乱走、言语兴奋、欣快但易疲劳,可持续数天或数周。另外还可有反应迟钝、共济失调、注意或记忆受损。


①急性中毒:长期服镇静安眠药依赖的患者,在周期性大量服药阶段可出现急性精神症状。最典型的是意识障碍和轻躁狂状态。意识障碍可仅表现为躁动不安、无目的乱走,也可表现为复杂的意识朦胧状态,历时一般短暂,数小时至数天。轻躁狂兴奋是较特征性症状,临床上与躁郁症的躁狂状态不易鉴别。不同之处,在于药物性轻躁狂患者易疲劳、言语兴奋、欣快、但无音联意联,可伴有部分遗忘并且是一过性的。所伴有的神经体征:如震颤、口齿不清、步态不稳等有鉴别意义。病程持续数天至数周。如果病人伴有明显的智能障碍,外观可与麻痹性痴呆十分相似。


②慢性中毒:长期大量服用者均可出现人格改变和明显的智能障碍。人格改变主要表现丧失进取心及对家庭和社会失去责任感。找药成为生活的中心任务,千方百计不择手段地偷药、骗药、或置家人生活于不顾大量买药。患者一般极力隐瞒自己的服药史,否认依赖或虽承认依赖但对服药数量、病程经过撒谎,直至戒断症状出现,无法忍受时才向家人或医生苦苦求药。也有的患者千方百计将药物带入病房或利用会客让家人送药。因此这类患者住院时应仔细检查,住院后应注意杜绝药物来源的各种途径。例如,不让患者有接触药物的机会,会客及购买药品时也应杜绝来源,此点应经常注意。如戒药过程中,患者情绪饱满,精力充沛,应注意检查是否偷服了药。


(2)躯体及神经系统症状及体征:病人消瘦、无力;食欲下降,胃肠功能不良;皮肤无光泽,面色灰暗。多汗,一紧张则大汗淋漓。皮肤划痕反应阳性。性功能明显低下或消失。常伴有药物中毒性肝炎。


(3)戒断综合征:一般于停药后1~3天出现,依赖的剂量越大,药物的镇静作用越强,戒断症状越重。表现为周身不适、心慌、流泪、直立性低血压、可有癫痫发作,少数病人可有幻觉、妄想、兴奋、冲动、言语杂乱、猜疑等类似重性精神病的症状,可历时1~2周。文献报道,服司可巴比妥(速可眠)0.4g/d,停药后症状较轻,而0.8g/d则可出现直立性低血压.衰弱、震颤、焦虑等较重的不适感,其中约有75%的患者出现抽搐,6%患者出现谵妄。一般于2~3周恢复。常见有以下几种类型:


①自主神经症状:轻者全身难受,不适,心慌,流泪,眩晕。重者出现大小便失禁。临床上易与一般神经症相误诊。


②癫痫大发作:常在停药后2~4天出现,临床上与癫痫不易鉴别,发作后完全遗忘。1例司可巴比妥(速可眠)依赖的患者多次戒药后癫痫大发作,住院后在缓慢减药过程中,又出现癫痫大发作,脑电图可见各导联有阵发性高波幅慢波。服用抗癫痫药发作控制,1周后复查脑电图已恢复正常。戒断时脑电图的基本节律为慢波、阵发性慢波、高波幅慢波、有时有棘慢波综合,光刺激可有光痉挛反应,在减药过程中可有腹肌甚至全身肌肉抽搐等症状。


③幻觉、类精神分裂症症状及意识障碍:幻觉以幻视为主,形象生动,如看见活动的动物,鲜花开放的公园、集合的人群等,周围的人也时隐时现。剂量大的患者停药甚至减药可出现兴奋、冲动、言语零乱、多疑等类似重性精神病的症状或谵妄状态。一般症状于停药5~8天出现,历时3~7天或2周。事后均有不同程度的遗忘。临床上需与精神分裂症或酒精中毒性的震颤谵妄相鉴别。此期经过后有持续数周或数月的情绪不稳,易再次服药。


2.抗焦虑药依赖 临床上应用抗焦虑药以来,有依赖性的抗焦虑药,如:氯氮(利眠宁)、安定、艾司唑仑、硝西泮(硝基安定),生临床上应用很广泛,且作用较明显,但同时有些人可体验到快感,因而很容易形成依赖。最早发现依赖的药物是甲丙氨酯(眠尔通),20世纪60年代初、苯二氮卓类(benzodiazepines)的应用日益广泛,在使用范围及总用量上均有取代巴比妥类、非巴比妥类以及其他类别的抗焦虑药物的趋向。对抗焦虑药如氯氮、安宁、舒宁、安定、艾司唑仑、硝西泮等有依赖性的病例相继在国内外均有报道。


根据All gulander(1978)对55例催眠药、抗焦虑药依赖患者的报道,苯二氮卓类依赖的剂量至少是治疗量的5倍。Marks J.(1978)濑(1980)报道苯二氮卓类服用最高日量的1.5~4倍经过数月即可形成依赖。最近国内外均有报道使用常用量也可形成依赖。如北医大精研所收治1例服用硝西泮每晚10mg持续10年的患者,停药当晚出现腓肠肌痉挛。据估计,长期连续用药者中45%可能产生躯体依赖。


(1)慢性中毒症状:连续用药后一般躯体消瘦、倦怠无力、面色苍白、皮肤无光泽、腹泻、恶心呕吐、性功能低下以及失眠、焦躁不安、反应减慢、注意力不集中、易激惹情绪低落等症状。智能障碍不明显但有一定程度的人格改变。轻者意志薄弱易激惹,重者与巴比妥类药物所致的人格改变相同。神经系统体征有:肌张力低、腱反射低或消失,步态不稳等。严重的可有癫痫发作、谵妄。


(2)戒断综合征:停药后常有焦虑、失眠、出汗、震颤、厌食等症状。对抗焦虑药依赖的病人往往白天少服1次即感难受,精神萎靡或兴奋。明显的精神症状多出现于停药的1~3天之后,呈现焦虑、彻夜不眠、易激惹、欣快、兴奋、震颤、肌肉抽搐、头痛、胃肠功能失调与厌食、人格解体、感知过敏、幻觉妄想、癫痫,也有呈现谵妄状态。一般经过2~4周消失。临床表现与巴比妥类药物戒断症状相似,但严重的戒断症状较少。不同的苯二氮卓类产生的躯体依赖时间及其严重程度不同,如易于自体内排出的劳拉西泮(氯羟安定,lorazepam)和阿普唑仑(三唑安定,triazolam)等产生躯体依赖所需时间短,而排出较慢的安定,氟西泮(氟安定)等所需时间较长,产生依赖的频率及强度也与排出体外的快慢有关。


北医大精研所一例甲丙氨酯依赖的患者,第1次停药时当即出现癫痫大发作,第2次停药数天后,出现言语零乱、兴奋、冲动等,历时1周,事后完全遗忘。


3.其他镇痛药依赖 自从吗啡问世以来,临床医师在运用吗啡强镇痛作用的同时,始终为其依赖性所困扰。100多年来在临床上先后应用的哌替啶(pethidine)美沙酮、喷他佐辛(镇痛新,pentazocine)、芬太尼(fentanyl)等,其镇痛作用与依赖性均不能明显分开。其中镇痛新的镇痛效果可达到吗啡的1/3~1/5,如果反复使用可导致依赖的报道已有许多,它不仅有精神依赖也有躯体依赖,其戒断症状为出汗、震颤、恶寒、肌痉挛、恶心、呕吐等,但程度比吗啡弱得多。


盐酸二氢埃托啡(dihydroetorphine hydrochloride,DHE)是政府批准生产的第1个我国研究成功的麻醉性镇痛药,作为镇痛药已在临床上应用了10多年之久。近年来曾作为治疗阿片类依赖的药物。但形成依赖的报道迅速增加。其戒断症状与海洛因和吗啡相似,有流涕泪、打哈欠、心神不安、周身不适、关节和肌肉疼痛等等,有的症状严重与海洛因戒断症状相似,放在戒毒医疗中已停用。


另外,国内在用药调查中,还发现滥用解热止痛药,如阿司匹林、复方阿司匹林或其他水杨酸盐制剂等而导致依赖的,应引起重视。


4.苯丙胺类药物依赖 苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用。苯丙胺(amphetamine)在临床上最早应用于治疗发作性睡病(narcolepsy)和脑炎后帕金森症。文献记载二次世界大战期间,某些国家的士兵为了消除疲劳,保持旺盛的精力大量服用此药。目前也仍在某些国家中滥用,并发展成严重社会问题。我国目前仍为临床应用的药物之一,用量较小,服药时间短,依赖者尚少见。由于它可提高精神兴奋性、解除疲劳,因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用,从而形成依赖或苯丙胺精神病,大量使用可引起昏迷甚至死亡。


苯丙胺可引起中枢神经兴奋,减少嗜睡及疲劳感,使病人机警、欣快。有中枢及周围拟交感神经的作用,能抑制突触部位对多巴胺的回收,使触突部位游离的多巴胺含量增高。小量如5~10mg口服可解除疲劳,提高精神兴奋性。一般作用可维持约4h,继之出现疲劳嗜睡等。如每天小量服用很快产生耐药性,通常苯丙胺治疗剂量为10~15mg/d产生耐受性的有些病人每天用量可大于1g。苯丙胺类药物之间存在交叉躯体依赖性,依赖程度随用药的频繁而增强,用量加大又是增强其依赖程度的重要因素。苯丙胺的有效剂量与致死量相差很大,因此严重急性中毒少见,急性中毒时可有血压上升、出汗或恶心、呕吐等。大量使用可引起精神错乱、幻觉。严重者引起循环衰竭,昏迷甚至死亡。


(1)慢性中毒症状:长期服用引起慢性中毒。可有颜面红、瞳孔扩大、心率快、血压上升、眩晕、失眠、言语增多、紧张不安、腱反射增强。少食、少睡,精神活动无目的性。另外还可出现幻觉、妄想、焦虑、惊恐发作及性欲增强等精神定状。可出现类似偏执性精神病的症状或躯体衰竭。并可在幻觉、妄想支配下出现自杀或杀人等暴力行为。


(2)戒断症状:停药后出现全身倦怠感,情绪变化,继续停药则出现十分严重的戒断症状。病人有十分强烈的痛苦体验,焦虑、恐怖的噩梦,出现自杀者不少见。还可出现定向障碍甚至意识障碍;头痛、出汗、忽冷忽热感;剧烈的肌肉挛缩感,特征性胃肠道痉挛,使病人不能进食,加剧了病人的营养不良。戒断症状有夜间加重及引起谵妄的趋向。


苯丙胺戒断症状中,以抑郁最常见,可在停药后48~72h达到高峰,多在1~2周内消失,也有迁延者。


(3)苯丙胺精神病:通常用甲基苯丙胺(methylamphetamine)30~100mg/d,3个月以内即可出现。一般应用苯丙胺类药物几个月可引起精神病,有诱因的病人即是使用治疗量也能引起。主要症状为意识清晰状态下,出现幻觉(以幻视多见)、感觉过敏、牵连观念、被害妄想。妄想内容虽零乱但与现实有联系。临床上与精神分裂症偏执型十分相似,但患者情感生动以及幻视多见,活动增加,是与精神分裂症相区别的要点之一。停药一段后,有时再用药又可诱发妄想。


根据国外的临床研究,目前认为苯丙胺精神病是指正在服药过程中产生,以妄想状态为主要症状的精神障碍而言。停药时出现戒断症状,则以抑郁多见。


测定尿中苯丙胺有助于诊断,一般在用药2天以内尿中可以测出。近年来青少年中甲基苯丙胺(俗名冰毒)已被广泛滥用。


5.可卡因类依赖 可卡因(cocaine)是一种中枢兴奋剂和欣快剂。1862年成为局麻药以后,形成依赖已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2种,口服后在消化道被分解,效果明显减弱。可卡因对中枢及末梢神经的作用相同,主要抑制儿茶酚胺、去甲肾上腺素以及多巴胺的回收,干扰儿茶酚胺被单胺氧化酶的分解,产生强烈的中枢兴奋作用。


可卡因的药物效应与苯丙胺相似,其依赖的临床表现与苯丙胺依赖也十分相似。对人来说,可以认为是最强的精神依赖药物之一,在反复使用中止后,与吗啡类和巴比妥类相比未发现明显的躯体戒断症状。可卡因1次适量用药引起兴奋、欣快、脸红、脉快。但欣快感消失后出现情绪低沉、恐惧、疲劳无力感,为了避免这种不快感与追求快感,使病人反复地渴求用药即形成精神依赖。1次大量用药或小量短时间反复用药均可导致精神症状:情感以欣快为主,话多,可有短时间的幻视、幻触或幻听,以及身体失重感,情绪不稳,敏感多疑,可有被害及嫉妒妄想,类似精神分裂症偏执型。严重病例可见谵妄状态和大量幻觉:病人听到骂他、看见大量小动物、野兽等,幻触是可卡因依赖的特征性症状,病人感到皮肤痒,针刺感、有小动物在身上爬(又称Magnan征),这种幻觉强烈难忍,以致病人不惜用刀把皮肤切开,想取走幻觉中的小动物。在此背景下可有冲动、伤人和自杀企图。患者可有瞳孔扩大(与吗啡及酒精依赖不同)、口干、耳鸣等。病人一般意识清晰,自知力缺如。精神症状一般于停药数天后消失,妄想则可在持续数周后消失。


闪回现象(flash back):可卡因依赖患者一旦停药可有短暂的不安,乏力及情绪低落等症状,但度过这一时期可恢复到接近正常。然而用药中止1个月以上,尽管体内并无此药存在,有时却突然出现用药时的类似症状,这种现象叫做闪回现象。以可卡因为代表的兴奋剂、致幻剂以及有机溶剂滥用多出现这种现象。其发生机制尚不清楚,饮酒或环境变化导致的心理应激变化也容易诱发闪回现象。


可卡因依赖患者为了避免不快感,不仅渴求对可卡因的反复使用,还常并用安定类和海洛因,导致多种药物滥用和依赖。


患者用注射方式滥用时,局部发生溃疡。吸入时发生鼻中隔穿孔。患者往往死于衰竭和呼吸麻痹。有报道(Grinspoon,1975)躯体依赖者每天可服500mg之多,急性致死量估计在1.2g左右。


6.大麻类依赖 印度大麻(marijuana)是仅次于阿片的古老致依赖的药物,其中枢作用有效成分为四氢大麻酚,由于世界上广泛滥用,对人体健康和工作能力的危害已成为世界许多国家关心的社会问题。低剂量长期使用突然停药后,戒断症状通常较轻。精神依赖也是中等程度。大量研究已证实动物和人对大麻能产生耐药性,少数研究表明不产生,习用以后,较小剂量仍能获得效应。给药的量及次数的多少对耐药性的发展是个重要因素。用药方法有口服、吸取及咀嚼,吸入比口服作用大3倍。吸入7mg即可使之欣快,14~20mg可出现明显的精神症状。


吸入大麻后自身感到心情特别愉快,精力充沛,充满自信心。对周围的感知形象特别鲜明。可出现错觉及时间和空间障碍和感知综合障碍:事物的线条、形状和色彩发生变化;声音感知为音乐;时间空间感觉异常:空间变得宽广,时间过得极慢,手足变得非常轻,身体飘浮感等。并可出现色情兴奋,伴有性欲亢进欢乐的兴奋可转变为恐惧,还有人格解体及非真实感。第2阶段出现抑郁、不安、头痛、心悸、共济失调,最后以睡眠告终。


大麻慢性中毒进展较慢,停服后可较快地恢复,但长期持续大量使用亦可引起躯体和精神变化,有的在中止使用后还可长期残余躯体和精神变化:易激惹、好冲动,工作能力降低,意向活动减退,精神活动迟钝,且耐受量降低。重者出现谵妄状态,幻觉、妄想。瞳孔缩小、对光反应迟钝,口齿不清和痴呆状态,表面与麻痹性痴呆相似。有报道重症者的侧脑室、第三脑室比正常人有显著扩大,这些变化特别是年轻人多见。


长时间大量服用大麻者,可有“闪回现象”。即不用大麻时也可出现吸食大麻时的心理体验。可能与饮酒或对药物作用体验的想象有关。少数人可发生大麻性精神病,并可在严重的被害妄想支配下,发生攻击、破坏、自伤和伤人行为。大麻也有与可卡因相似的。


7.其他物质依赖


(1)卡塔叶(khat)系东非及阿拉伯半岛种植的一种植物,生茎液中含有兴奋中枢神经的物质,具有与苯丙胺相似的效果,主要成分为叫Kathine的一种生物碱,药理学上与苯丙胺相似,但作用较弱。


(2)致幻剂(hallucinogens)是一类能引起拟精神病症状的药物,用药后可改变情绪,改变许多感知功能并出现幻视、出现思维和行为的改变,但不会使服用者丧失自知力,他们往往清楚症状是药物引起的。本类药物也被称为拟精神病药物。这类药物有麦角二乙酰胺,南美仙人掌毒碱等,它们虽无临床应用价值,但因滥用易成依赖。


(3)有机溶剂类依赖:有机溶剂依赖的报道大多在20世纪60年代及以后的时间,此类产品包括:黏着剂、工业溶剂、染料稀释剂、清洁剂、油漆、防冻剂、气溶胶推进剂(含氧化烃)、氯化溶剂、汽油、甲苯、丙酮日用胶水、气雾性胶水、亚硝酸异戊酯及建筑成型材料等。


日本自20世纪60年代初青少年中流行,至今仍是严重社会问题之一。我国近几年也屡有报道。有机溶剂是在常温正常压力下具有挥发性的脂溶性物质,经呼吸道吸入对中枢神经有抑制作用,并有酩酊的药理效应,初用者可能有吸了几次溶剂后就很快体验到其效应,即一种与饮酒所产生的酩酊感类似的体验,其特点为欣快、兴奋、抑制和漂浮感,年轻人可变得好争论且攻击性强。其他症状包括头晕、构音障碍、头痛、共济失调、恶心和呕吐、耳鸣、脸红或苍白、痉挛等。初用时幻觉少见,长期滥用出现幻觉。


急性过量吸入可导致谵妄或过度镇静、困倦以及昏迷,意识丧失,可致突然死亡,多数死亡原因可能是心律失常。另外,用塑料袋套在口鼻上吸入所造成的窒息是另一种常见的死亡原因。


严重者导致再生障碍性贫血,损害心、肝、肾、脑等主要脏器,并导致死亡。


慢性中毒可导致动机丧失综合征:无力、厌学、旷职,对生活丧失兴趣,并由于控制力缺乏出现冲动行为。与兴奋剂同样可有闪回现象,但较少见。


(4)酚环啶(phencyclidine,PCP)滥用:酚环啶为一种易于人工合成的致幻剂,在美国青少年中嗜用广泛,可以吸入,口服或注射,小剂量引起酩酊,肢体末端麻木感;中等剂量引起意识不清,激越,攻击性,精神病样症状,同时出现眼球震颤,血压升高。大剂量引起肌强直,共济失调,抽搐,张眼而对环境失去反应。严重过量可出现高血压心力衰竭,脑血管意外,体温过高,抽搐,慢性滥用导致攻击行为与记忆损害。


8.烟草依赖 烟草使用可以追溯在2000多年以前,最早用于中美洲土著人的宗教仪式中,或作为药物使用。1560年法国人Jean Nicot不遗余力在欧洲传播这样的观点:烟草是一种药物,能治许多疾病,认为吸烟对鼠疫等病死率很高的传染病有免疫力和预防作用。烟草的主要成分尼古丁(nicotine)就是后人以他的名字命名的。但吸烟也受到当时各国君王的反对,如英王詹姆斯一世亲写檄文,论述吸烟的坏处;土耳其穆斯林将烟管塞进吸烟者的鼻子里;俄国沙皇发布命令,吸烟者一经发现,予以鞭打惩处;中国明朝皇帝甚至将烟贩子处以极刑。但以上措施并未能阻止烟草的蔓延,很快统治者就把惩罚变成了高额的税收,吸烟成了合法的行为,一直延续至今。


16世纪末烟草传入我国后,香烟的生产和销售量不断增加。特别是近20年,我国已成为世界烟草大国,香烟产量为第二产烟大国美国的3倍。表2示我国历年来香烟的生产量。



我国吸烟率,特别是男性吸烟率较高,据估计,目前全国有3亿多吸烟者,直接或间接受烟草危害的达7亿人。1984年,中央爱卫会和卫生部在全国29个省、自治区、直辖市进行了吸烟情况的抽样调查。调查对象是15岁以上的人群,共51.96万人。结果表明,我国15岁以上的人群平均吸烟率为33.88%,其中男性吸烟率为61.0l%,女性为7.04%。1993年湖南医科大学精神卫生研究所联合国内三家进行成瘾行为的调查,15岁以上人群吸烟率为40.70%,其中男性为69.70%,女性为11.20%。可以预测,随着工业化和西方文化的影响,我国妇女、青少年吸烟会进一步增加。


(1)尼古丁的药理作用:烟草具有成瘾性这是一个不争的事实,烟草烟雾中的成分多种多样,其中具成瘾性的物质是尼古丁。尼古丁是一种带有难闻苦味,无色易挥发的油状脂溶性液体,在空气中易氧化变为棕色,有剧毒。近来研究证明,尼古丁符合高成瘾性物质的所有标准,成瘾者通过改变吸烟量、频度、吸进呼吸道的深度等来维持体内尼古丁的水平。尼古丁具有正性强化效应,如能增加正性情绪,减少负性情绪,能增加吸烟者的注意力及操作能力等,能使动物与人产生依赖;当成瘾后突然戒断,出现的戒断症状,使吸烟者难以摆脱尼古丁的控制。


①尼古丁受体:尼古丁通过作用于脑的尼古丁受体发挥生理及行为作用,此受体称之为“尼古丁乙酰胆碱受体(nicotinic acetylcholine receptors,nAChRs)”。nAChRs位于细胞膜上,可作为阳离子如钠、钾、钙的通道,阳离子内流,使神经细胞的兴奋性增加。在外周,尼古丁受体也可分布在肌肉和自主神经末梢上。


每一个nAChRs由5个亚基构成,每个亚基具有类似的氨基酸序列和结构。此5个亚基结合成车轮样,形成阳离子通道,可与尼古丁或乙酰胆碱结合。只有在至少1种α亚基结合至少1种β亚基(如α2-α6与β2-β2结合)才能具有功能。试验证明,位于自主神经节的nAChRs主要由α3和β4亚基构成,而脑内受体主要由α4和β2亚基构成,α2亚基主要在脑内区域,包括海马、皮质等与学习记忆有关的区域。此外,许多尼古丁受体亚基,如α3、α4、α5、α6、β2、β3以及α7主要分布于中脑边缘多巴胺系统,此区域与药物的犒赏作用关系最为密切。


尼古丁受体多种多样,目前已克隆出10多种,分布广泛,人们更关心的是哪一种亚基决定了吸烟行为。利用基因工程,产生基因剔出小鼠(“knockout”mouse),使这种探讨成为可能。现已培育出缺乏β2、α4、α7亚基基因的小鼠。


脑内的伏隔核和腹侧被盖核属中脑边缘多巴胺系统,许多成瘾物质,如酒精、可卡因、苯丙胺等强化效应均与此系统有关,这些物质均能使伏隔核内多巴胺水平增加,损伤中脑边缘的多巴胺神经原则能使这些物质的强化效应明显减弱。尼古丁同样作用中脑边缘系统,产生强化效应。但尼古丁不能使β2亚基基因缺乏的小鼠细胞外多巴胺水平增加,因而认为β2亚基与尼古丁的强化作用关系密切。最近的研究表明,α4和β2亚基与尼古丁的镇痛作用关系密切,因为α4和β2基因剔出鼠与正常鼠不同,在注射尼古丁后不产生镇痛作用。


②尼古丁强化作用:在多数动物和人类的自我给药研究中,被试验者在执行某一动作后,如按压杠杆,通过试验装置,试验药物便被自动注射到被试验者体内。如果被试验者在以后的试验中,有增加不断自行按压杠杆的倾向,以取得药物,那么我们就可以认为试验药物具有强化作用。尼古丁的自我给药动物模型建立成功,也就说明尼古丁具有强化作用。


动物或人类能自行变化尼古丁摄入量,以适应维持体内稳定的尼古丁水平的需要。例如,降低每次按压杠杆后所获得的尼古丁的摄入量,试验动物则通过增加按压杠杆的频度,以增加尼古丁的总摄入量。与此类似,如果吸烟者转吸尼古丁含量较低的香烟,则不可避免增加吸烟量或增加吸的深度来适应这种变化。


动物实验也表明,通过微透析方法,皮下注射尼古丁后,伏隔核处多巴胺明显增加,如果破坏双侧的伏隔核,则尼古丁的强化作用明显减弱。当然吸烟的强化作用绝不会仅限于伏隔核部位。


与其他成瘾行为一样,成瘾者在停止吸烟后出现戒断症状,如心率血压下降、唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹等。


③尼古丁的药代动力学:尼古丁的代谢较复杂,尼古丁首先经过两步转变成可替宁(cotinine),此过程涉及细胞色素P450(CYP)和乙醛氧化酶。尼古丁在肝脏内通过C-氧化代谢为可替宁,可替宁为尼古丁的主要代谢产物,不具生物活性。尼古丁的半衰期大约是2h,而可替宁的半衰期几乎为20h。所以,可替宁可作为是否暴露于烟草的稳定的指标。


同样吸烟量的个体,有不同的可替宁水平,可能与不同的尼古丁的吸收、分布、吸入的深度等有关,但与尼古丁的代谢率和可替宁的排除速率关系更大。研究表明,男性吸烟者尼古丁的代谢速度高于女性吸烟者,日常活动,如进食能增加尼古丁的代谢。在进食后1h里,尼古丁的清除率增加42%,可能与进食后肝脏血液增加有关,这也许能解释为何吸烟者饭后烟瘾最大。


尼古丁代谢的遗传因素也是这种个体差异的重要原因之一。体外实验发现有几种CYP参与尼古丁C-氧化过程,其中CYP2A6和CYP2D6显示遗传多样性,缺乏这些酶则尼古丁代谢缓慢。目前发现有3种CYP2A6等位基因,广泛型(wild-type),即CYP2A6*1,和两个缺陷等位基因,CYP2A6*2和CYP2A6*3,每一个体有两个拷贝,1个来自父亲,1个来自母亲。如果个体有两个活动基因,则是尼古丁正常代谢者,如果有一个缺陷基因,则尼古丁代谢缓慢,如果两个都是缺陷基因,尼古丁的代谢就更缓慢了。最近有人报道,大约60%~80%的尼古丁是由CYP2A6代谢的。具有CYP2A6两个等位基因的纯合子吸烟者的吸烟量高于杂合子(有1个CYP2A6等位基因缺陷)吸烟者。20%的非吸烟者存在有缺陷的CYP2A6等位基因,而吸烟者仅有10%有缺陷基因。在吸烟者中,有1个缺陷基因者每天或每周吸烟量也明显低于无缺陷者,差异有统计学意义。


(2)吸烟的危害:根据世界卫生组织统计,烟草每年使世界上400万人丧生,其中70%来自于发展中国家。在下个世纪前25年里,此数字将上升至1,000万,成为最大的全球健康负担之一。


点燃的香烟被吸烟者吸入口中的部分称为主流烟,由点燃部直接冒出的称为侧流烟。香烟的燃烟中所含化学物质达4000种,其中在气相中含有近20种有害物质。有致癌作用的如二甲基亚硝胺(dimethylnitrosamine)、二乙基亚硝胺(diethylnitrosamine)联氨(hydrazine)、乙烯氯化物(vinylcholoride),有促癌作用的如甲醛,有致癌作用者如氰化物、丙烯醛(acrolein)、乙醛,还有其他有害物质,如氮氧化物(95%为氧化亚氮,N0)、吡啶(pyridine)和一氧化碳(CO)等。粒相的有害物质达30余种,其中促癌物有芘(pyrene)、1-甲基吲哚类(1-methylindol)、9-甲基咔唑类(9-methylcarbazole)和儿茶酚等,膀胱致癌物有β萘胺(β-naphthylamine)、致癌物有镍、镉、砷,有害物有尼古丁等。


上述物质中CO和尼古丁的作用较强,尼古丁的成瘾作用及代谢已如前所述。尼古丁对全部自主神经节具有特殊作用,小剂量能兴奋肾上腺髓质,使之释放肾上腺素,并通过兴奋颈动脉体及主动脉化学感受器,反射性引起呼吸兴奋、血压升高。大剂量表现为节细胞先兴奋而后迅速转为抑制。尼古丁对中枢神经系统也同样是先兴奋后抑制。至于吸烟对精神活动的影响,吸烟者往往感觉到烟可以消除烦恼、提高工作效率,但这种主观效果与尼古丁的药理效应不符。事实上,尼古丁的兴奋作用时间很短暂,而后是长时间的抑制,从药理角度看,吸烟不会增加脑力活动,对学习效率和记忆无好处,吸烟习惯本身就是复杂的条件反射,影响着吸烟者的精神,而不仅是尼古丁的影响。由于尼古丁兴奋交感神经节及肾上腺髓质,使之释放儿茶酚胺,因而引起血管收缩,心率加快,并通过主动脉体及颈动脉体化学感受器而反射性兴奋心血管功能,增加心血管负担。


CO对血蛋白(Hb)的亲和性很强。因吸烟出现大量CO-Hb而使心血管系统受累,尤其使运送氧的能力减弱,容易导致缺血性心脏病、心绞痛和呼吸困难。


有关吸烟对健康影响的专著或论文较多,因篇幅的关系,只将这些影响总结如表3所示。



(3)烟草依赖的治疗:烟瘾疗法多种多样,形式各异,本文将从心理治疗和药物治疗两大方面介绍目前国内外的各种戒烟方法。


①行为疗法:行为治疗的权威人士之一,美国心理治疗家Wolpe把行为治疗定义为:“一种应用行为理论和原则,减弱、消除适应不良行为的方法”。用行为治疗戒除烟瘾的报道很多,现分述如下。


A.厌恶疗法:所谓厌恶疗法(aversion therapy)是指在适应不良行为发生后,立即导入不良(厌恶)的刺激,经多次重复,形成条件反射,以改善适应不良行为。具体的方法有3种:a.电击刺激厌恶疗法(electronic aversion therapy):吸烟欲望出现后,立即给予电刺激(其强度对身体无害)。反复数次后,产生对吸烟厌恶的条件反射,减弱吸烟行为。b.快速吸烟(rapid smoking):较常用。具体为:快速,深度吸烟(每6s吸1口,持续10min左右),吸烟者出现头晕呕吐感觉。此时的吸烟变成了恶性的刺激。Glasgow追踪了6个月后的戒烟效果,戒烟率为64%。Smith将厌恶疗法与教育咨询并用,一年后的随访结果戒烟率达52%。有些学者认为快而深的吸烟可能导致心血管的副作用,特别是原有心肺疾患的吸烟者更是如此,应引起注意。但Ganesan令吸烟者快速吸烟,直到意识丧失为止,反复强化的结果,使戒烟者吸上1支烟就足使意识丧失,据称这种方法有效率达90%以上,不过这种方法过于残酷,难以广泛使用。c.内部厌恶疗法(covert aversion therapy):通过想象吸烟所带来的坏处,建立内部的厌恶条件反射,给自己找出一个与吸烟相对抗的意念。如,可以令戒烟者想象“在吸烟时,烟雾弥漫于你的整个肺中,把肺熏得黑糊糊的,烟雾慢慢腐蚀着你的肺、气管、血管,在肺上长个大肿瘤逐渐长大,压迫你的心脏,使你呼吸困难,喘不过气来,……”。也可以令戒烟者想象一个生动的与吸烟有关不适的意向,如恶心,以对抗吸烟。这种意向,念头越可怕、越生动,产生害怕吸烟的情绪就越强烈,那么效果就越好。Cautela复习了10余篇文献,其中52%认为此法有较好的效果。根据笔者的经验,本法效果有限,多数的戒烟者虽经多次训练,“内部的条件反射”很难建立起来,另外,在吸烟欲望很强烈时,这种“内部的条件反射”很难抑制吸烟冲动。


B.松弛训练:从心理学角度来看,吸烟可以改善不良情绪,增加愉快、兴奋的体验。笔者曾对吸烟的原因进行调查,发现吸烟第1位的原因为降低不愉快的情绪,达到镇静的目的。其次为解除疲劳感。因此,有些学者将松弛训练试用于戒烟,将放松来代替吸烟,以对抗环境不良刺激所致的不良情绪。松弛训练的方法有3种:渐进松弛(progressive relaxation)、紧张调整法(tension control)和肌电生物反馈(biofeedback)。目前多将松弛与其他方法合并,在紧张、焦虑时,利用上述放松方法来代替吸烟。


C.刺激控制(stimulus control):社会学习理论(social learning theory)认为,吸烟行为往往在食后、紧张时、讨论问题时、思考时等条件刺激下发生。因此治疗就要针对打破吸烟环境刺激与吸烟行为的纽带。具体为:逐步减少每天吸烟量,循序渐进,最后完全戒除。这段时间一般需2~3周。例如,某吸烟者在戒烟前每天吸20支烟,其戒烟过程可分为3个阶段:


第1阶段:计划5天,戒到10支/d;


第2阶段:计划10天,戒到3支/d;


第3阶段:至第20天就完全戒除。


注意:a.每天定额,在上班之前只准许在烟盒里装定量的烟,不准多装;b.每天吸烟量最好平均分配,这样以利于打破条件反射;c.在戒烟过程中,可以给别人烟抽,但绝不能抽别人的;d.尽量避免吸烟的环境刺激,如把饭后1支烟改为饭后散步。笔者曾用此法辅助可乐定戒烟,发现每天减少到10~12支较容易,再往下减就困难,需要意志力帮助。


②认知疗法:Beck的认知理论认为,适应不良行为是由歪曲的认知方式产生的,如纠正了歪曲的认知方式,则适应不良行为则成无源之水,无本之木,自然消失。研究证明,认知方式影响吸烟行为,例如,有些吸烟者不相信吸烟影响健康,或通过利弊分析,认为吸烟利大于弊,或不认为自己已成瘾,想戒可以随时戒掉。因此,改变吸烟者的认知方式,提高戒烟动机,是维持长期戒烟的基本要素。改变认知方式的方法包括直接与吸烟者讨论吸烟的害处,戒除的好处,或通过小册子、幻灯片、录像带来达到上述目的。另外,尚需指导戒烟者如何在不吸烟情况下,应付不良的环境刺激,Mc-Farland的5天戒烟法主要采用认知纠正方法。日本的林高春氏改良《五日戒烟法》,加入行为矫正术,近期戒烟率为85.5%,1年后随访,戒烟率37.2%。


③综合疗法(multi-component therapy):如前所述,引起吸烟的原因很多,而上述戒烟方法皆是针对吸烟的某一个侧面而设计的,显然单一的方法不可能面面俱到。因此,目前戒烟多采用综合疗法。如将刺激控制、松弛训练、厌恶治疗并用,同时加入认知疗法。Glasgow指出,同单一的治疗方法相比,综合疗法1年后戒烟率增加10%。


④药物治疗:


A.尼古丁替代:烟雾中所含尼古丁的药理作用,是烟瘾形成的重要原因。戒烟后,断绝了体内尼古丁的来源,则出现所谓的戒断症状。如特别想吸烟、注意力不集中、无力、烦躁不安、易发脾气,唾液分泌增加等。由于戒断症状的出现,使戒烟者望而生畏,影响了戒烟的成功率。替代疗法的原理为,在戒烟后,通过其他方式,供给体内丧失的尼古丁,从而缓解戒断症状。


尼古丁替代主要方法有两种:一是把尼古丁加入口香糖(每个含尼古丁2mg或4mg),咀嚼后逐渐释放尼古丁,经口腔黏膜吸收入血。使用注意要咀嚼,而不是吞服。因经胃肠道吸收的尼古丁经肝大部分失活,发挥不了作用。二是把尼古丁放入特制的橡皮膏上,然后把橡皮膏粘贴在皮肤上,缓慢释放的尼古丁经皮肤吸收入血。目前使用的剂型有3种:每小时释放0.5mg、1.0mg或1.5mg,根据烟瘾的大小和戒断症状的强弱决定使用剂量。使用时应注意,每24h更换1次橡皮膏,最好不要贴在同一块皮肤上,以免对皮肤产生较强烈的刺激性。


替代治疗分两阶段进行,第1阶段:戒烟后,使用尼古丁口香糖或尼古丁橡皮膏,持续2周至1个月,如有戒断症状者可延长至2个月。第2阶段:逐步减少橡皮膏或橡皮糖的使用次数、剂量,最终停止使用,此时间约为2周。


尼古丁口香糖戒烟的临床研究很多,Raw等将尼古丁橡皮膏戒烟同心理治疗戒烟进行比较,用尼古丁橡皮膏的69人中1年后戒烟率为38%,而接受心理治疗的49人中仅有14%戒烟。Clavel等将戒烟者分为两组:一组服用尼古丁口香糖,1年后戒烟率为26%,另一组服用不含尼古丁的口香糖,1年后戒烟率为15%,两组之间差异很明显。Schneider的研究发现,尼古丁口香糖能明显解除戒烟后的不适感(戒断症状),如极想吸烟,食欲增加、易激怒、不安、注意力不集中等。


另外,前国外市场上还有尼古丁喷雾剂等。尼古丁喷雾剂和尼古丁口香糖戒烟制剂发挥作用较快,而橡皮膏发挥作用较慢,可将之结合起来,据称可增加戒断率。


口香糖的主要副作用为口腔黏膜溃疡、胃部不适、食欲降低,橡皮膏的主要副作用为局部皮肤红肿、疼痛。


B.可乐定(可乐宁):多数吸烟者,特别是烟瘾较大者,在戒烟后皆出现戒断症状,不少研究表明,成瘾物质所致的戒断症状的共同病理生理特征之一为脑内去甲肾上腺素神经元过度兴奋。


可乐定为α2-受体兴奋剂,可以有效对抗去甲肾上腺素的兴奋,从而能抑制或缓解戒断症状的出现。Glassman在1984年首先使用可乐定戒烟。同安慰剂相比,可乐宁可以明显减轻戒烟后出现的焦虑不安、紧张、烦躁、极想吸烟等症状。后来Glassman又把可乐定应用于临床,服药时间为3周,每天剂量0.15mg~0.3mg,治疗结束后,服用可乐定的71人中有61%戒了烟,而服用安慰剂的69人中仅有20%戒了烟。随访追踪6个月,服可乐定者戒烟率为27%,服安慰剂者5%。


笔者曾对111例戒烟者应用可乐定治疗,并加用行为治疗,其结果为:①服用可乐定者的戒烟率明显高于服用安慰剂者(69.0%对39.5%);②服用可乐定戒烟者的戒断症状轻于服用安慰剂者;③经过平均3个月的观察,服可乐定者的戒烟率仍高于服安慰剂者,证明了可乐定戒烟的有效性。


可乐定的主要副作用为眩晕、口渴、思睡等,约有7%服药者因忍受不了戒断症状而停药。另外,可乐定还有降血压作用,根据笔者的经验,这不构成临床的主要问题。


C.安非他酮(丁氨苯丙酮,Bupropion):安非他酮是单环类抗抑郁药物,作用机制为影响中枢去甲肾上腺素和多巴胺系统。理论上,安非他酮通过作用于中脑边缘被盖腹侧区、伏隔核的多巴胺活动,影响愉悦与犒赏过程。多中心研究表明,每天100mg、150mg、300mg的安非他酮,治疗时间7周。在治疗结束和1年后,150mg/d、300mg/d安非他酮组的戒断率明显高于安慰剂组。在300mg剂量组,体重增加较明显,但在1年后的随访与安慰剂组差异就不显著了。安非他酮的其他副作用还有失眠、口干等。目前正在进行将安非他酮与尼古丁橡皮膏结合起来应用,以提高戒烟率的效果。三环类抗抑郁药如去甲替林也被用于戒烟之中。


⑤防止再吸烟:多数研究表明,远期戒烟率较低,因此防止再吸烟是戒烟中最重要的一环。再吸烟的原因主要与社会的、心理的原因有关。Ockence指出,戒烟成功与否,与戒烟者的戒烟动机、所遭遇精神刺激、情绪状态、性格特征以及认识差异有关。Shiffman的研究表明,再吸烟的主要原因是在戒烟过程中出现紧张的事件或不良的情绪。笔者对戒烟结果进行多因素回归分析结果表明:近期戒烟与否与戒烟者对尼古丁的依赖程度、戒断症状的强弱、治疗前吸烟的支数等因素有关;而远期戒烟与否,与戒烟的理由(如健康问题等)、家庭支持、神经质倾向等心理社会因素有关。


Goldstein应用综合戒烟疗法,特别是训练戒烟者如何应付在戒烟过程所出现的不良事件、紧张情绪。结果表明,这种方法能提高远期疗效。笔者认为,防止再吸烟,应注意以下几点:


A.有神经质倾向者如较敏感、易烦躁,易担心的人较易再吸烟,应强调教会他们用非吸烟的方式应付不良刺激。


B.要对戒烟者强调吸烟带来的坏处,和不吸的好处,改变他们对吸烟行为的看法,加强戒烟动机。


C.治疗者经常与戒烟者保持接触,不断强化他们的戒烟意识。


D.避免引诱,尽量避免吸烟环境。


E.争取家庭的支持、监督,如夫妻皆有吸烟习惯,应同时戒烟,相互监督与鼓励,产生良性影响。


1.非依赖性物质所致依赖总的诊断原则


(1)有确切的成瘾性药物的服用史,其用量时间足以引起精神障碍。


(2)使用成瘾性药物后,出现心理和生理症状、行为改变。如出现躯体或心理症状,如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍、神经症样症状、智能障碍、遗忘综合征,以及人格改变等。


(3)社会功能受损。


2.各类非依赖性物质所致依赖的诊断


(1)巴比妥类及其他镇静安眠药依赖:巴比妥类及其他镇静安眠药,因其具有耐药性与依赖性(精神依赖、躯体依赖)已列入国际精神药物管制。但因为其是临床上不可缺少的,并广泛应用的药物,品种又多,所以形成依赖的潜在危害很大。其中对巴比妥类和甲喹酮、格鲁米特、水合氯醛等所形成的依赖最为常见。其诊断首先要了解有无服用巴比妥类药物史,再结合典型的临床表现,一般不难做出诊断。但巴比妥类药物慢性中毒应与慢性酒中毒相鉴别,其戒断时的癫痫发作要与各类痉挛性疾病鉴别。


(2)抗焦虑药依赖:有依赖性的抗焦虑药,如:氯氮卓、地西泮(安定)、艾司唑仑、硝西泮,生临床上应用很广泛,且作用较明显,但同时有些人可体验到快感,因而很容易形成依赖。


其诊断有服用抗焦虑药的事实,停药1周内出现戒断症状等临床表现。即可做出诊断。但对以幻觉、妄想为主的精神症状应与重性精神病相鉴别。


(3)苯丙胺类药物依赖:苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用。苯丙胺最早是用来治疗发作性睡病和脑炎后帕金森症。由于它可提高精神兴奋性、解除疲劳,因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用,从而形成依赖或苯丙胺精神病,大量使用可引起昏迷甚至死亡。诊断首先有服用苯丙胺病史及临床特征;其次排出非躯体疾患或其他精神疾患所致。


(4)可卡因依赖:可卡因是由古柯叶中提取的生物碱(古柯碱)。是一种中枢兴奋剂,有很强的精神依赖性,躯体依赖不明显。其临床表现与苯丙胺依赖相类似。诊断有明显的可卡因滥用史,并对可卡因产生耐受性。撤药后出现精神症状和躯体症状。


(5)大麻类依赖:大麻是古老的依赖药物,其精神活性成分是四氢大麻酚,主要影响人的精神活动,而对生理功能影响不大。诊断可根据服用大麻史及从患者身上嗅出大麻燃烧后的香味,以及典型的欣快、焦虑、猜疑以及时间、空间、定向障碍等症状做出诊断。

检查


非依赖性物质伴发依赖应该做哪些检查?


实验室检查符合并发症的阳性改变。


符合非依赖性物质所致依赖辅助检查:包括血及体液、排泄物的非依赖性物质阳性检出。


鉴别

非依赖性物质伴发依赖容易与哪些疾病混淆?


注意排出非躯体疾患或其他精神疾患所致精神症状。对以幻觉、妄想为主的精神症状应与重性精神病相鉴别。


并发症

非依赖性物质伴发依赖可以并发哪些疾病?


一方面因日常生活不规律导致营养不良、免疫力低下;另一方面非依赖性物质所致依赖易并发其他感染性疾病。


预防


非依赖性物质伴发依赖应该如何预防?


非依赖性物质伴发依赖的预防重点是:重视并加强科教宣传;严格药政管理;加强心理治疗,减少生活事件、家庭及环境的不良影响而导致的滥用,并重点加强对高危人群的宣传及管理。


现就日本主要滥用的几种药物的情况、MA滥用者的治疗与康复及药物滥用对策,看日本滥用药物的控制对策。


1.滥用的主要药物


(1)苯丙胺(主要是甲基苯丙胺):MA的滥用最初发生在二战期间,主要是日本的作战士兵和兵工厂里的工人使用, 以增强战斗力和解除疲劳。二战结束后在不到一年的时间里,MA便迅速流入社会,出现了第一次 MA流行性滥用。当时的日本人在精神和躯体上都承受着很大的压力,特别是来自饥饿和战争失败造成的压力。MA能够兴奋中枢神经,抑制食欲,暂时缓解这些压力,加之那时MA的使用不受控制,因此MA的滥用迅速在日本流行起来。随着MA需求量的增多,非法生产、合成MA的家庭规模的小工厂应运而生。40年代末,与滥用MA有关的犯罪和暴力事件明显增多,出现了严重的社会问题。为此,1951年非医疗用途的MA被禁止使用,但这并没有控制住MA的滥用趋势。相反,非法生产的MA数量在同期却明显增加,涉及MA犯罪的人数达到历史高峰(53221人)。于是1954年政府对有关法律进行了修改,并加大了惩罚力度,滥用人数迅速下降。这种局面一直持续到20世纪70年代末。随后出现MA滥用第2次大流行。这次MA滥用的流行情况与第1次完全不同,滥用者的年龄趋于低龄化,青少年滥用者增多。据调查,1996年因滥用苯丙胺而被逮捕的有19666人,其中20~29岁年龄段所占的比例最高(占42.1%),其次是30~39 岁组(占26.8%);男女比例为81∶19。近一半(占49.6%)为无业人员。引人注意的是,在这些因滥用MA而被逮捕的人群中有200多名高中学生。


(2)挥发性溶剂滥用:日本挥发性溶剂流行性滥用始于70年代,青少年是主要滥用人群,滥用的物质主要是甲苯。与其他滥用物质相比,挥发性溶剂滥用与滥用者的行为过失和犯罪行为关系更为密切。1994年因滥用挥发性溶剂而引发犯罪被逮捕的人数超过10000人,1997年(6000人)有所下降。


(3)大麻:大麻滥用在日本居第3位。近几年滥用的人数有所上升,滥用者多为年青人,其中20~29 岁年龄组占51.0%。滥用者从事的职业主要是服务和艺术行业。近10年,与大麻有关的犯罪人数每年大约1500人。


(4)海洛因:海洛因曾于50年代在日本一些大城市(如福冈市)流行过。近年海洛因滥用人数以每年100例左右的速度减少。这在日本是一个非常特殊的现象。原因尚不清楚。虽然海洛因滥用人数每年都在减少,但不排除在将来有海洛因滥用爆发流行的可能。


(5)其他药物:致幻剂(如LSD)滥用偶有报道。非医疗使用镇痛药、镇静催眠药和止咳糖浆(含双氢可待因)的现象很多。近年又发现可卡因滥用者,可卡因查获的数量逐年增多,但尚未爆发流行。


2.MA滥用与治疗


(1)MA滥用方式:在日本,最常见的MA滥用方式是静脉注射和口服。研究发现MA滥用呈现出有规律的循环状态,这种循环状态包括3个阶段:第1阶段,滥用者集中、 频繁地使用几天MA; 第2阶段,之后的2~3 天感到全身无力、嗜睡;第3阶段,接下来的3~5天,食欲旺盛、渴求用药。然后再次使用MA,再次进入这一循环。


(2)MA的中毒症状和戒断反应:MA中毒可能出现如下的一些症状:情绪“高涨”、运动神经活性增加和反射亢进、无疲劳感、出汗、口干、血压升高、脉搏加快、食欲减退、瞳孔扩大等。长期滥用者,还会出现妄想、幻觉和语言障碍。戒断症状有抑郁、运动神经活性减少、疲劳、血压降低和脉搏减少、无食欲及其他精神症状。


(3)MA滥用者的治疗与康复:在日本,对MA滥用者的治疗主要采用心理疗法。通过治疗使滥用者摆脱药物滥用的陋习。也辅以药物治疗,如使用作用时间较长的氟哌啶醇(halperidol),或抗焦虑药如地西泮(diazepan)和抗抑郁药如丙米嗪(米帕明,imipramine) 治疗精神状态和渴求。心理治疗可为MA患者的康复和回归社会打下良好的基础。


3.控制药物滥用的对策


(1)控制药物滥用的行政措施:控制药物滥用的行政措施主要是打击药物的非法交易和铲除药物滥用的恶习。日本的卫生福利部(Ministry of Health and Welfare, MHW) 是制定控制药物滥用法律、法规的主要部门。为了保证防止药物滥用各种政策的有效实施,日本政府1970年在首相办公室设立了控制药物滥用对策总部。通过首相任命,1997年1月,该机构改为由内阁部长牵头,协调工作。各地方设有分部, 与地方政府密切合作,共同保证法律法规的实施。控制药物滥用对策主要包括预防教育、执法、救助和治疗成瘾者以及组织与控制药物滥用有关的活动。在进行上述活动及法律的执行中需与国家政策机构、麻醉药品控制办公室及财政部等部门相互配合。MHW主要管理和治疗药物成瘾者;司法部负责行为矫正训练;教育部负责学校的预防教育;首相办公室和MHW共同组织控制药物滥用活动和宣传工作。


1963年,对《麻醉药品管理法》进行了修正,成立了麻醉药品成瘾者咨询服务系统,帮助成瘾者进行康复,引导他们参加社区教育活动。已有19000人受益于预防苯丙胺滥用的服务系统。


(2)法律法规:


①麻醉药品《麻醉药品和精神药物管理法》规定,医疗用麻醉药品的进出口、生产、销售、管理和撤销均由MHW严格控制,未经MHW或有关部门许可,上述活动一律禁止。运输麻醉药品,须更换麻醉药品运输许可证和麻醉药品持有许可证。在医疗中,麻醉药品管理者须保留医生给患者开具的麻醉药品处方。


《麻醉药品和精神药物管理法》中对麻醉药品的非法交易有严格的惩罚条例,如:贩卖海洛因最高可处以无期徒刑;使用毒品可处以10年以上有期徒刑。法律还规定,建立强制治疗机构对麻醉药品成瘾者进行治疗。


②苯丙胺:《兴奋剂管理法》对兴奋剂(苯丙胺、甲基苯丙胺及其盐酸盐)及其原料药(8种物质如麻黄碱和甲基麻黄碱)做了严格的规定,如禁止兴奋剂进出口,限制兴奋剂销售,医疗或科研用兴奋剂直接从生产部门索取。


对兴奋剂的非法交易也有严格的惩罚条例,如:贩卖兴奋剂最高可处以无期徒刑;使用兴奋剂可处以10年以上有期徒刑。《精神卫生法》规定,建立医疗机构对苯丙胺成瘾者进行治疗。


③大麻:《大麻管理法》规定,严禁使用大麻,科研使用除外。


④精神活性药物:日本近年滥用精神活性药物(镇静催眠药、抗焦虑药、镇痛药等)的人数增多。为了预防精神活性药物的滥用和控制药物的非法交易,1990年7月日本政府修改了《麻醉药品管理法》并更名为《麻醉药品和精神药物管理法》,增加了以下条款:A.销售和使用精神活性药物须持有许可证和登记;B.只有医疗部门和持有许可证的人才有权使用精神活性药物;C.生产和进出口精神活性药物者须对其业务进行记录备案;D.每项精神活性药物进出口业务都须有官方批文。


⑤麻醉药品和精神药物的生产原料:政府制定了《麻醉药品和精神药物生产原料法》,并于1992年7月开始执行。法律规定,生产、进出口麻醉药品和精神药物生产原料须申请备案。对出口的原料进行标识。法律对18种原料药制定了管制办法,其中包括8种制造麻醉药品和精神药物的特殊原料,如麦角酸。


⑥其他:根据1988年联合国反对非法走私麻醉药品和精神药物公约,日本政府颁布了新的相关法律,包括没收非法走私所得,对洗钱进行处罚等。


(3)预防药物滥用的措施:日本预防药物滥用主要采用“减少供应”和“减少需求”两项措施。在减少供应方面主要采用控制生产和打击非法贩运和走私活动。如:为了防止非法种植野生大麻和鸦片,每年5月1日~6月30日都举行全国范围的“根除野生大麻和鸦片活动”。各地方政府也参与并支持该项活动。减少需求主要通过对大众进行广泛的预防宣传教育及对滥用者进行治疗和康复来实施。为此,MHW每年发起“反对药物滥用运动” ,在每年10月1日~11月30日开展广泛的预防宣传教育活动。1993年,为配合6.26国际禁毒日,开展了题为“不!决不!”的全国范围药物滥用预防宣传活动。1996年,这一活动从6月22日一直持续到7月21日,活动期间,有不少政府和民间组织积极参与,仅6月23日一天,街上就有600多个宣传活动站进行宣传活动。为了方便人们咨询,MHW还开设了官方兴奋剂咨询活动站,建立了“药物滥用预防中心”(1987)。该中心与国内有关机构合作,积极开展药物滥用基本知识及其危害的宣传活动。1993年中心发起了一场募捐活动,并通过联合国禁毒署资助发展中国家进行药物滥用预防活动。


(4)国际合作:日本是联合国麻醉药品成员国之一(1991年加入),在禁毒工作中十分重视国际合作,已与很多国家建立了多边关系或双边关系,在控制药物滥用和执法方面与美国和韩国都有合作。自1986年起,日本的MHW每年为发展中国家举办官方的控制麻醉药品年度研讨会。1996年与美国合作,举办了教育活动和预防药物滥用的研讨会。1996年日本给联合国禁毒署捐赠67万美元。


治疗

非依赖性物质伴发依赖治疗前的注意事项


(一)治疗


治疗方法基本同于毒品所致精神障碍。由于患者对依赖药物的强烈渴求,以致无法摆脱这种欲望。因此,戒药应该在住院条件下严格地按照精神病院制度进行。住院期间也应杜绝一切药物来源,住院时应严格防止将药带进医院,这是保证治疗成功的关键。治疗方法有以下几种


1.药物剂量递减法 包括依赖药物和替代药物剂量的递减,除酒依赖以外,适用于各种药物依赖者。如用药时间短,依赖程度轻可考虑1次停掉。巴比妥类及其他镇静安眠药的戒断症状常很严重,可引起癫痫大发作,甚至危及生命,因此递减速度因人和药而异。如身体健康的青壮年,依赖的药量也不太大,可在3~7天内停完。如体弱、老年人、病程长的患者为避免戒断中出现心血管的意外或虚脱,宜缓慢减,可1~2周左右减完。同时可采用常温冬眠疗法,首日氯丙嗪、异丙嗪各25mg肌注,2~3次/d;第2天改为口服氯丙嗪50~200mg、异丙嗪50mg, 3次/d,连用5天。总之,戒药过程中使之略有不适,但能耐受,不出现明显的戒断症状为宜。用替代递减法治疗阿片类依赖,如用美沙酮替代已成为最常用的手段之一。国外关于美沙酮替代递减的用药原则,多为“首日量维持3天,递减先快后慢”,用药时间通常为21天。该法虽能有有效地控制戒断症状,但波动较大,用药时间也较长。国内有采用此法的,也有根据美沙酮14天替代递减个体化给药方法,可使戒断症状程度轻和波动小。美沙酮替代递减法对阿片类依赖有肯定的疗效,但不能解决戒毒后的心理依赖,心理依赖还应通过心理治疗来解决。另外,美沙酮本身又有依赖性,应予重视。


可乐定快速无成瘾性戒毒治疗:可乐定(clonidine),为α-2肾上腺素能受体激动剂,临床通常使用为降血压药,20世纪90年代以来有文献报道此药可解除阿片类药物的依赖性,由于其本身不具有成瘾性,所以是一种可以尝试的戒毒治疗药物,国内已有用此药戒毒的报道。烟草戒断选用尼古丁替代疗法。可乐定抑制中枢NE神经元的过度兴奋达到消除尼古丁戒断症状的目的。可乐定0.15~0.3mg/d,连续服用3周,61%的人可戒除烟瘾。


2.冷火鸡戒断法 指硬性停药,7~10天即完成戒断,简单快速,但痛苦较多,年老体弱者不适用。主要用于阿片类药物的戒断治疗。


3.支持疗法 各种支持疗法十分重要,以改善病人营养状况,减轻戒断症状及急慢性中毒症状。北医大精研所采用促大脑代谢疗法可以改善病人躯体状况,减轻戒断症状及急慢性中毒症状。28.75%谷氨酸钠200ml 三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g 辅酶A100u 维生素C 3g 10%葡萄糖500ml静脉点滴,1次/d,30天为1疗程。该研究所还曾对巴比妥类及其他镇静安眠药和抗焦虑药依赖的33例患者在采用促大脑代谢疗法前后进行了记忆量表测查,除“人像特点回忆”外,其他各项在治疗前后有显著性差异,这其中虽不能排除停药后记忆力的自然恢复,但可说明此法对改善记忆力有效。


胰岛素低血糖治疗,对减轻各种中毒症状及戒断时的各种躯体及自主神经症状均有较好的疗效,一般20~30次为1疗程。另外,应口服大量各种B族维生素及维生素C。传统医学,中医中药中扶正祛邪调整全身,针灸疗法也经济简便。


4.对症疗法 患者在戒药过程中往往有睡眠障碍,采用中成药及针灸、电针等能改善睡眠障碍。小量抗精神病药也适用于戒断症状的幻觉、妄想、谵妄状态等,在巴比妥类镇静安眠药戒断时应慎用,以免促使痉挛发作。对癫痫发作者给予抗癫痫治疗。国内有报道用亚冬眠疗法(首次氯丙嗪、异丙嗪各25mg 2~3次/d,第2天起改为口服氯丙嗪50~200mg、异丙嗪50mg 3次/d,共5天)可减轻戒断症状,尤其减轻阿片类的戒断症状有较好的疗效。


实验研究证明用神经介质或与此有关的药物抑制或缓解戒断症状,因尚在实验研究中,有待临床进一步观察。


5.综合疗法 对药物依赖患者的治疗单采用一种方法很难得到满意的临床效果。


(1)心理治疗:对所有患者都要应用支持性心理治疗。


(2)行为治疗:


①厌恶疗法:


A.电击法当患者吸烟时,予以电刺激,使吸烟行为和电刺激后不适感相结合,建立条件反射,从而对吸烟产生厌恶。


B.快速吸烟法每6秒快吸深吸10口即会出现头晕、恶心、呕吐等反应,从而对吸烟产生厌恶。


C.想象疗法找到一个吸烟的不良场景,通过想象产生厌恶。


②松弛疗法:包括紧张调整法、肌电生物反馈法等。


(二)预后


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