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房室结折返性心动过速疾病

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疾病介绍

房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)可分为慢-快型、快-慢型两种AVNRT。

病因

房室结折返性心动过速是由什么原因引起的?

(一)发病原因

房室结折返性心动过速(AVNRT)可见于任何年龄,自数月的婴儿至成人、老人,小儿以5~6岁多见,成人常发于40岁以前,中青年多见,男女发病率相似。多见于无器质性心脏病患者,也可以是药物或病变所致。

(二)发病机制

AVNRT的电生理基础是房室结内存在着功能性纵行分离的两条不同性能的传导径路,即房室结双径路(房室结内也可存在多径路)。一条为快径路,其特点是传导速度快,不应期长;另一条为慢径路,其特点是传导速度慢,不应期短。双径路的近端和远端有共同通道,组成了一个完整的折返环路。AVNRT的折返环路并不只限于极小的房室结本部,实际上涉及房室交接区,所以有人称为房室交接区折返性心动过速(AVJRT)。正常情况下,窦性心律时心房冲动沿传导速度较快的快径路下传至心室,产生正常的QRS波,同时心房冲动也从慢径路缓慢下传,当传至希氏束时,恰好希氏束已被从快径路下传的冲动激动而处于不应期,故不再被激动,不能再产生QRS波。如果窦性激动沿快径路下传至心室,适时的房性期前收缩恰好遇上快径路的不应期。只能沿处于反应期的慢径路缓慢下传,在体表心电图上有P-R间期延长,如果激动在慢径路中的传导缓慢,到足以在快径路脱离不应期后到达远端,则激动可循快径路逆传至心房引起心房回波。如此时慢径路已脱离不应期,激动又可沿慢径路下传,然后循快径路逆传。如此反复,便形成房室结内的环形运动,表现为室上性心动过速的发作。此为最常见的慢-快型房室结折返性心动过速。

另有一种少见的类型则相反,快径路的不应期短于慢径路的不应期。心动过速的折返方向逆转,从快径路下传而从慢径路逆传,产生少见的房室结折返形式快-慢型AVNRT。

适时的室性期前收缩也可诱发AVNRT,有时室性期前收缩在慢径路内逆传被阻滞,便从快径路逆传,然后从慢径路缓慢下传,也可使前向性双径路患者诱发慢-快型房室结折返性心动过速。但是,室性期前收缩诱发AVNRT必须具备:①希-浦系统的逆行不应期短于慢径路的逆行不应期,使室性期前收缩不致在希-浦系统内被阻滞;②快径路的逆行不应期必须短于慢径路的逆行不应期,否则激动会同时从快、慢径路逆传,将在慢径路内发生干扰。上述条件使室性期前收缩诱发慢-快型AVNRT受到一定限制。

症状

房室结折返性心动过速有哪些表现及如何诊断?

取决于心动过速的频率、持续的时间以及有无器质性心脏病和其病情的程度等。患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。晕厥是由于心室率过快降低了心排血量和脑循环血量;或合并有病态窦房结综合征,当心动过速终止时,由于超速抑制使窦房结功能受到抑制,在恢复窦性心律前出现长间歇所致。

AVNRT发作时由于频率太快和舒张期过短,导致左心室舒张末期容量及每搏量明显减少。如果患者心功能正常,可维持心排血量及射血分数在正常范围。如有器质性心脏病或心动过速频率过快、持续时间过长时,则可明显降低射血分数,导致血流动力学明显障碍。

见到突发突止的窄QRS心动过速需考虑本病的可能性,若发生在中年,偏胖女性则可能性更大。心电图上多数见不到P波,或在下壁导联见到假Q或假S波,或在V1导联见到假r?波,对诊断很有帮助。若心动过速是在房性期前收缩以后出现,则强力支持本症的诊断。

本症的确诊有赖于心内电生理检查。主要表现为心房起搏和心房程序刺激时出现AH间期跳跃和以希氏束逆传为中心型的心动过速,希氏束不应期时的心室期前刺激不能提前激动心房。

检查

房室结折返性心动过速应该做哪些检查?


1.心电图检查 AVNRT有两种不同的临床心电图类型:

(1)慢-快型AVNRT的心电图特点:慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又称典型AVNRT,成年人最常见,约占AVNRT的90%,系慢径路前传,快径路逆传。

①典型心电图特点:

A.突然发作,突然终止。

B. P′波呈逆行性:心动过速时,心房与心室几乎同时激动。约66%的患者因P′波埋在QRS波群中而见不到,约30%的患者P′波紧随QRS波之后(R后P-),R-P-间期/P--R间期<1,P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置.在aVR导联直立。部分病例在V1导联QRS波终末部有小r波,实为P′波的一部分(图1)。

C.QRS波形正常:频率为140~220次/min,发作时大多为150~160次/min,多在200次/min以下,节律规则。

D.诱发心动过速发作起始的房性期前收缩是经慢径路下传,所以AVNRT的第1个心搏的P--R间期延长,即显示有双径路特征。

E.适时的房性期前收缩电刺激可诱发及终止AVNRT发作,窦性期前收缩、交接区性期前收缩、室性期前收缩也可诱发(少数情况下)。

F.颈动脉窦按压刺激迷走神经方法:可使部分患者终止发作;或仅使心动过速频率有所减慢。

G.伴有房室或室房传导阻滞而使心房心室频率不一致者罕见。

②对典型心电图特点的详细描述:

A.由于折返环径小,P′波可在QRS波之前、之后、之中,两者总有部分相重叠。典型的AVNRT患者的70%心房激动起始点(心内心房电图的最早激动点)位于QRS波起点之前,或与之同时。有时P-起始得很早,使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波出现“假q波”。“假q波”虽少见,但对AVNRT很具特异性。心房激动的快速逆传是由于逆传支为快径路。25%患者心房激动始于QRS波之内,约95%患者体表心电图或者没有明确的P′波(50%),或者QRS波的终末部稍有畸变,可能在下壁导联中呈“假s波”,或在V1导联中呈“假r波”(图2),或者在QRS波的终末部有非特异性切迹,其余患者可见P′波紧跟QRS波之终点。AVNRT的R-P-间期时间均<70ms。

B.QRS波形正常:心动过速发作时由于心率过快可能使束支处于相对不应期,而呈现束支阻滞型室内差异性传导,多为右束支阻滞型。现认为AVNRT患者很少出现时相性室内差异传导,因为诱发AVNRT的房性期前收缩常有显著延长的P-R间期,使诱发心搏有一较长的H1-H2间期。超过束支的功能不应期,故很少引起功能性束支传导阻滞(室内差异传导)。在141例连续观察的AVNRT患者中,有7例于房性期前刺激后诱发AVNRT后发生持续的束支传导阻滞,其中5例为右束支传导阻滞,2例为左束支传导阻滞。没有一例心动过速周长或H-H间期受束支传导阻滞的影响(图3)。

C.心动过速的频率:大多为140~220次/min,最低可至110~130次/min,最高可达240次/min(图4)。

D.当R-P-间期>1/2R-R间期者有90%属AVNRT,R-P-<1/2R-R者也有54%属AVNRT。在食管导联上,R-P-间期常≤70ms。

E.在少见的情况下,由于自主神经改变了房室结内双径路的传导速度和不应期,在心电图上同时出现代表两条不同速度的下传。呈现1次P′波,下传2次QRS波群,P--R间期一短一长,易被误认为交接区性期前收缩。此外,也有表现为心房激动分别从快径路和慢径路下传心室,形成P--R间期长长短短,甚至由于激动可在另一径路内发生隐匿性逆行传导,使下一次的P′波脱落而误诊为二度房室传导阻滞。

F.由于起始搏动(如房性期前收缩)是经慢径路下传,故AVNRT的第1个心搏P-R-间期延长。

G.在少数情况下心动过速可由室性期前收缩或窦性期前收缩所诱发。

H.慢-快型AVNRT的发作与窦性心律快慢无关。

I.约10%的慢-快型AVNRT患者可出现QRS电交替。

(2)快-慢型AVNRT的心电图特点:快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又称非典型AVNRT或罕见型AVNRT。特点是快径路前传、慢径路逆传,即慢径路不应期反而比快径路更长。心房逆传激动顺序与典型的AVNRT不同,心房最早激动处常在冠状静脉窦口。很少见,只占房室结折返性心动过速的5%~10%。发作持续时间较长,多见于儿童。多为病理性或由药物所致。

A.P′波:由于激动沿慢径路逆传速度慢,所以逆行P′波在前一心动周期的T波之后,下一个QRS波之前。体表心电图容易辨认。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置或呈双相,在aVR、V1导联直立。

B.P--R间期短而固定:R-P-间期长P--R1/2R-R(图5)。

C.QRS波多呈室上性:少数伴束支传导阻滞,QRS波也可呈宽大畸形。R-R间期规则,心律绝对整齐。心率为100~150次/min。

D.诱发快-慢型AVNRT的期前收缩无P--R间期延长。

E.可由房性期前收缩诱发,轻度增快的心率亦可诱发。可见到快-慢型AVNRT开始继发于窦性心动过速之后,常常是窦性心率逐渐变快。然后发生AVNRT。其频率快至多少才能发生AVNRT,因人而异。有的为80~90次/min;有的为100~130次/min。AVNRT的结束可以是P或R波结尾(图6)。

F.心动过速不易自然终止:药物效果差,食管左心房调搏较难诱发成功,程序电刺激不易显示双径路(双通道)特征。

(3)房室结折返性心动过速的特殊类型:

①房室结折返性心动过速伴下端共同径路2∶1传导阻滞:有人发现希氏束以上发生2∶1房室传导阻滞时,房室结折返性心动过速仍可继续存在,表明下端共同径路位于希氏束的近端。有报道5例AVNRT伴2∶1房室传导阻滞,其体表心电图只见到位于R-R之间的倒置P′波(图7)。

②房室结折返性心动过速伴二度Ⅰ型结房逆向传导阻滞:AVNRT可伴前向及逆向阻滞而不中止心动过速,前者的发生率在电生理检查中约为15%。而逆向阻滞者罕见,多为二度Ⅰ型及2∶1逆传阻滞,且无治愈者(图8)。

③房室结折返性心动过速伴频率依赖性交替性束支传导阻滞(图9)。

④房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速并存:当患者有预激综合征的旁道与房室结内双径路合并存在时,用食管心房调搏即能分别诱发出AVNRT和AVRT。能在调搏中互相转变。当激动在折返环路中发生“碰撞”,即可产生拖带现象(图10,11)。

2.电生理检查特点

(1)慢-快型房室结折返性心动过速的电生理检查特点:

①可被房性期前收缩、心房期前刺激及心室期前刺激所诱发,或在心房调搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短阵猝发性刺激(S2)]时使房室结传导延缓(A-H间期延长)而引起的文氏周期而诱发。

②对心房期前刺激或心房调搏刺激有房室结双径路传导曲线反应表现为传导曲线中断,即A2-H2间期延长“跳跃”(猛增值≥50ms)。S2-R间期跃增≥60ms,RPE≤70ms。

③心动过速的诱发及终止有赖于从慢径路下传伴以临界性A-H延长(临界频率范围内)及房室结内传导。

④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序:房室交接区A波领先(VA间期值从-42~+70ms)。

⑤心动过速时逆传P波重叠于QRS波内,QRS波的终末部变形。心动过速时的V波(心室波)常与逆行性Ae波重叠伴R-P-(V-Ae)间期延长。

⑥希氏束、心室不参与折返环,心房是否参与折返环尚有不同意见。

⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢,然后终止心动过速。

(2)快-慢型房室结折返性心动过速的电生理检查特点:

①可被心房期刺激及心室期前刺激诱发,或在心室调搏刺激时发生VA逆传文氏周期而诱发。

②有逆传的房室结双径路传导曲线。

③心动过速的诱发有赖于从慢径路逆传伴以临界性HA延长。

④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序,冠状静脉窦口A波领先,提示慢径路为逆传支。

⑤长R-P-间期,即R-P->P--R。

⑥希氏束、心室不参与折返环,心房是否参与折返环尚有不同意见。

⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢,然后突然终止心动过速。总是阻断慢径路逆传。

鉴别

房室结折返性心动过速容易与哪些疾病混淆?

房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的鉴别:①前者发病以女性稍多,后者男性比女性患者高2倍;②心动过速的频率前者平均约为170次/min(160~180次/min多见),成年人仅少数超过200次/min,而后者偏快,多数有200次/min以上的发作;③心动过速时前者逆行P′波多与QRS波重叠,少数与QRS波终末部相重叠,R-P-间期均<70ms;而后者逆行P′波较清楚可见,R-P′间期均>70ms。

并发症

房室结折返性心动过速可以并发哪些疾病?

房室结折返性心动过速发生在有器质性心脏病人,尤其是心室率较快、持续时间长者可合并晕厥、心源性休克、低血压、并可诱发心力衰竭等并发症。

预防

房室结折返性心动过速应该如何预防?

1.慢性治疗期间,药物治疗可能通过直接作用于折返环,或通过抑制触发因素,如自发性期前收缩而控制复发,药物慢性治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗,或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。

2.药物对折返的抑制作用,可因交感神经兴奋而被抵消,在体力活动、焦虑时,药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳,做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。

3.忌食辛辣、刺激食物;戒烟酒、咖啡;食宜清淡。

治疗

房室结折返性心动过速治疗前的注意事项

(一)治疗

治疗包括终止发作以及预防复发:

1.终止发作 处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变,患者的耐受情况以及以往发作时的情况。有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。多数患者需要进一步处理。

(1)刺激迷走神经的方法:

①乏氏动作:嘱患者关闭声门后用力呼气,最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压,并维持10~20s。成功率可达54%。

②压迫眼球:嘱患者眼往下看,露出占大部分的巩膜,用拇指加压于一侧眼球的巩膜,以刺激球后副交感神经末梢,持续压迫时间不超过15s。切忌过分用力压。青光眼、高度近视患者禁用。老年人不宜应用。

③按压颈动脉窦:让患者取卧位,触及颈动脉搏动,用手向颈椎横突方向加压并按摩。一般先压右侧,一次加压时间不能超过15s。在按压过程中应同时听诊或进行心电监护,如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。切忌同时按压双侧颈动脉窦。有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。

④注射升压药物:通过升压反射使迷走神经兴奋。适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5%葡萄糖液 20m中缓慢静脉推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注;或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中静滴,开始为25μg/min,逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。用药过程中必须连续监测血压,也即边测血压边增加浓度,也应监测心电活动。如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90~100mmHg,收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。切忌快速注射,这类方法已较少应用。

(2)抗心律失常药物治疗:

①普罗帕酮(心律平):为首选药物。文献报告普罗帕酮(心律平)对AVNRT的转复律为100%,北京阜外医院报告为54%;有文献报告AVRT的转复率为81%,北京阜外医院为94%。剂量1.5mg/kg静脉注射后,10min后血药浓度达高峰,20min后即下降一半,药效可持续3~4h。一般成人使用首剂70mg,或1.0~1.5mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注,注射时间应大于5min,通常在5~7min。当10min后无效可再重复第二剂量,总量不超过350mg。有效后可改为静脉滴注,0.5~1.0mg/min,或改为口服150mg,3次/d。应在心电监护下用药。如果普罗帕酮(心律平)未能转复,其平均心率也会被减慢。QRS时间延长50%以上常提示药物过量。严重心功能不全、心源性休克、严重心动过缓、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、明显的电解质紊乱、严重的阻塞性肺疾病、哮喘及明显的低血压者禁用普罗帕酮(心律平),妊娠3个月和哺乳期妇女慎用。

②维拉帕米(异搏定):文献报告,维拉帕米对AVNRT的转复率为88%,阜外医院报告为75%~80%;对AVRT的转复率为81%,阜外医院报告为67%。对成人心功能正常的患者首次剂量为5mg或0.15mg/kg,加入5%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉推注(时间为10min),10~20min未复律者可重复5mg,总量不超过15mg较安全。亦可静脉持续滴注,给药速度为0.1mg/min。常于静注后5min内起效,15min内浓度达高峰,15~30min内迅速下降。静脉注射过快,可引起心动过缓、血压下降、房室传导阻滞,偶致心脏停搏。维拉帕米有负性心率、负性传导、负性肌力作用。有窦房结功能不全、房室传导阻滞及心功能不全者,尽量不用。严禁维拉帕米与β受体阻滞药在同一较短时间内静脉联合用药,或口服应用。严禁维拉帕米与 普罗帕酮(心律平)交替使用。对高血压、反复发作室上性心动过速患者,应详细询问最近1~2周治疗用药情况,如已用普萘洛尔等β受体阻滞药治疗者不宜用维拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心动过速发作者,维拉帕米也应慎用。对有心功能不全、不稳定房室传导阻滞、病态窦房结综合征、低血压、心源性休克者禁用。严重低血压的发生率仅为1%。虽然维拉帕米的转复率、起效时间等与普罗帕酮(心律平)差不多,但其不良反应、安全性等不及普罗帕酮(心律平)。所以只能作为次选药,不能作为首选药。

③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adnosine):有文献报告三磷腺苷(ATP)对AVNRT的转复率为96%,北京阜外医院报告为100%;对AVRT的转复率文献报告与北京阜外医院报告均为100%。剂量为10~20mg静脉推注,速度要快,要在1~2s内注射完毕。如3~5min内未复律者可重复注射第二剂。腺苷剂量0.1~0.2mg/kg或12mg,开始生效时间在40s内,峰效应出现在静注后10~15s,ATP、腺苷的半衰期为10~30s,对房室传导的最大抑制作用在15~30s,2min内作用全部消失。三磷腺苷(ATP)单剂量不宜超过30mg,三磷腺苷(ATP)转复为窦性心律的时间小于45s。很少超过1min,平均复律时间为20~24s。不良反应较多,发生率高达75%~100%。常见有全身反应和瞬间心律失常。例如,颜面潮红、全身不适,呼吸困难、恶心、胸部不适、胸痛等常于几秒后即消失。也可出现房性、室性期前收缩及短阵心房颤动等。严重反应较少。可引起严重窦性心动过缓或房室传导阻滞。由于有的副作用持续时间很短,故不需特殊处理即自动消失。不良反应的发生与剂量相关。应从小剂量开始渐渐增加剂量以减轻副作用。合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、房性心动过速、病态窦房结综合征、年龄大于60岁等都应列为禁忌证。三磷腺苷(ATP)和腺苷不应与下列药物合用,如双嘧达莫(潘生丁)、地西泮(安定)、维拉帕米(异搏定)、β受体阻滞药等。凡有过敏史者亦不宜使用。

④氟卡尼(flecainide):氟卡尼对AVNRT的转复率为89%;对AVRT的转复率为76%,阜外医院报告为90%。使用剂量为1.5mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注。或以0.2ms/kg持续静脉滴注,最大剂量不超过150mg。如无效,10min后可重复第2个剂量。氟卡尼转复为窦性心律的时间为5min。由于氟卡尼有4%~12%发生对传导系统的抑制与致心律失常作用,使其应用受限。对心功能正常、传导系统及窦房结功能正常者影响较小。应在心电监护下用药。

⑤劳卡尼:劳卡尼对AVNRT的转复率为30%;对AVRT的转复率为50%,阜外医院报告为89%。其使用剂量为1~2mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注,也可用静脉滴注维持量,每小时0.2~0.3mg/kg。半衰期为18min。如无效10~15min后可重复第2个剂量。复律的平均剂量约为70mg。用药后复律时间为6min,稳定窦性心律出现时间为即刻。上述剂量应用于患者后除个别有头晕外无其他明显反应。大剂量静脉注射会出现肌肉震颤、头晕、视物模糊等。用药后有10%的AVRT者易于诱发。

⑥胺碘酮:对AVRT的转复率为55%。转复时间在静脉注射后2~80min,平均为30min。给药后持续1/3~4h,注药后5~30min血药浓度最高,2h明显降低。未复律者心室率也减慢。胺碘酮明显延长旁路前向不应期并减慢传导速度。静脉注射胺碘酮的电生理效应和毒副作用与口服给药不完全相同。静脉注射的不良反应。静脉注射胺碘酮的总量为9mg/kg,每次3mg/kg,以5%葡萄糖液或生理盐水稀释至20ml,分3次注射,每次间隔5~10min,缓慢注射。应选较大血管,注药后应加快静脉输液速度,防止发生静脉炎。对心脏扩大、心肌功能状态差的病人和有重度二尖瓣狭窄的病人最好禁用,以免发生严重血流动力学改变等不良反应。在用药过程中要进行心电监护,当心动过速终止或出现明显的心动过缓和(或)传导阻滞血压下降时应立即停止给药。

⑦地尔硫卓(硫氮卓酮):根据文献报告其对AVNRT的转复率为100%,阜外医院报告为60%;根据文献报告其对AVRT的转复率为81%,阜外医院报告为60%。转复为窦律时间为9min。作用机制与维拉帕米相似。主要为抑制房室结双径路慢径前传和房室结前传终止室上性心动过速。首次剂量为5~10mg或0.15mg/kg,缓慢静脉推注30min后无效可重复第2个剂量。应行心电监护用药,当心动过速终止或出现明显的心动过缓、传导阻滞、血压下降等情况时应停止给药。

上述氟卡尼、劳卡尼、胺碘酮、地尔硫卓等均能有效地终止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超过维拉帕米、普罗帕酮(心律平)及三磷腺苷(ATP),故一般不作常规使用,不作首选药。

⑧洋地黄类药物:洋地黄对AVNRT有一定疗效。但由于该药起效慢,一般转复时间在30min以上,所以已被普普罗帕酮(心律平)、维拉帕米、三磷腺苷(ATP)等复律较快的药物所取代,已较少应用。但在合并心力衰竭时仍可作为首选药。剂量:近1周来未用过洋地黄者可用毛花苷C(西地兰),首剂0.4~0.6mg,加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注(10min),如无效,间隔4h再静脉推注0.2~0.4mg,总量不超过1.2mg,,因为心力衰竭时给药时间间隔过短易发生洋地黄中毒。对AVRT患者不宜用洋地黄,它可延长A-H间期、缩短R-R间期,导致严重的室性心律失常(心室颤动),故应禁用。

对AVNRT与OAVRT患者,选择上述药物的方案如下:①无并发症时:首选普罗帕酮(心律平)、维拉帕米、三磷腺苷(ATP),同时应注意病人既往对药物的反应;次选氟卡尼、劳卡尼、地尔硫卓(硫氮卓酮)、胺碘酮等。②伴有心力衰竭时:首选三磷腺苷(ATP)、毛花苷C(西地兰)(AVRT禁用);次选胺碘酮。应避免用维拉帕米、普罗帕酮(心律平)、氟卡尼。③伴有慢性阻塞性肺疾病时:首选维拉帕米;次选普罗帕酮(心律平)、氟卡尼;应避免使用三磷腺苷(ATP)、腺苷。④WPW伴心房扑动或心房颤动时:首选普罗帕酮(心律平)、氟卡尼、劳卡尼,次选胺碘酮。应禁用毛花苷C(西地兰)、维拉帕米。⑤伴有病态窦房结综合征的患者:在用药后心动过速可得到控制,但病态窦房结综合征的症状显露,可出现严重的过缓性心律失常。应安置人工心脏起搏器后再治疗室上性心动过速。

(3)同步直流电复律:药物治疗无效或有明显血流动力学障碍者,可用直流电同步电击终止室上性心动过速。常用100~150J能量。

(4)食管心房调搏(TEAP)终止室上性心动过速

①适应证:

A.急诊治疗室上性心动过速:能及时终止其发作。

B.药物难治性室上性心动过速或药物治疗产生严重不良反应的室上性心动过速(PSVT)。

C.慢-快综合征中终止PSVT:因为PSVT终止后常伴有长时间心脏停搏,食管心房调搏可代替起搏治疗,等待重建自身心律。

D.在电生理检查中终止PSVT:不影响电生理参数。

②终止方法:

A.S2、S2S3扫描刺激:由自身心律R波触发一个期前收缩脉冲,S2或2个期前收缩脉冲S2、S3,期前收缩脉冲联律间期自动递减扫描。如心速率<160次/min,终止PSVT有效率可达30%~50%。

B.短阵猝发刺激:其终止程序为刺激频率为300次/min,刺激电压>30V。刺激发放脉冲3~5次,刺激持续的时间为0.6~1.0s。一次未获成功者,可隔数秒或数十秒后再次发放,直到PSV被终止。少数情况下刺激后可能发生心房颤动,发生后多数可自行转为窦性心律,被称为“自限性”,少数需静脉推注普罗帕酮(心律平)等,几小时后可转为窦性心律。本方法的成功率达90%以上。对于药物治疗效果不佳或妊娠等病人尤为适用。

2.预防复发 对发作频繁,持续时间较出现明显症状者,终止后需预防发作。

(1)药物预防:凡能控制急性发作的药物原则上均能预防复发,但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。

(2)导管消融:目前消融术治疗本症取得了较好的效果,是其根治的方法。

(3)抗心律失常起搏器:药物和射频消融均无效者可考虑安放心脏起搏器。主要的指征:药物治疗无效或不能耐受药物治疗,反复发作引起明显症状者;能用电脉冲刺激反复诱发和终止者。

(二)预后

本病与器质性心脏病无明确关系,常在体力或精神劳累紧张后突然发作,只要持续时间不长,心率<200次/min,一般不出现严重血流动力学障碍,适当用药能控制其发作,予射频消融术治疗能根治,预后良好。但如原有心脏器质性疾病,发作时心率如200次/min,发作持续时间过长的,亦可出现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状,预后较差,应积极治疗,控制复发,尽早行射频消融术。

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