风湿病亦称结缔组织病，临床表现常见为贫血，约半数患者在病程中出现轻度或中度贫血。其中绝大多数属慢性病性贫血，少数为自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。

风湿病性贫血是由什么原因引起的？

(一)发病原因

结缔组织病。

(二)发病机制

1.红细胞寿命缩短 类风湿关节炎(RA)时红细胞寿命由正常的100～120天缩短至80～90天。正常红细胞输给RA患者后，其寿命轻度缩短，而将患者的红细胞输给正常人，则其生存时间正常。上述交叉输血的结果表明红细胞寿命缩短是红细胞以外因素所致。慢性炎症刺激下，单核巨噬细胞系统(MMS)增生，活性增强，可能导致红细胞破坏增多，寿命缩短。RA患者伴Felty综合征时，如有明显的脾大，则贫血可能也与脾功能亢进有关。有报道风湿病患者如长期发热，尤其是高热者可能影响红细胞膜骨架蛋白，使其变形性降低而易遭破坏。但上述改变通常需在45℃以上才发生，故可能性不大。

2.红细胞生成障碍 正常人具有几倍于平时产生红细胞的能力，因此当红细胞寿命轻度缩短时，临床上一般不发生贫血。而ACD时除红细胞寿命缩短外，尚存在明显的红细胞产生不足。

(1)铁代谢异常：铁利用障碍为ACD的主要病理环节，即存在铁代谢异常。ACD时患者胃肠道铁吸收减少，MMS中铁滞留增加，而释放至骨髓幼红细胞的铁减少，血浆铁也降低，造成缺铁血症。有人将标记放射性铁(59Fe)的红细胞输入实验性诱发炎症的家兔，发现59Fe很快被MMS摄取，并滞留，而释放至血浆的时间较正常对照明显延迟，证实慢性炎症确可造成铁在MMS的滞留。铁从MMS释放异常的原因未明，近几年注意到白细胞介素-1(IL-1)的作用。IL-1是一种由巨噬细胞产生的蛋白，在风湿病患者的炎性渗出物中可检出，具有激活T细胞、B细胞，以及诱发机体发热、粒细胞增多等生物学效应。将IL-1注入动物后几小时内即引起血浆铁浓度下降。有人提出IL-1可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释放乳铁蛋白(lactoferritin)，其对铁有高度亲和力，可和运铁蛋白(transfenin)竞争结合血浆铁，使血浆游离铁减少。和乳铁蛋白结合的铁很快被MMS摄取和贮存，而不向骨髓幼红细胞释放，因为幼红细胞只有运铁蛋白受体，而无乳铁蛋白受体。IL-1还可使肝产生脱铁蛋白(apoferritin)，是一种随同炎症而产生的急性时相反应物，其也能和血浆铁结合而贮存于MMS。但Bently等使用一种高度特异的合成胶体，通过体外示踪器检测研究MMS的铁动力学，未发现ACD患者有MMS释放铁的缺陷。

(2)红细胞生成素(erythropoietin，EPO)相对减少：IL-1也抑制EPO的生成，ACD患者EPO水平和贫血程度不相平行，其下降幅度远大于红细胞的降低数。还发现ACD时，其炎性细胞释放的细胞因子能降低患者骨髓对EPO的反应能力。但另有报告，ACD患者血中EPO水平正常，或骨髓EPO反应能力也属正常。

(3)细胞免疫障碍：有报道将RA患者的淋巴细胞与正常红细胞混合培养，则红细胞合成血红素受抑;如事先以抗原刺激淋巴细胞，则抑制作用更显著。相反，加入抗淋巴细胞抗体或肾上腺皮质激素，则可消除血红素合成障碍。

(4)肾功能不全：风湿病晚期，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)易伴发慢性肾功能不全，甚至尿毒症。此时EPO水平明显下降，EPO抑制因子升高，造血组织对EPO反应性降低，均导致红系祖细胞(CFU-E，BFU-E)减少而发生贫血。此外，肾功能不全时血浆有毒物质增加，分别影响红细胞膜的生化代谢和红细胞糖代谢，使红细胞抗氧化能力及变形性降低，破坏加速。最后，肾功能不全患者因摄食减少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括叶酸及维生素B12加之继发性甲状旁腺功能亢进对骨髓造血的抑制，都可阻碍红细胞的生成。

3.和治疗有关的贫血 有相当部分风湿病患者长期应用肾上腺皮质激素，如应用不当可并发消化性溃疡，其中部分患者可致长期慢性少量出血或急性上消化道出血，均可导致贫血。环磷酰胺、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制剂的使用已十分普遍，如使用不当可致骨髓抑制，发生贫血。

近有肿瘤坏死因子(TNF-α)也参与ACD病理过程的报告。发现TNF-α可抑制EPO的产生;减少骨髓培养体系中CFU-E及BFU-E克隆形成，而风湿病时炎性病理过程中可生成TNF-α，其在加重炎症的同时，也影响红系造血。另有报告TNF可通过诱导基质细胞产生TNF-β抑制造血。

风湿病所致的贫血发病机制至今尚未完全阐明，但倾向于多因素综合影响下，通过多环节而发病。

风湿病性贫血有哪些表现及如何诊断？

由于贫血属轻～中度，又多缓慢发生，故大多数患者症状不甚明显，仅少数有乏力、气短、心悸、苍白等表现，一般无黄疸。更多的患者被风湿病的各种症状所掩盖。ACD本身无特征性的阳性体征。

有风湿病史同时伴有贫血，结合外周血、骨髓象及铁染色、血清铁及铁蛋白，且排除自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、缺铁等其他类型贫血，即可诊断为风湿病性贫血。其中血清铁降低是诊断的必要条件。有时贫血可作为风湿病的首发症状或表现，往往给诊断带来很大困难。因此，临床医师在贫血的鉴别诊断中必须考虑到风湿病的可能，尤其是中青年女性。

风湿病性贫血应该做哪些检查？

1.外周血 血红蛋白大多在80～100g/L，血细胞比容下降为30%～35%，呈轻度小细胞低色素性贫血或正细胞正色素性贫血，红细胞平均体积(MCV)、红胞平均血红蛋白浓度(MCHC)正常或轻度降低。

2.网织红细胞正常或轻度降低，有时也轻度升高。

3.骨髓象 大多无异常表现，铁染色示铁贮存正常或增加，巨噬细胞内含铁增加，但铁粒幼红细胞减少。此和MMS向幼红细胞释放铁减少有关。

4.血清铁、总铁结合力和铁饱和度均降低，而血清铁蛋白正常或升高，表明循环中游离铁减少，体内总的贮存铁增加。

5.铁动力学检测于MMS摄取59Fe增加，而59Fe自血液消失时间缩短，红细胞内59Fe掺入减少。

根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、心电图、B超、生化等检查。

风湿病性贫血容易与哪些疾病混淆？

1.自身免疫性溶血性贫血 临床上通常有黄疸、脾大;血胆红素升高，以间接胆红素为主;外周血网织红细胞明显增高;骨髓红系增生为主，粒/红比例倒置;抗球蛋白试验阳性。在绝大多数情况下不难和ACD区别。

2.缺铁性贫血 血清铁及铁饱和度虽也降低，但血清铁蛋白呈平行下降，骨髓铁染色示细胞内外铁均减少，以及可溶性运铁蛋白受体升高;一般和ACD鉴别无困难。少数难以鉴别者可行铁剂试验性治疗区分之。

3.慢性感染所致贫血 也属于ACD的范畴，原发感染性疾病的存在是鉴别的关键。

4.肾性贫血 肾病晚期由尿毒症引起的贫血其血清铁正常或升高，血尿素氮、肌酐明显升高即可明确诊断。

5.骨髓痨性贫血大多由恶性肿瘤骨髓广泛转移所致，血清铁通常也正常或升高，周围血出现幼粒、幼红细胞。骨髓涂片或活检病理切片找到肿瘤细胞可确诊，原发肿瘤灶的检出则能作出最后诊断。

有贫血的风湿病患者，如同时伴白细胞、血小板减少，则需和再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)及急性白血病鉴别。典型的从骨髓增生低下，MDS骨髓及血象必定有一系以上的病态造血，急性白血病的骨髓中至少有30%以上的白血病细胞，根据上述特点应可加以鉴别。

风湿病性贫血可以并发哪些疾病？

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风湿病性贫血应该如何预防？

一、预后

原发病治疗好转后贫血可纠正。

二、注意事项：

(1)居住的房屋要通风、向阳，保持空气新鲜。不要在水泥地板及风口处睡卧。

(2)洗濑宜用温水，睡前洗脚，最好将双足浸入中药洗方汤药中，不但可以促使下肢血流通畅，还可以消肿痛，除风湿。

(3)风湿病急性期或急性发作期，有明显的红、肿、热、痛者，要卧床休息2-3周，肾虚及腰椎病患者忌性生活。

(4)患者出汗较多时，须用干毛巾及时擦干，衣服汗湿后应及时更换，避免受风寒湿侵体。

(5)注意保暖，避免受风、受潮、过度劳累及精神刺激，预防感冒，以减少自然因素对疾病的影响。

(6)风湿病患者在饮食方面要按自己所患病症的轻重，遵照医嘱，调理饮食和忌口。

(7)风湿病在病情控制后可以参加一些省力的日常劳动，并坚持体育锻炼以增强体质，提高抗病能力。

(8)风湿病人要保持良好的精神状态，正确对待疾病，切不可急躁焦虑。

风湿病性贫血治疗前的注意事项

预防：

1、加强锻炼，增强身体素质。

经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。

2、避免风寒湿邪侵袭。

要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。

3、注意劳逸结合

饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。