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肺球孢子菌病疾病

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疾病介绍

球孢子菌病(coccidioidomycosis)是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。肺是球孢子菌的侵入门户,也是最常受累的器官。临床分为原发性和进行性。原发性为急性、自限性呼吸道感染;进行性表现为慢性、常为致死性全身感染。

病因

肺球孢子菌病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

粗球孢子菌属双相型真菌,在自然界为关节菌丝型,在宿主体内则形成小球体的孢子型,经过在成熟小球中形成内生孢子而繁殖。该菌对干燥、日光、紫外线耐受性较强,对甲醛较敏感,一般60℃ 1h可杀灭。

(二)发病机制

球孢子菌菌丝被吸入呼吸道后,在肺泡中繁殖,产生大量的孢子。早期引起中性粒细胞为主的急性炎症反应。在孢子发育和形成内生孢子的过程中,组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿。对球孢子菌的免疫主要是细胞免疫。宿主的细胞免疫反应对球孢子菌的杀死并不完全。球孢子菌引起疾病的表现与宿主的免疫状态相关。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入,寄生并大量繁殖而致病。有报道某些人种(黑种人、美国印第安人等)和某种血型(B型、AB型)较易感染或引起全身播散。

球孢子病的组织病理改变为化脓性炎症与肉芽肿相互交替,在不同阶段同一部位可见不同组织反应。

症状

肺球孢子菌病有哪些表现及如何诊断?

60%患者呈无症状的亚临床经过,仅在球孢子菌皮试检查时发现。40%的患者临床表现各异,主要有以下类型:

1.原发性肺球孢子菌病 感染10~16天后出现流感样症状,干咳、偶有血丝痰。常有胸痛。胸部体征常阴性,20%患者有结膜炎,变形性红斑、结节性红斑等过敏性皮肤损害。可伴有多发性浆膜炎(胸膜炎、心包炎、关节炎)。病程呈自限性,6~8周内症状可消退。感染初期易发生临床的真菌血症,但引起肺外破坏性病变的甚少,主要见于皮肤、关节、骨骼和脑膜。

X线表现为肺门淋巴结肿大,胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6~8周内可消退。极少残留肺部异常,常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

2.慢性进行性球孢子菌肺炎 在原发感染8周以后,肺部病灶持续存在,且病变逐渐恶化。表现为持续低热、咳嗽、厌食、体重下降,部分患者有咯血。病程缓慢而长,可达数月至数年。

X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影,多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2~4cm,少数为大空洞(>6cm),典型的为薄壁,周围无明显炎症浸润,以两上肺多见。球孢子菌性结节通常无钙化,倍增时间为1年以上。

3.粟粒样肺球孢子菌病 此型为原发性肺球孢子菌病的严重合并症,病原菌经血行播散至全肺野及肺外其他脏器。常在原发性肺孢子菌病程早期出现,亦可为慢性进行性的晚期并发症,如发于免疫抑制者和有严重基础病和易感种族,临床及X线表现酷似粟粒性肺结核。免疫受损的宿主,可迅速发展为呼吸衰竭。血源播散可累及皮肤、关节、淋巴结、脑膜、肝脾等脏器。

在流行区域,有呼吸道感染者应怀疑本病,常规行球孢子菌素试验。根据流行区域接触史、临床表现和X线特征,免疫学检查可诊断,涂片或培养找到肺球孢子菌特有的球体可确诊。

检查

肺球孢子菌病应该做哪些检查?

1.外周血象 外周血白细胞可增高,原发性肺球孢子菌常有血嗜酸细胞增高,发病第2~3周最明显。

2.球孢子菌皮肤试验 90%~95%患者原发感染4周后皮试反应即呈阳性,用球孢子菌素做皮内试验,剂量为0.1ml,皮肤红肿范围≥5mm为阳性,可持续24~48h。但既往感染者亦可持续阳性。血源播散患者可阴性。

3.病原学检查 痰、穿刺液、纤支镜标本、胸膜活检标本,经氢氧化钾处理,涂片可见圆形厚壁,含内孢子的球体,在葡萄糖蛋白胨琼脂上培养1周有菌丝型菌落生长。肺球孢子菌培养阳性对诊断具有特殊的意义。痰培养阳性率为40%~60%,纤支镜标本阳性率较高。

4.血清学检查 血清学方法检测球孢子菌抗体极少假阳性,乳胶凝集试验敏感性达90%,常用于初筛。补体结合试验检测IgG抗体,感染第4周有50%患者阳性,第8周90%患者阳性,6~8个月消失。抗体滴度与疾病严重程度相关。试管沉淀试验检测IgM抗体,感染第1周有50%患者阳性,适用于早期诊断。

5.基因探针诊断 特异性基因探针已应用于肺球孢子菌病的快速诊断,48h可获结果。

原发性肺球孢子菌病X线表现为肺门淋巴结肿大,胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6~8周内可消退。极少残留肺部异常,常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

慢性进行性球孢子菌肺炎X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影,多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2~4cm,少数为大空洞(>6cm),典型的为薄壁,周围无明显炎症浸润,以两上肺多见。

粟粒样肺球孢子菌病临床及X线表现酷似粟粒性肺结核。

鉴别

肺球孢子菌病容易与哪些疾病混淆?

本病应与支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤等鉴别。

并发症

肺球孢子菌病可以并发哪些疾病?

肺孢子菌性空洞潜在的并发症有3种:

1.继发细菌或其他真菌感染。

2.空洞破裂。

3.致命性大咯血。

预防

肺球孢子菌病应该如何预防?

避免进入流行区是预防本病的有效方法。

治疗

肺球孢子菌病治疗前的注意事项

(一)治疗

原发性肺球孢子菌病一般不需要治疗。免疫功能低下的轻症患者可口服酮康唑400mg/d,症状较重、迁延不愈或有播散高危因素患者,可给予两性霉素B (总量500~1000mg)或酮康唑治疗,以防播散和慢性化。慢性进行性球孢子菌肺炎,用两性霉素B每天0.5~0.7mg/kg,或隔天1mg/kg,静脉注射,至病情初步控制,常需10~12周,以后减为1mg/kg,3次/周,总量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症状,但停药后可能复发,一般可用400mg/d,根据临床反应和毒性反应,逐渐增至10~20mg/kg,疗程3~6个月或更长。粟粒样肺球孢子菌病一经诊断,应立即用两性霉素B,剂量快速达到每天0.4mg/kg以上,合并脑膜炎患者,需加用鞘内注射。氟康唑亦有一定疗效。对重症、播散型患者,综合治疗有助于改善病情,可用转移因子(TF)等。肺球孢子空洞持续6个月以上,伴有反复咯血、继发感染或高危患者(糖尿病)的症状性空洞,可行外科手术治疗。

(二)预后

预后差。

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