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非霍奇金淋巴瘤疾病

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疾病介绍

多数非霍奇金淋巴瘤(non-hobgkin lymphoma)是组织学高度恶性进展性β细胞淋巴瘤包括免疫母细胞性淋巴瘤和弥漫型小无裂(伯基特或非伯基特)淋巴瘤。与HIV感染有关的非霍奇金淋巴瘤在诊断时病变常弥散,可累及到结外组织如骨髓和消化道以及与HIV感染无关的霍奇金淋巴瘤侵犯的部位如中枢神经系统和体腔(胸膜腔,心包和腹腔)。

病因

非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌放射线、某些化学物质以及除莠剂等多种因素。已知EB病毒与高发区Burkitt淋巴瘤和结外T/NK细胞淋巴瘤鼻型有关成人T细胞淋巴瘤/白血病与人类亲T细胞病毒Ⅰ型(HTLV1)感染密切关联。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺旋杆菌感染的反应性病变起始而引起的恶性变放射线接触如核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者非霍奇金淋巴瘤发病危险增高。 艾滋病某些遗传性获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共济失调-毛细血管扩张症联合免疫缺损综合征、类风湿性关节炎系统性红斑狼疮、干燥综合征(舍格伦综合征,Sjögren’s syndrome)、低γ球蛋白血症以及长期接受免疫抑制药治疗(如器官移植等疾病)所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。

症状

1.症状和体征:NHL必须与霍奇金病,急性和慢性白血病,传染性单核细胞增多症,结核(特别是有肺门淋巴结肿大的原发性结核),以及引起淋巴结肿大的其他疾病包括苯妥英钠所致的假性淋巴瘤相鉴别。只有通过被切除的组织进行组织学检查才能作出诊断。组织学上通常的诊断标准是正常淋巴结的结构受到破坏,以及包膜和邻近的脂肪被典型的肿瘤细胞侵犯。表型检查可确定细胞来源及其亚型,有助于判断预后,而且对确定治疗方案也可能有价值。通过免疫过氧化酶检查(常用于未分化恶性肿瘤的鉴别诊断)确定白细胞公共抗原(CD 45)存在,而排除转移性癌。本方法可在固定组织上使用来测定白细胞公共抗原。使用免疫过氧化酶方法也可在固定组织上对大多数表面标志进行检查,然而基因重排和细胞遗传学检查必需新鲜组织。 临床表现 2 本病可见于任何年龄临床表现可归纳如下: 2.1 浅表淋巴结肿大或形成结节肿块:为最常见的首发临床表现,约占全部病例的60%~70%,尤以颈淋巴结肿大最为常见(49.3%),其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9%12.7%)淋巴结肿块大小不等常不对称、质实有弹性多无压痛。低度恶性淋巴瘤时淋巴结肿大多为分散无粘连,易活动的多个淋巴结而侵袭性或高度侵袭性淋巴瘤,进展迅速者,淋巴结往往融合成团,有时与基底及皮肤粘连,并可能有局部软组织浸润压迫、水肿的表现。 2.2 体内深部淋巴结肿块:可因其发生在不同的部位而引起相应的浸润、压迫梗阻或组织破坏而致的相应症状。例如纵隔、肺门淋巴结肿块可致胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床表现腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块可致腹痛腹块肠梗阻输尿管梗阻肾盂积液等表现。 2.3 结外淋巴组织的增生和肿块:也可因不同部位而引起相应症状。初诊时单纯表现为结外病灶而无表浅淋巴结肿大者约占21.9%结外病灶以咽环为最常见,表现为腭扁桃体肿大或咽部肿块胃肠道黏膜下淋巴组织可受侵犯而引起腹痛、腹块胃肠道梗阻、出血、穿孔等表现肝脏受淋巴瘤侵犯时可有肿大黄疸。结外淋巴瘤还可侵犯眼眶致眼球突出单侧或双侧乳腺肿块,并可侵犯骨髓致贫血骨痛骨质破坏甚至病理性骨折。颅内受侵犯时,可致头痛视力障碍等颅内压增高症状病变亦可压迫末梢神经致神经瘫痪,例如面神经瘫痪。也可以侵入椎管内,引起脊髓压迫症而致截瘫。有些类型的非霍奇金淋巴瘤特别是T细胞淋巴瘤易有皮肤的浸润结节或肿瘤。蕈样霉菌病及Sézary综合征是特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤还有一种类型的结外淋巴瘤,即鼻和鼻型NK/T细胞淋巴瘤,曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤”,临床上最常见的首发部位为鼻腔其次腭部、鼻咽和扁桃体。 由于淋巴瘤可从淋巴结(浅表及深部)及各种不同器官的结外淋巴组织发生,在其发展过程中又可侵犯各种不同组织器官,故其临床表现可非常复杂而多样化。不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点 2.4 全身症状:非霍奇金淋巴瘤也可有全身症状,包括一般消耗性症状如贫血消瘦、衰弱外,也可有特殊的“B”症状(同霍奇金淋巴瘤包括发热、盗汗及体重减轻)但一般来说,非霍奇金淋巴瘤的全身症状不及霍奇金淋巴瘤多见,且多见于疾病的较晚期。实际上在疾病晚期常见的发热、盗汗及体重下降,有时不易区分究竟是本病的临床表现,还是长期治疗(化疗放疗)的后果,或因晚期免疫功能受损而发生合并感染所致。 并发症: 最常见的并发症为感染、发热胸闷、胸痛咳嗽气短吞咽受阻呼吸困难腹绞痛、肠梗阻黄疸腹水、肝硬化肾盂和积水尿毒症、贫血、头痛、视力障碍等这些即是NHL的临床表现,亦可是它的并发症。

检查

  医技检查

  1. 组织学检查:本病只有通过被切除的组织进行组织学检查才能作出诊断。组织学上通常的诊断标准是正常淋巴结的结构受到破坏,以及包膜和邻近的脂肪被典型的肿瘤细胞侵犯。

  2.免疫过氧化酶检查:确定白细胞公共抗原(CD 45)存在,而排除转移性癌。本方法可在固定组织上使用来测定白细胞公共抗原。使用免疫过氧化酶方法也可在固定组织上对大多数表面标志进行检查,然而基因重排和细胞遗传学检查必需新鲜组织。

  诊断依据

  1.临床表现:以无痛性淋巴结肿大为主。韦氏咽环、胃肠道、睾丸受侵犯、腹腔内淋巴结病变均较霍奇金病多见。霍奇金病常开始局限于l~2个淋巴区域、随疾病进展往往顺序向邻近淋巴区域扩展;非霍奇金淋巴瘤往往一开始即为全身性或广泛分布的病变,其病变进展缺乏规律性。非霍奇金淋巴瘤较常侵犯骨髓,并较常出现白血病样血象改变。发热、体重减轻、盗汗等特定全身症状比霍奇金病少见。

  病理组织学检查:是确诊本病的主要依据。

  2.本病的确诊有赖于组织学活检(包括免疫组化检查及分子细胞遗传学检查)。这些组织学免疫学和细胞遗传学检查不仅可确诊NHL还可作出分型诊断这对了解该病的恶性程度、估计预后及选择正确的治疗方案都至关重要

  凡无明显感染灶的淋巴结肿大,应考虑到本病如果肿大的淋巴结具有饱满、质韧等特点就更应该考虑到本病有时肿大的淋巴结可以因抗炎等措施而暂时缩小而后又复长大;有的病人浅表淋巴结不大但较长期有发热盗汗体重下降等症状一段时间后可表现有主动脉旁淋巴结肿大等情况。

  分期与HD分期相同


鉴别

3.1 单靠临床的判断很难作出明确的诊断。不少正常健康人也可在颈部或腹股沟部位触及某些淋巴结淋巴结的肿大亦可见于细菌结核或原虫的感染及某些病毒感染还需要与淋巴结转移癌鉴别具体鉴别如下: 3.11 慢性淋巴结炎一般的慢性淋巴结炎多有感染灶。在急性期感染如足癣感染可致同侧腹股沟淋巴结肿大,或伴红肿、热痛等急性期表现或只有淋巴结肿大伴疼痛,急性期过后,淋巴结缩小,疼痛消失通常慢性淋巴结炎的淋巴结肿大较小,约0.5~1.0cm,质地较软、扁多活动而恶性淋巴瘤的淋巴结肿大具有较大丰满、质韧的特点必要时切除活检 3.12 急性化脓性扁桃体炎除有不同程度的发热外,扁桃体多为双侧肿大红、肿、痛且其上附有脓苔扪之质地较软炎症控制后扁桃体可缩小。而恶性淋巴瘤侵及扁桃体可双侧也可单侧,也可不对称地肿大扪之质地较硬韧稍晚则累及周围组织,有可疑时可行扁桃体切除或活检行病理组织学检查。 3.13 淋巴结结核为特殊性慢性淋巴结炎,肿大的淋巴结以颈部多见,多伴有肺结核,如果伴有结核性全身中毒症状,如低热盗汗、消瘦乏力等则与恶性淋巴瘤不易区别;淋巴结结核之淋巴结肿大,质较硬、表面不光滑质地不均匀或因干酪样坏死而呈囊性,或与皮肤粘连,活动度差PPD试验呈阳性反应。 但要注意恶性淋巴瘤患者可以患有结核病可能是由于较长期抗肿瘤治疗机体免疫力下降从而罹患结核等疾患因此临床上应提高警惕凡病情发生改变时,应尽可能再次取得病理或细胞学证据以免误诊误治。 3.14 结节病多见于青少年及中年人多侵及淋巴结,可以多处淋巴结肿大,常见于肺门淋巴结对称性肿大或有气管旁及锁骨上淋巴结受累淋巴结多在2cm直径以内,质地一般较硬,也可伴有长期低热结节病的确诊需取活检可找到上皮样结节,Kvein试验在结节病90%呈阳性反应,血管紧张素转换酶在结节病患者的淋巴结及血清中均升高。 3.15 组织细胞性坏死性淋巴结炎该病在中国多见,多为青壮年临床表现为持续高热,但周围血白细胞数不高,用抗生素治疗无效酷似恶性网织细胞增生症组织细胞性坏死性淋巴结炎的淋巴结肿大,以颈部多见直径多在1~2cm。质中或较软。不同于恶性淋巴瘤的淋巴结确诊需行淋巴结活检本病经过数周后退热而愈 3.16 中央型肺癌侵犯纵隔、胸腺肿瘤有时可与恶性淋巴瘤混淆,诊断有赖于肿块活检 3.17 与霍奇金淋巴瘤相鉴别 非霍奇金淋巴瘤的临床表现与霍奇金淋巴瘤十分相似实际上很难单从临床表现作出明确的鉴别诊断只有组织病理学检查才能将两者明确区别诊断但两者在临床上也存在一些不同的表现。

并发症

最常见的并发症为感染、发热胸闷、胸痛咳嗽气短吞咽受阻呼吸困难腹绞痛、肠梗阻黄疸腹水、肝硬化肾盂和积水尿毒症、贫血、头痛、视力障碍等这些即是NHL的临床表现,亦可是它的并发症。 器官浸润较为广泛,骨髓和外周血都可受累。较常侵犯的部位为韦氏咽环、胃肠道、睾丸及腹腔内淋巴组织,也常侵犯骨髓组织而出现白血病样的血象改变。

预防

  预防:

  由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确,所以预防的方法不外:

  ①尽可能减少感染,避免接触放射线和其他有害物质,尤其是对免疫功能有抑制作用的药物;

  ②适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。

  主要是针对可能导致恶性淋巴瘤的各种因素进行预防。目前认为正常免疫监视功能的丧失,免疫抑制剂的致瘤作用,潜在病毒的活跃和某些物理性(如放射线)、化学性(如抗癫痫药物、肾上腺皮质激素)物质的长期应用,均可能导致淋巴网状组织的增生,最终出现恶性淋巴瘤。因此,注意个人及环境卫生,避免药物滥用,在有害环境中作业时注意个人防护等。

治疗

  非霍奇金淋巴瘤中医治疗方法

  中医治疗:

  非霍奇金淋巴瘤是血液系统的恶性肿瘤,是一种全身性疾病。利用中医药的整体观念,抓住该病虚实夹杂、本虚标实的特点,在非霍奇金淋巴瘤中药辨证论治原则的指导下,将扶正与祛邪相结合,据患者情况灵活用药,以期取得良好的治疗效果。

  非霍奇金淋巴瘤中高度恶性的免疫母细胞性,淋巴母细胞性,小无裂细胞性,以扶正祛邪,益气解毒方法。单味可加用黄药脂,青黛。非霍奇金淋巴瘤侵犯纵隔淋巴,胸腺肿大,以中气下陷,痰湿凝聚为主。单味可加用青黛。

  出现相应症状,要注意中草药的加减:

  1、 发热:可酌加葛根,青蒿,柴胡,连翘。

  2、 盗汗:可酌加白薇,碧桃干,地骨皮,银柴胡,牡蛎。

  3、 皮肤瘙痒:可酌加黄芩,山栀,赤芍,浮萍,络石藤等。

  非霍奇金淋巴瘤的中药单独使用时,无法取效,通常和化疗、放疗结合使用,以发挥出最大功效。

  非霍奇金淋巴瘤西医治疗方法

  (一)治疗

  1.治疗的原则和策略 NHL的治疗在很大程度上取决于分型,特别是内来源于B细胞的NHL除高度恶性外大多对化放疗敏感,缓解期较长,治愈率也较高;而T细胞来源的NHL除低度恶性外,虽然对放化疗敏感,但较难长期控制,生存率已较低。但这只是就目前的常规治疗而言,高度恶性NHL由于增殖比较高,对化放疗敏感程度也高,如能通过骨髓或造血干细胞移植和应用集落刺激因子,采取强化治疗,治愈可在相当程度上提高。

  我们可以将治疗过程归纳为:①第1阶段尽可能除去肿瘤;②此后进入第2阶段重点使病体力各方面得到恢复,特别看重免疫和骨髓功能;③以后视情况再进行强化治疗;④治疗后同样还是需要不断提高病人的机体免疫状况。而在治疗肿瘤即祛邪的同时,注意保护病人的机体特别是免疫和骨髓功能、肝肾功能也是十分重要的。

  治疗失败的主要原因:①局部治疗不彻底,或在不成功的治疗后局部复发;②广泛侵犯重要脏器;③机体免疫功能严重受损给复发播散创造有利条件。

  2.NHL治疗方式

  (1)对于比较局限的肿瘤:特别是原发于某些脏器的结外NHL,可先进行手术和(或)区域性放射治疗,以后根据情况加用化疗或生物治疗。对于多数Ⅰ、Ⅱ期B细胞淋巴瘤和Ⅰ期T细胞淋巴瘤这一模式均可取得较高的治愈率。

  (2)对于已有播散的Ⅲ:Ⅳ期B细胞淋巴瘤或有明显播散趋向的Ⅰ、Ⅱ期T细胞淋巴瘤先行化疗比较有利,在播散趋向得到一定控制后,再采取必要的手术或放疗加强局部或区域性控制。对于有较大肿块(一般指肿瘤直径≥10cm或纵隔肿块超过胸腔横径的1/3)或空腔脏器如胃、肠等化疗后再放疗或手术可明显降低复发及发生穿孔、出血、梗阻等并发症的机会,常常是成败的关键。

  (3)对于第1次治疗失败或治疗后复发的病人:应考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植。这些病例只有强化治疗(高剂量化疗加全淋巴结照射)才有可能争取治愈的机会。

  (4)生物治疗在NHL的治疗具有一定地位:最近的资料说明中度恶性NHL在8周CHOP化疗中如再加干扰素α-2a可明显提高5年治愈率。在我国,扶正中药配合化放疗也在一定程度上提高了远期治愈率。单克隆抗体利妥昔单抗(美罗华)对CD20阳性的B淋巴瘤无论单药或与CHOP方案联合应用均有突出疗效。是近年来B淋巴瘤治疗的重要进展之一。

  (5)在某些全身性低度恶性NHL病人:机体免疫和肿瘤处在相对脆弱的平衡状态。过分的治疗不但不能提高治愈率,反会损伤机体的免疫功能。在这种情况下。小心观察等待肿瘤肯定发展时再治疗,即所谓的watch and wait,可使病人长期带瘤生存。

  3.NHL的综合治疗方案 表4为以淋巴结受侵为主的低、中、高度恶性NHL的综合治疗的原则和方案,可供参考。

  (1)低度恶性淋巴瘤:低度恶性的NHL多发生于高龄病人。典型代表为滤泡性小裂细胞型,半数以上进展缓慢。

  Ⅰ、Ⅱ期病人化疗及(或)放疗均可收到比较好的疗效。但对于Ⅳ期病人,特别是伴有骨髓受侵的病人,由于目前尚无肯定根治措施,很多学者主张观察等待,待病情发展时再开始治疗。这些病人有相当长的时间(半数左右在1~3年,10%可以长达5年以上)机体与疾病处于相对平衡状态。但观察与等待并不意味着是消极不进行任何处理。对于这样的病人,一方面尽可能减少对淋巴系统的刺激(如慢性感染、饮酒等);另一方面应注意保护或提高病人的免疫功能(如避免过劳、不用能抑制免疫功能的药物及激素等,适当的锻炼服用扶正中药及其他免疫促进剂)。国内外专家都有经验可使相当多的病人保持病情稳定,约30%可有部分甚或完全缓解。

  ①治疗方法:

  A.放射治疗:照射受侵的淋巴区,通常为35~50Gy,如配合全身化疗可达根治性效果。

  B.化学治疗:主要根据是低度恶性的NHL在一定时间内可转化为恶性程度较高的类型,如大细胞或免疫母细胞型。在确诊后6年有半数可发生这种转化,尸检资料可见90%的病例有部分病灶转化为其他类型。故在病情进展时应给予适当化疗。

  可选用的化疗方案为COP、COPP,必要时可用CHOP,有效率为60%~90%。加用局部照射后相当多的病人可长期生存。前已述及Ⅰ、Ⅱ期病人绝大多数

  可通过综合治疗治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70%~75%,5~10年生存率60%,中数生存期7~8年。Ⅳ期病人预后较差。目前尚无充分资料证明通过化疗能使生存率进一步提高,但在病情发展时,为了缓解症状,应及早给予化疗及必要的其他治疗。

  C.干扰素及阿地白介素(白细胞介素-2):已有资料说明干扰素α和阿地白介素(白细胞介素-2)对低度恶性NHL有效,可以首选或在化疗失败时选用。由于有的研究说明干扰素除通过免疫调节以外还具有促分化和细胞毒作用,所以也可与化疗并用。

  D.辅助应用单克隆抗体:针对B淋巴瘤细胞表面CD20研制的单克隆抗体利妥昔单抗(美罗华)已经在各国包括我国进行临床试验,并取得令人鼓舞的结果。我们在30例CD20 的NHL中应用利妥昔单抗(美罗华)375mg/m2,每周滴注1次,连续4周后,14例PR,有效率46%。国外应用利妥昔单抗(美罗华)和CHOP并用,在166位淋巴瘤病人中有效率在96%以上,生存时间也有延长。新发展的单克隆抗体zevalin疗效甚至超过利妥昔单抗(美罗华),目前正在临床试验中。

  ②治疗效果:如前所述,对低度恶性淋巴瘤不同专家对治疗持不同意见。Rosenberg认为对这类病人实际上任何治疗都难达到完全治愈。但多数学者主张在早期(Ⅰ、Ⅱ期)应首先采用放疗。Ⅰ期照射受侵淋巴结区,Ⅱ期作全淋巴结照射,10年治愈率可达83%。Stanford大学对于Ⅲ期病人治疗的报告也很受重视。他们对病人进行仔细的分期检查(半数作了开腹探查),并进一步将病人分为局限Ⅲ期(无B症状、侵犯部位小于5处、最大肿块<10cm)和广泛期。通过全淋巴结照射和部分病人全身照射+自体骨髓移植,局限期病人15年无病生存率达88%。其根据是复发病人多发生于淋巴结区,故全淋巴结照射可使病人治愈。但广泛Ⅲ期的15年生存率则只有30%。

  Bitran等应用COPP治疗34例,50%达完全缓解。CHOP方案对这一类病人的效果也较好,Mekelvey等最初报告,完全缓解率结节性低分化淋巴细胞型为76%,结节性混合细胞型为78%。而CHOP方案的结果则分别为71%和64%。Cabanillias等报告美国MD Aaderson医院的结果,经CHOP诱导缓解并给巩固治疗的病人5年无病生存率为67%,认为较强的联合化疗比单药或其他比较保守的治疗要好。 CHOP化疗加放疗,5年生存率为64%,而单放疗的只有37%。

  中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人过去20年间已积累了很多经验,这组病人应以化疗为主,而且通过强烈化疗可使相当部分病人得以治愈,但适当配合放疗,尤其是有较大肿块的病人,仍然是成功的关键之一。美国NCI的首选方案是Pro-MACE/MOPP,然后再给达到完全缓解(CR)的病人全淋巴结照射 24Gy,有78%的病人可达CR。CR病人4年无病生存率为86%,但有14%复发。C-MOPP,也是一个比较常用的方案,对于滤泡性混合细胞型的病人CR率为72%,中位缓解期为7年左右。先给CHOP-B以后再照射受侵淋巴结区的Ⅲ期病人CR率为74%,Ⅳ期为57%。4年生存率Ⅲ期病人为 64%,Ⅳ期为48%。M-BACOD对于晚期滤泡性小裂细胞型的疗效也较好,5年生存率为40%。

  近年来有些新药对低度恶性淋巴瘤有效。其他如Hainsworth等报告口服依托泊苷(鬼臼乙叉甙、VP-16)50mg/m2,1次/d,连用 21天有效率达67%,中数缓解期为8个月。Similar等应用口服蒽环类药物伊达比星(4-去甲氧基柔红霉素)治疗低度恶性淋巴瘤均受到重视,可在对常用化学治疗药物耐药时选用。

  (2)中度恶性淋巴瘤:中度恶性淋巴瘤可占NHL的60%,比较典型的代表是弥漫性大细胞淋巴瘤。在西方国家大部分为B细胞来源,但可有20%为T 细胞来源,这些病人有时被称之为“外周T细胞淋巴瘤”。在这组病人中T、B来源并不是决定预后的主要因素。多数学者认为,影响进展性NHL预后的重要因素有:病人的一般状况,肿块是否超过10cm(特别是消化道的NHL),多处(如2~3处)结外器官受侵、B症状(指发热、盗汗及体重减轻)及血清乳酸脱氢酶是否超过4μmol(S.L)。年龄也是一个影响预后的因素,可能与对治疗的耐受性有关。

  传统上对于局限期病人首先给予放疗(35~40Gy/4~5周),但英、美的权威单位都认为即使照射45~50Gy,仍会有相当多的病人在照射野内复发。对于临床分期为Ⅰ、ⅠE的病人,放疗的5年生存率为65;对Ⅱ、ⅡE的病人则只有25%。经过CT检查或剖腹探查确定为Ⅰ期的病人,治愈率可达 75%~100%。目前多数学者同意这组病人以综合治疗为主,放射加化疗可在相当程度上提高治愈率。

  ①放射治疗:在NCL对中、高度恶性淋巴瘤的改进分期中,Ⅰ期病人根治性放射治疗占有重要地位。所谓根治性照射是指肿瘤所在区域的照射剂量达到 45~50Gy,并加下一淋巴区的预防性照射35~40Gy。对于Ⅱ、Ⅲ期病人则应在化学治疗之后作为巩固治疗,或在化学治疗失败时作为解救治疗。

  ②化学治疗:

  A.中度恶性的NHL的化疗方案(表5,6):一般完全缓解率在50%~80%,

  与病人的病期、既往治疗及各亚型有关。对于弥漫性组织细胞型,CHOP、COMA或COMLA方案的疗效较好。其他如ProMACE-MOPP、CVP-ABP二组互不交叉耐药的方案交替使用,以及BACOP等也都有很好的疗效。

  其他方案,如所谓的“第三代化疗方案”――m-BACOD、COP-BLAM、MACOP-B及Pro-MAC/CytaBOM等疗效也都比较肯定。但较近有不少资料说明这些新方案的远期结果并不一定优于CHOP和BACOP。近年来,很多研究单位对各种化疗方案的近期和远期结果作了对比研究。一些比较重要的结果如表7。

  对晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人近十余年来在治疗上也有较大的进步,通过积极治疗有50%以上可得治愈。常用方案为C-MOPP、BACOP及 COMLA(或ACOMLA)。在治疗策略上首先应选用细胞周期非特异性药物诱导缓解,以后再给细胞周期特异性的抗代谢物以清除骨髓中残存的瘤细胞,这样可使病人长期完全缓解(CR)。比较新的化疗方案尚有HOAP-bleo(阿糖胞苷、长春新碱、多柔比星(阿霉素)、泼尼松及博来霉素),主要用于 CHOP治疗后不能达CR的病人,在CHOP和HOAP-bleo以后也可换用IMVP16(异环磷酰胺、甲氨蝶呤、依托泊苷(鬼臼乙叉甙))以进一步巩固及消除残存的肿瘤细胞。

  B.化疗的剂量强度(dose intensity):近年来对化疗的剂量强度,即在一定时间内按体表面积所给予的总剂量与疗效的关系讨论很多。费施尔(Fisher)等对几种化疗方案 CHOP、M-BACOD、MACOF和ProMACE-CytaBOM作了随机对比研究,认为这些方案对中度恶性淋巴瘤的疗效差别不大。但Meyer等通过温习以往大量文献报告,14组共2300例淋巴瘤治疗的结果,认为化疗药物的剂量强度是最重要的决定因素,并且与远期生存相关。同样,Kwak等复习美国斯坦福大学应用CHOP、M-BACOP或MACOP-B等方案治疗的115例,指出在前12周内阿霉素的剂量强度与疗效及远期生存相关。自体骨髓及造血干细胞移植对中度恶性淋巴瘤的治疗有一定适应证。一般在首次诱导达到完全缓解后开始效果最好。病人可得到高剂量强度的化学治疗和全淋巴结照射或全身照射,提高治愈率。对于复发或治后达不到完全缓解的病例,也可通过自体骨髓移植或造血干细胞输注给予高剂量化疗及全淋巴结照射,从而达到较好的疗效。集落刺激因子的广泛应用对剂量强度的提高也相当有益。

  C.辅助应用干扰素:另一重要研究是Smalley等(1992)应用CHOP加干扰素α2a(在每28天1周期的CHOP中于第22天给予600 万U/m2,1次/d)治疗晚期中度恶性NHL的对比研究,完全缓解率CHOP为29%,Ⅰ-CHOP为32%;2年生存率CHOP为46%,疗效与远期生存相关。对于复发或治疗后达到完全缓解的病例,可通过自体骨髓移植或造血干细胞输注给予高剂量化疗及全淋巴结照射,从而达到较好的疗效。集落刺激因子的百分数,Ⅰ-CHOP为71%;总生存率CHOP为79%,Ⅰ-CHOP为87%。在一定程度上说明加用干扰素对近期和远期疗效有益,但需进一步观察。

  D.手术治疗:对于消化道和泌尿生殖系统的中度恶性淋巴瘤如有可能仍主张采取手术治疗。一方面可以消除大的肿块减轻肿瘤负荷有利于进一步化疗;另一方面可避免穿孔、出血、高血尿酸等并发症。

  (3)高度恶性淋巴瘤:

  ①化学治疗:高度恶性淋巴瘤以化疗为主(表5)。Longo等对比了Pro MACE-MOPP和ProMACE-CytaBOM治疗晚期弥漫性进展型NHL的结果,认为Pro MACE-CytaBOM的近期和远期结果均优于前者。Carde等对比了CHVmP加放疗和CHVmP-OB加放疗,治疗Ⅲ、Ⅳ期中度和高度恶性NHL 的结果后者的完全缓解率较高,但生存率无差别。Fisher发表的多中心对比研究说明第三代化疗方案的疗效与CHOP对比,并无显著优越性。在国际工作分类中Ⅰ.淋巴母细胞型和J.小无裂细胞型当前治疗比较困难。多数病人就诊时已属Ⅱ、Ⅲ期。治疗上应以化疗为主,如第三代化疗方案ProMACE- CytaBOM、CHOMP、APO等。淋巴母细胞型多数或早或晚将合并急性淋巴细胞白血病,应按急性淋巴细胞白血病治疗,采用LSA2-L2方案。

  由于高度恶性NHL很多伴有中枢神经受侵,故应注意给予预防性鞘内注射或全颅加全脊髓照射。自体骨髓移植及造血干细胞输注在有条件时也可开展,在一定程度上提高了远期治愈率。

  成人高度恶性淋巴瘤治疗相当困难,但化学治疗对儿童病人疗效较好,有效率可达85%~95%,大多在1年内复发。目前较好的方案是LSA2-L2,对比较局限的病人可使90%长期生存,广泛期也有60%~80%长期生存。另一方案APO疗效也较好,2年生存率可达82%。但成人患者的疗效则远逊于儿童。APO方案可使95%~98%患者达到CR,60%~75%长期无病生存。Levine等将LSA2-L2方案做了适当改进,对成人淋巴母细胞淋巴瘤患者的CR率为73%,但有36%的CR病人可复发,中数生存期为3.5年。在化疗后对受侵淋巴结区给予照射也正在研究,3年生存率可达56%。

  淋巴母细胞型淋巴瘤大多是T细胞淋巴瘤,常发生于青少年和壮年,在病程中较早有骨髓受侵,发展迅速。常并有纵隔大肿块和中枢神经系统受侵。其治疗应按预后不佳的急性淋巴细胞白血病(原淋巴细胞型)处理,即强烈化疗诱导缓解,并给予较大肿块以局部照射;以后在2~3年内多次巩固化疗,以争取及维持完全缓解,并最好给予预防性颅照射或脊髓腔内甲氨蝶呤治疗。例如Weinstein等先用长春新碱、多柔比星(阿霉素)、泼尼松诱导缓解,以后每3周给予长春新碱、多柔比星(阿霉素)、泼尼松、巯嘌呤(6-巯基嘌呤)、门冬酰胺酶及鞘内甲氨蝶呤作为巩固治疗直到完全缓解,共维持到24个月。他们并同时给颅照射,在19例中18例达完全缓解,8例并曾作过纵隔照射。随访时间最短20个月,最长72个月,只有3例中枢神经系统复发。估计2~6年生存率为63%。

  Burkitt淋巴瘤原来发现于非洲,目前在世界各地均有散发病例。病人多为儿童,易侵犯面颈部和卵巢、骨及骨髓、肠道等。病程急骤,如不治疗可迅速致命。Burkitt淋巴瘤属于B细胞淋巴瘤。无论早、晚期最好的治疗是化学治疗。比较突出的方案是COM和COMP方案。如有腹部肿块应给予局部照射。齐勒(Ziegler)等报告完全缓解率为95%,其中半数以上可得治愈。

  弥漫小无裂淋巴瘤(非Burkitt)也属高度恶性,约占弥漫性淋巴瘤的百分之几。美国国立癌症研究所主要应用ProMACE方案治疗,完全缓解 84%,其中有14%后来复发,长期生存率为67%。但这种小无裂淋巴瘤与Burkitt在病理上殊难鉴别。其要点是Burkitt淋巴瘤细胞高度均一,而此种则不均一。两者临床进展都较快,增殖比例大。通过分子生物学检查可进一步鉴别,Burkitt淋巴瘤大都有(17/18)myc基因的重组,而非 Burkitt小无裂淋巴瘤则无(0/11)。

  皮肤T细胞淋巴瘤的治疗近来亦有一定进展。Winkler和Bunn曾统计各种单药和联合化疗方案对这类肿瘤的疗效。但各种不同类型间差异很大。

  目前认为,对于局部病变以氮芥局部涂抹和电子束治疗可以取得良好的效果,但对于皮损较重或有淋巴结、内脏受侵的病人应给予全身化疗和必要的放射治疗。美国NCI对于Ⅰ-Ⅱ期病例均先给局部氮芥涂抹(氮芥10mg溶于50ml水中涂于患处)或作电子束照射,总量3200cGy。对于Ⅲ-Ⅳ期病变则给电子束照射及CAPO化疗。本院的方案亦相近,Ⅰ、Ⅱ期病变给予局部涂氮芥,1次/d,1年后改为隔天1次。如达完全缓解则只给予中药扶正。如只达部分缓解则继续涂药,若病情发展则给COPP化疗。Ⅲ-Ⅳ期病人的治疗是局部氮芥加COPP化疗共6周期。对完全缓解病人则只给中药扶正,部分缓解病人则继续给予COPP治疗。我国创制的抗癌药物嘧啶苯芥(合520,嘧啶苯芥)对皮肤T细胞淋巴瘤也有相当好的疗效,局部及全身给药可使半数以上病人达到完全缓解。甘磷酰芥(M-25)对此病也有效,目前尚在进一步观察中。

  高度恶性的淋巴瘤虽然对化疗敏感,但有的远期疗效不佳。大细胞免疫母细胞型的治疗一般认为和前述弥漫性组织细胞型(弥漫性大细胞型)的治疗相同,疗效也较好。因之目前较多的学者认为,应移入中度恶性组中去。

  原发于中枢神经系统的淋巴瘤约占脑肿瘤的2%,也占全部淋巴瘤的2%。与免疫功能缺损有关的淋巴瘤侵犯中枢神经系统的较多,其中包括AIDS引起的淋巴瘤,应归入高度恶性。多数中枢神经系统淋巴瘤为B细胞来源,常侵犯额叶或深部脑组织,可为多发性。临床表现主要是头痛、视力障碍(视物不清、复视等)、记忆力减退、恶心呕吐、抽搐等。检查可见视盘水肿,一侧无力,视野缺损和脑神经障碍。脑脊液蛋白增高,但细胞正常,CT或磁共振可显示病灶。最好的治疗是全颅照射40Gy,在原发病灶再加15Gy,由于脊髓受侵的机会只有4%,所以多数学者不主张脊髓预防性照射。但可加做全身化疗如CHOP、高剂量甲氨蝶呤、DHAP(地塞米松、高剂量阿糖胞苷、顺铂)及羟基脲、丙卡巴肼(甲基苄肼)、洛莫司汀(CCNU)和泼尼松等。

  ②放射治疗:目前一般主张按以下原则实施放射治疗。

  A.发生于鼻咽和扁桃体的患者:应照射整个咽淋巴环、双颈淋巴区。鼻咽部恶性淋巴瘤还应包括颅底。如中下颈部受侵,则加照同侧或双侧腋下淋巴引流区。5~6周总剂量45~55Gy。发生于咽淋巴环的恶性淋巴瘤,约1/3可有腹腔内淋巴结受侵;中国医学科学院肿瘤防治研究所统计侵犯咽淋巴环的 NHL100例,腹腔受侵的为34%。因此这类患者有必要加腹部照射或化疗。

  B.少数发生于消化道、泌尿道或脾脏的恶性淋巴瘤,在手术切除后也可照射局部、脾脏及邻近淋巴区。单独手术的疗效很差,应加用化疗及放疗。

  C.发生于纵隔的肿瘤,往往易侵犯肺组织,应首先开胸探查以明确侵犯范围及病理类型,尽可能切除肿瘤。照射野除肿瘤所在区域外,还应包括周围一部分肺组织。在瘤体缩小后,应适当缩小照射野。

  D.发生于骨的恶性淋巴瘤无论单发或多发,均可进行放疗。照射野包括受侵骨骼的全长,但不超过关节面。

  E.发生于神经系统的恶性淋巴瘤,应首先进行探查明确病变范围,并作减压术。以后按受侵部位照射,一般因其向外转移的机会很少,可不作淋巴引流区照射。

  F.蕈样霉菌病应用高能电子流全身照射效果亦很好,一般选用4Me(2~6Mev),源皮距3m,在皮下0.5cm为最高能量区,在1cm内能量可完全被吸收。每4~5周照射量30~40Gy,分前后野及二侧野照射,每天剂量可由0.5Gy开始,根据反应加至2Gy。照射时患者站立,足跟垫起,身体重要部位如晶体和指趾甲用1mm厚的铅罩保护。全身照射后皮肤皱褶处如腋下、腹股沟、女性乳腺区、指缝、臀部皮肤皱褶等处剂量可略低,可再用100kV X线机加照空气量5~6Gy。

  ③手术治疗:无论从患者能够接受的程度和远期结果来看,在恶性淋巴瘤的治疗中放射和药物治疗都占比较重要的地位,但外科治疗仍有一定适应证,特别是消化道和胸内的淋巴瘤。其他结外恶性淋巴瘤如骨、脑、脊髓、乳腺等在必要和可能时,亦可手术治疗。个别较大的淋巴结经放射或化疗缩小到一定程度后,由于大量纤维组织形成,血运不佳,中心缺氧,因之很难再继续缩小,在观察一定时间后可手术切除。

  4.NHL可能发生的一些特殊情况及其处理

  (1)上腔静脉压迫综合征:多发生于纵隔NHL。急性上腔静脉压迫征应作为急症处理,除给予氧吸入、利尿药及氢化可的松以外,最好给予快作用的周期非特异性药物,如氮芥、硝卡芥(消瘤芥)、环磷酰胺或多柔比星(阿霉素)等。最好不先做放疗,因放疗可能引起充血水肿,以致呼吸压迫加重。但经化疗病情缓解后最好加用放疗。注射化疗药物最好由下肢冲入,以免因上肢静脉回流不畅而引起广泛的静脉内膜炎。

  (2)椎管内压迫:可作为首发症状,也可在治疗过程中出现。脊髓急性受压应作为急症处理。硬脊膜外的恶性淋巴瘤,可伴有或不伴有骨受侵或脊柱旁肿块。患者大多感背痛、肢体麻木、四肢无力、大小便失禁。腰椎穿刺可有压迫的表现,通过CT、MRI或脊髓造影可以比较明确地定位。

  一般应立即进行椎板切除,并取活检,以解除脊髓的压迫,争取功能的恢复。以后给予放疗每4周35~40Gy。如无条件手术,可给较大剂量的氮芥或环磷酰胺,以后再做放疗。

  (3)感染:很多患者到了晚期,免疫状况低下,而很多抗肿瘤药物和激素又都是免疫抑制药,放疗也有免疫抑制作用,特别是照射肺部时可使局部组织抵抗力低下,因之很易并发感染。比较重要的是一般细菌感染,真菌感染尤其是常见的白色念珠菌和新型隐球菌,主要好发部位是肺和脑膜。其次是病毒感染,尤其是青年患者很容易发生带状疱疹。

  处理原则首先是应当重视扶正治疗和皮肤、呼吸道及消化道的卫生。一旦发生,则应给予及时处理。呼吸道的一般感染通常给予中药野菊花、金银花、薄荷煎剂雾化吸入,服用或注射根据病原菌选择适当的抗生素。真菌感染则需给予氟康唑或酮康唑等。带状疱疹一般主要是预防继发感染,近来有人报道干扰素、阿糖胞苷具有抗病毒作用,同时对淋巴瘤等亦有抑制作用,对于恶性淋巴瘤并发的带状疱疹也起到较好的治疗作用。

  (4)发热:恶性淋巴瘤的发热有时在鉴别上很困难,究竟为全身症状之一,还是合并感染,需要经过比较全面的检查(包括细致的查体和各项常规检查、血和尿培养、胸片、腹部CT、肝功能、抗链球菌溶血素“O”凝集试验、细胞免疫检查等)及观察始能肯定。

  对于长期不明原因的发热,很多单位试用广谱抗生素及氢化可的松静脉滴注,连续3~5天,以保护患者避免过分消耗。小剂量的抗过敏药及解热药如异丙嗪 (非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、吲哚美辛(消炎痛)、孕烯诺龙(抗炎松)等亦可达到退热的目的。但这些治疗常常可以掩盖矛盾,因之只能暂时应用。中药清热解毒和滋阴凉血中药对退热有一定的作用。

  (5)贫血:恶性淋巴瘤的严重贫血,常常是预后不佳的表现。处理上除给予输血以外应尽量查明有无骨髓受侵、溶血等因素,根据情况给予治疗。骨髓受侵时,可用合并化疗,但剂量应偏低。有溶血因素时可给予肾上腺皮质激素类药物治疗。如有脾功能亢进,则应考虑手术。扶正中药及睾丸激素对纠正患者的慢性贫血有益,但根本的治疗还是对肿瘤的充分控制,从而促进患者的贫血得到纠正。必要时可选用红细胞生成素(EPO),对纠正肿瘤病人的贫血有良好作用。

  (6)血尿酸升高、尿酸结晶:恶性淋巴瘤在晚期或经有效治疗后可有血尿酸升高和尿内排出量增多,甚至在泌尿系统形成结晶导致梗阻、无尿。

  在治疗前应当常规检查肾功能、血尿酸和尿常规。对于病变广泛或血尿酸较高的患者,在治疗前及治疗中应服用别嘌醇100mg,4次/d,并保证有足够的液体摄入。服用碱性药物对防止尿酸结晶也有帮助。

  (7)穿孔、出血:胃肠道恶性淋巴瘤在病情发展和治疗过程中可发生穿孔、出血。所以应当警惕和预防这种可能。一般治疗应缓慢进行,而不要给予冲击治疗,以促使机体的修复跟上肿瘤的崩解。对于治疗前大便隐血即为阳性的患者,可适当给予止血药,同时治疗更应慎重。一旦发生穿孔或出血,应尽快手术治疗。

  (8)妊娠和生育:对于一般状况良好治疗后处于长期缓解的患者影响不大。有人统计3212例病人(其中女性占58%)经治疗后长期生存所生3687个活婴中,有缺陷的占3.7%。而且对病情及治疗无不良影响。我们有不少儿童患者治愈,成年后结婚并正常妊娠,其子女均正常。

  但是对病情尚不稳定或正在治疗的患者,妊娠常给患者带来过重的负担,甚至促使疾病迅速恶化。从患者的具体情况考虑,如在早妊期间患恶性淋巴瘤应引产,因放射和化疗可能对胎儿有影响;如在妊娠后期可观察,病情加重则引产。治疗后应避孕至少2年再考虑生育问题。男患者经放射及大量化疗后可有精子缺少,也最好至少避孕1~2年,但以后仍有正常生育能力。

  (9)胸膜腔及心包积液:肿瘤发展侵犯胸膜或心包引起的积液应给予化疗,有的患者全身用药即可控制,有的患者需在尽可能抽尽积液后注射氮芥、多柔比星(阿霉素)、顺铂或阿地白介素(白细胞介素-2)等。剂量一般应根据积液量、发生的时间及浆膜吸收情况而定,通常高于常用静脉注射量。通过2~4次腔内注射大多可收到较好的控制作用。有的患者浆膜积液是由于邻近组织较大的肿块,则最好在积液控制后加用放疗。

  有的患者因放射后或邻近组织压迫淋巴回流受阻而有积液,通常为漏出液,应与肿瘤侵犯引起的渗出液鉴别。

  国际非霍奇金淋巴瘤预后指数有助于指导选择治疗方案及评估预后。高危病例可选择强化的联合化疗。

  (二)预后

  由于HD和NHL的疾病类型和生物学行为不同,Ann Arbor分期法并不能准确反映NHL患者预后。治疗前NHL许多临床特征与患者的生存期密切相关,例如诊断时的年龄、全身(B)症状、体力、血清 LDH、血清B2微球蛋白、淋巴结和结外累及部位的数量、肿瘤负荷以及是局限期还是进展期。反应肿瘤生长及侵袭能力的临床特征包括LDH、B2微球蛋白、分期、肿块大小、淋巴结和结外部位的数量、骨髓浸润等;体力、B症状表明患者对肿瘤的反应;反映患者对强烈化疗耐受能力的指标有体力、骨髓浸润和年龄。临床治疗前上述因素包括了就诊时肿瘤体积和肿瘤浸润程度,可成为患者的预后因素。

  国际指标:美国、欧洲和加拿大开展的国际NHL预后因素研究,结果表明与生存期相关的临床特点包括年龄、LDH、体力、分期和结外病变部位的数目。

  国际预后指标是根据上述特征,将具有不同死亡危险因素的患者分成不同的亚组(低度、低中度、高中度、高度)。预计这4组5年生存率分别为73%、 51%、43%和26%。由于年轻和年老患者在治疗方案强度上可能有所不同,60岁或年轻的患者有可能被选入更强烈方案治疗组,所以对60岁或更年轻患者建立了年龄校正模型(年龄校正国际指标)。年轻患者中,只有分期、LDH、体力与预后有关,将60岁以下的患者分为4个危险组,预计其5年生存率分别是83%、69%、46%、32%。国际预后指标不仅适用于侵袭性NHL,同时也适用于惰性淋巴瘤。

  近年来,已发现肿瘤细胞增生、免疫表型、黏附分子表达和真核细胞异常的细胞学和分子学特性与生存期相关。这种新识别的生物学指标将有望最终取代临床特征,并对特异性亚群患者基础治疗有指导意义。

  NHL的分子生物学特征是Ign和TCR基因重排以及特异染色体易位。PCR技术检测特异基因重排或染色体易位的敏感性可达1/100万,因此可用于进一步评价淋巴系统肿瘤的微小残留病变(MDR),并对确定早期复发有帮助。MD Anderson肿瘤中心应用PCR技术研究滤泡型淋巴瘤患者的血液标本,发现治疗3~5个月内t(14;18)阴性的患者与阳性患者相比,生存率明显增高[5年FFS,PCR(-)者为90%,PCR(+)者为40%,P=0.008)]。对200多例行自体骨髓移植接受体外净化骨髓的患者,分别在净化前后取骨髓标本进行PCR分析,114例存在t(14;18)易位,净化前这114例的骨髓标本PCR为阳性,净化后57例PCR阴性,其中仅4例 (7%)复发。而51例骨髓净化后PCR检查为阳性的患者中有26例(46%)复发。

  虽然目前MRD的分子生物学检查尚未用于分期和治疗,但将来很有可能影响治疗策略。


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