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单纯性外阴阴道念珠菌病疾病

疾病别名:
单纯性白色假丝酵母菌外阴阴道炎,单纯性假丝酵母菌外阴阴道炎
就诊科室:
[妇产科] [妇科]
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疾病介绍

单纯性外阴阴道念珠菌病是指妇女感染丝念珠菌引起外阴阴道炎,主要表现外阴瘙痒、灼痛,严重时坐卧不安、尿急、尿频等,一般症状较轻或中等,每年发生率

病因

单纯性外阴阴道念珠菌病是由什么原因引起的?


(一)发病原因


在假丝酵母菌中,80%~90%病原体为白假丝酵母菌,10%~20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长,有假丝酵母菌感染的阴道pH值多在4.0~4.7,通常

症状

单纯性外阴阴道念珠菌病有哪些表现及如何诊断?


假丝酵母菌外阴阴道炎主要表现为外阴瘙痒、灼痛,严重时坐卧不安,异常痛苦,常伴有尿频、尿急及性交痛。


急性期白带增多,白带特征是白色稠厚呈凝乳块或豆渣样。若有外阴炎时外阴可见界限清楚的红斑,并且在大的红斑周围,可见小的卫星病灶,有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。也有分泌物无味而呈黄白色。环境温暖时,如在床上或空气流通受限时,或患者穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。


阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑,红斑可延续至子宫颈外口,阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁,当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。


有时炎症边缘也有小结节和水泡,如果周围大片组织均已受累,则可见感染区干鳞屑状,边缘清楚(湿疹样变)。裂伤和溃破处常有抓痕。


症状的严重程度取决于感染菌属及菌株以及患者的易感性,症状轻者可仅有轻度瘙痒而没有其他的临床症状。假丝酵母菌外阴阴道炎与其他感染细菌不同,酵母菌不会沿宫颈管上升,因此不会引起假丝酵母菌移行相关的继发病症。


假丝酵母菌感染常发生在排卵周期的晚黄体期,即月经来潮以前的1周内。


妊娠期白假丝酵母菌外阴阴道炎的临床特点是阴道分泌物特别多,几乎所有病例均有严重的外阴瘙痒,且常伴有外阴烧灼感,甚至出现阴道疼痛及刺激感。典型分泌物为乳酪液样。小阴唇多有水肿、红斑,阴道充血明显且常附有白色膜状,剥去白膜,可露出红肿黏膜面。急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。


儿童假丝酵母菌外阴阴道炎的症状和体征与成人没有区别,但常可见到外阴白斑或花纹。


典型病例不难诊断。根据有关病史,诱发因素、症状、体征和实验室诊断很易诊断。


对于无症状的阴道寄居及有症状的外阴阴道炎在病原菌及病原菌的特征上无差别。由于假丝酵母菌在无症状的阴道寄居时往往仅见到芽孢而很少见菌丝,故在有症状患者的分泌物中找到芽孢和菌丝即可做出假丝酵母菌外阴阴道炎的诊断。有关实验室对假丝酵母菌外阴阴道炎的诊断步骤,可用如下图解表示(图2)。






假丝酵母菌外阴阴道炎的阴道pH值通常是4.5,涂片背景中的细胞较多,提示混合感染,常是合并细菌性阴道病、滴虫性阴道炎等。同时pH的测定在治疗后也应测定,只有阴道pH值恢复到正常妇女的状态,症状也消失,白带涂片检查(—),才能算真正治愈。若症状消失,白带涂片检查(—),阴道pH值未恢复到正常妇女(pH值4),则也仍易复发。


一般假丝酵母菌培养如下图所示(图3)。





检查

单纯性外阴阴道念珠菌病应该做哪些检查?


1.直接检查法 是临床最常用检验方法,阳性检出率为60%。其优点是简便,快捷。


(1)盐水法:取外阴阴道分泌物少许,涂于载物玻片上,加1~2滴生理盐水调和。


(2)氢氧化钾法:取少许凝乳状分泌物,放于盛有10% KOH或生理盐水玻片上,混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。由于10% KOH可溶解其他细胞成分,假丝酵母菌检出率高于生理盐水,检查无症状寄居者的阳性率为10%,而有症状的阴道炎阳性检出率为70%~80%。


2.革兰染色法 此方法阳性检出率为80%。取分泌物涂片、固定后,革兰染色,置显微镜下观察,可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。


3.培养法 如疑为假丝酵母菌性阴道炎,多次检查均为阴性,可作真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上,放入37℃温箱内,24~28h后观察,可见大量小而白的菌落,取之进行显微镜镜检。培养阳性率几乎均可达100%。作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态、颜色、气味及显微镜下的表现。先放大10倍下检查整个培养板,这已足够能分辨酵母菌细胞、假菌丝体及原壁孢子。进一步可通过生化法检测糖、含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。


通常,如果患者有典型的临床表现,且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断,不需再作培养,以减少不必要的有关费用支出。但是,由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法,因此也常需作真菌培养来确诊。


4.菌种鉴别实验 如需确定分辨假丝酵母菌的种类,必须进行发酵试验、同化试验,并就其菌落形态特征进行鉴别。


5.pH值测定 具有重要鉴别意义,若pH值4.5,并且涂片中有多量白细胞,可能存在混合感染。


6.对于年老肥胖或久治不愈患者,应查尿糖、血糖以寻找病因。


鉴别

单纯性外阴阴道念珠菌病容易与哪些疾病混淆?


本病需与以下疾病相鉴别:


1.滴虫性阴道炎 外阴瘙痒、灼热感及白带增多,为两者的共同表现。但滴虫性阴道炎的白带稀、黄色、泡沫状,有腥臭。分泌物镜检可找到滴虫。


2.老年性阴道炎 多见于老年妇女,阴道分泌物增多呈黄水状,阴道黏膜充血,有出血点。镜检找不到假菌丝。


3.细菌性阴道炎 临床症状轻微,白带多、稀薄、均质性,有鱼腥味,分泌物镜检有线索细胞存在。


4.女阴湿疹 有明显瘙痒,但白带不多,外阴有红斑、糜烂、渗液、结痂、脱屑及搔痕。分泌物镜检也查不到假菌丝(表2)。






在临床和实验室对假丝酵母菌感染也须作鉴别,因为有外阴瘙痒、灼热感及白带增多等并非均是假丝酵母菌感染,许多病原体均可引起几乎相似的症状或体征,所以必须进行鉴别,具体也可参考下列图解(图4)。





并发症

单纯性外阴阴道念珠菌病可以并发哪些疾病?


有假丝酵母菌感染时易合并其他病原体的混合感染和并发其他性病,如AIDS、尖锐湿疣、淋病及非淋菌性阴道炎等。

预防

单纯性外阴阴道念珠菌病应该如何预防?


临床真菌按其所致疾病的症状和体征进行分类,DYMD系统(皮肤真菌、酵母菌、真菌)这一分类模式已得到公认,是以组织发生学、生理学及形态学特征为基础,将真菌分类为类酵母菌和丝状真菌,又进一步按其组织亲和性分别将它们分为皮肤真菌和真菌。对妇产科医生来说,不同种类的真菌医学相关性大不相同,迄今未发现由真菌引起的妇科疾患,由皮肤真菌引起的外阴及其周围的皮肤感染也极少见。妇产科临床所见的真菌感染大多为白假丝酵母菌属的酵母菌所致。


预后:易复发,所以患病期间用过的衣裤、浴巾、毛巾等均须煮沸消毒,浴盆亦须消毒。保持外阴清洁干燥,合理应用抗生素和激素等。

治疗

 (一)治疗

  妇科假丝酵母菌感染的药物治疗起始于20世纪初,当时只在一些皮肤科局部应用非特殊性的染料溶液进行治疗,仅为对症,其效果也可想而知,这些药物包括甲紫(龙胆紫),宝石绿,天竺牡丹紫,高锰酸钾,硼酸等,目前均因其毒性而被认为应予弃用,这些药物的作用机制主要对它们可以与病原微生物细胞表面的阴离子发生反应,副作用包括难耐受的皮肤不适,皮肤变色,病人对治疗的依从性较差,尤其是甲紫(龙胆紫)有致癌作用,在医学其他领域中也摒弃。

  治疗假丝酵母菌感染首先应消除诱因:若有糖尿病应给予积极治疗,及时停用广谱抗生素,雌激素及皮质类固醇激素,勤换内裤,用过的内裤,盆及毛巾均应用开水烫洗。

  假丝酵母菌外阴阴道炎的治疗有局部用药,全身用药及联合用药(口服加局部)等,选择局部或全身应用抗真菌药物;根据患者的临床分类,决定疗程的长短。

  单纯性VVC的治疗:局部用药可选择下列药物放于阴道内:①咪康唑栓剂,每晚1粒(200mg),连用7天;或每晚1粒(400mg),连用3天;②克霉唑栓剂,每晚1粒(150mg),塞入阴道深部,连用7天,或每天早,晚各1粒(150mg),连用3天;或1粒(500mg),单次用药;③制霉菌素栓剂,每晚1粒(10万U),连用10~14天。

  单纯性VVC也可选择口服药物:氟康唑150mg,顿服,也可选用伊曲康唑每次200mg,1次/d,连用3~5天;或用1天疗法,口服400mg,分2次服用。

  一般用药后2~3天症状减轻或消失,有效率80%~90%。

  最早用于治疗酵母菌感染的特异性活性药物是多霉菌素,它是20世纪50年代早期分离获得的一种聚烯类抗生素,此后又有许多种抗真菌药物被研制出来,阴道假丝酵母菌病的临床用药,多数为局部用药,近年高效短疗程的口服制剂问世,更使患者易于接受,且适用于经期及未婚女性,阴道假丝酵母菌病药物治疗中要求性伴侣作生殖器真菌培养及适当抗真菌治疗,应同时用药,治疗中症状消失后,须每次月经后复查并巩固治疗1个疗程。

  1.常用药物

  (1)咪唑类:咪唑类是近年发展较快的一类抗真菌药,其抗菌作用机制为通过特异性阻断14α-羊毛甾醇在细胞色素P-450酶系作用下脱甲基生成麦角甾醇的过程,改变真菌细胞膜化学成分,使其通透性发生变化,影响真菌生长,导致死亡,咪唑类药物多为局部应用,疗效肯定,副作用少,但复发率较高,咪唑类药物中以克霉唑,噻康唑为临床首选,因其疗效显著而副作用少。

  ①克霉唑:化学名氯三苯甲咪唑,其抗菌作用中对白假丝酵母菌最敏感,最低杀菌浓度<2µg/ml,是治疗假丝酵母菌外阴阴道炎的传统使用药物,早期用法多为克霉唑栓100mg/d,阴道内塞药,7天为1个疗程,近普遍采用500mg克霉唑的乳酸配方(商品名凯妮汀)单剂量阴道给药,疗效较前更佳,使用也较前方便,患者对药物的顺从性也好,孕妇也可使用,单剂量500mg给药,10天后真菌治愈率为85.9%,30天后复查真菌治愈率为78%(Austin,TW,1996)。

  ②咪康唑:化学名双氯苯咪唑,商品名达克宁,随机试验表明咪康唑栓治疗阴道假丝酵母菌病的疗效可达80%以上,目前国内广泛使用,更有咪康唑(达克宁)霜剂,可用于外阴,男性生殖器假丝酵母菌病及新生儿,婴幼儿皮肤假丝酵母菌感染,孕妇孕3个月后,在医生指导下也可使用。

  ③噻康唑:商品名妥善,对假丝酵母菌作用优于克霉唑,咪康唑,益康唑,酮康唑,噻康唑阴道软膏单剂量给药,使用方便,副作用小,疗效显著,一项随机多中心试验表明6.5%噻康唑阴道软膏单剂量给药,1个月后复查,治愈率达88%(Clark C,1993)。

  ④益康唑:化学名氯苯咪唑,对假丝酵母菌有一定抑菌作用,益康唑50mg阴道栓,每天用药1次,15天为1个疗程,或150mg阴道栓,每天用药1次,3天为1个疗程,2种方法疗效相似,且复发率都较高,益康唑治疗假丝酵母菌阴道炎的另一缺憾是阴道烧灼感明显。

  ⑤酮康唑:商品名里素劳,为广谱抗真菌药,其特点是口服后胃肠道吸收良好,1次口服200mg后1~2h血清峰浓度达3~4mg/L,半衰期约8h,对假丝酵母菌作用优于咪康唑,酮康唑使用方便,疗效肯定,但其副作用显著,最主要是肝脏毒性。

  ⑥布康唑:2%布康唑阴道霜用药3天为1个疗程,其疗效略优于克霉唑,益康唑,体外抑菌试验表明对非白假丝酵母菌的其他假丝酵母菌如光滑假丝酵母菌等,布康唑的抑菌作用优于其他咪唑类。

  ⑦其他咪唑类:芬替康唑,异康唑,硫康唑,奥昔康唑对阴道假丝酵母菌也有一定疗效,但奥昔康唑对黏膜刺激性较强,阴道烧灼感明显。

  (2)三唑类:

  ①伊曲康唑:商品名斯皮仁诺,其作用机制与咪唑类相同,伊曲康唑抗真菌谱广,口服后吸收快,半衰期长达17~24h,抗真菌疗效优于酮康唑5~100倍,在一次随机单盲多中心试验中,伊曲康唑400mg口服给药和克霉唑500mg单剂量阴道给药比较,10天后检查,伊曲康唑治愈率61%,克霉唑组为67%;30天后复查伊曲康唑治愈率67.7%,克霉唑组则降为62%(AustinTW,1992),两组疗效相似但伊曲康唑后效应优于克霉唑,伊曲康唑常见不良反应有胃肠不适,头痛,瘙痒和皮疹等但随伊曲康唑的广泛应用,也发现一些新的不良反应,如肝损害,多发性神经病,白细胞减少症,震颤,胃黏膜出血,味觉缺乏,酒糟鼻样反应,猩红热,麻疹样药疹等,用药量大和使用时间长后可能出现(唐湖泉,2000),提示临床在应用该药时高度重视,并注意观察和防范。

  ②氟康唑:商品名大扶康,系抗菌谱广的药物,作用机制也类似咪唑类,但其对真菌细胞色素P-450的结合远高于哺乳类,故不出现明显肝毒性,药代动力学特点是半衰期长,分布广泛,在阴道组织,阴道液中浓度可维持72h,口服胶囊生物利用度高,大于90%,氟康唑150mg单剂量口服治疗假丝酵母菌阴道炎可获取较满意疗效,但须注意肾功能,哺乳期妇女不宜服用。

  ③特康唑:只限于局部应用治疗假丝酵母菌阴道病,体外抑菌试验表明对非白假丝酵母菌的克鲁斯假丝酵母菌,光滑假丝酵母菌,近平滑假丝酵母菌,热带假丝酵母菌,酮康唑优于氟康唑((Cooper CR,1996)。

  (3)多烯类:这是临床上较早应用,且至今仍在广泛使用的一类抗真菌药,其中制霉菌素,克念菌素,美帕曲星(克霉灵)对白色假丝酵母菌有较强作用,用于治疗假丝酵母菌阴道病。

  四烯族的制霉菌素对白假丝酵母菌的最低抑菌浓度为1.56~20µg/ml,治疗假丝酵母菌阴道炎为10万U阴道栓,1~2粒/d,14天为1个疗程,疗程长,用药过频是其缺点,病人对该药的顺从性也差。

  七烯族的克念菌素,抗菌谱窄,仅针对白假丝酵母菌有较强作用。

  美帕曲星(克霉灵)(甲帕霉素十二烷基磺酸钠),半合成聚烯抗生素,对白假丝酵母菌有较强抑制作用,且对滴虫感染也有效,故可应用于阴道假丝酵母菌或假丝酵母菌,滴虫混合阴道感染,局部给药或口服给药,都有肯定的疗效,口服给药的副作用是胃肠道反应明显。

  (4)吗啉类:阿莫罗芬为局部抗真菌药,作用机制也为抑制真菌细胞壁麦角甾醇生物合成的各步酶反应,假丝酵母菌对其敏感,最低抑菌浓度为0.55~0.79µg/ml,50mg与100mg阿莫罗芬阴道片单剂量给药,疗效相似,复发率也相当,且和500mg克霉唑单剂量作用相似。

  (5)复合剂:康妇特栓是由益康唑,莪术油,冰片组成,益康唑,莪术油对阴道加德纳菌,厌氧菌,支原体等有较强的抗菌活性,同时促进阴道正常酸性环境恢复,莪术油对葡萄球菌,链球菌,大肠埃希杆菌,病毒有直接杀灭作用,本药中主要成分益康唑为新一代咪唑类广谱抗真菌药,与咪康唑,制霉菌素相比,治疗假丝酵母菌阴道炎更胜一筹,本品对假丝酵母菌阴道炎合并其他病原体的混合感染效果为佳,不失为高效广谱抗菌,治疗生殖道混合型感染,单一型感染的首选用药。

  氯喹那多/普罗雌烯(可宝净)片为氯喹那多200mg和普罗雌烯10mg的复合片,前者为广谱抗菌剂,对接触性感染的病原体如真菌,滴虫等有效,后者能有效修复宫颈-阴道黏膜,而该黏膜在白带增多中常有损害,受损的宫颈-阴道黏膜,无论原发或继发,与感染相互作用,形成恶性循环。

  2.药物治疗的总结 综上所述,抗假丝酵母菌药物众多,对假丝酵母菌外阴阴道炎的治疗,可总结为如下几点:

  (1)白假丝酵母菌外阴阴道炎可选用药物有克霉唑(凯妮汀),咪康唑(达克宁),噻康唑(妥善),益康唑,酮康唑,伊曲康唑(斯皮仁诺),氟康唑,制霉菌素,克念霉素,美帕曲星(克霉灵)等,但目前临床上以咪康唑(达克宁),克霉唑(凯妮汀),制霉菌素,伊曲康唑(斯皮仁诺)等为主。

  (2)光滑假丝酵母菌阴道感染可选用布康唑,伊曲康唑(斯皮仁诺),特康唑,氟康唑等为主,克霉唑,咪康唑也有作用。

  (3)热带假丝酵母菌阴道感染可选用特康唑,伊曲康唑,氟康唑等,克霉唑,咪康唑也有作用。

  (4)克鲁斯假丝酵母菌感染可选用克霉唑,咪康唑也有作用,特康唑作用也强。

  (5)孕妇假丝酵母菌感染可在医师指导下首选克霉唑(凯妮汀),制霉菌素,也可在医师指导下应用咪康唑(达克宁)。

  (6)哺乳期妇女不使用氟康唑(大扶康)。

  (二)预后

  易复发。



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