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成人腹股沟斜疝疾病

疾病别名:
后天性腹股沟斜疝
就诊科室:
[外科] [普通外科] [中医科综合] [中医科]
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相关症状:

疾病介绍

腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)与小儿腹股沟斜疝不同,成人腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)是在腹膜鞘状突已经完全闭塞以后,因内环部薄弱而形成斜疝,疝囊进入腹股沟管是通过其后壁上的薄弱点而不是在精索之内,是后天获得性疝,故亦称后天性腹股沟斜疝。成人腹股沟斜疝有时不易与直疝鉴别,特别是在一些病史较长、疝孔较大的情况之下。

病因

成人腹股沟斜疝是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.腹股沟管区解剖结构缺陷 是成人腹股沟斜疝发病的基础。

2.后天获得性损害以及腹股沟管区肌肉生理防卫功能丧失 是成人腹股沟斜疝发病基础之一。

另外,当腹横筋膜和腹横肌收缩时,凹间韧带和内环一起被牵向外上方,从而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟管内环,阻止了疝囊的形成。由于种种原因,致使腹横肌与腹内斜肌对内环的括约作用减弱或丧失时,亦可导致后天性腹股沟斜疝的发生。

3.腹腔内压增高 腹腔内压增高是促进各种腹外疝发生的重要因素之一。正常情况下,人直立时内脏下垂入下腹及盆腔,腹股沟区腹壁受到的压力较平卧时增加3倍,有促进腹股沟斜疝形成的作用。在某些生理和病理情况下(重体力劳动、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等),腹压增高并持续存在,势必要破坏腹股沟区的解剖结构和生理防卫功能。同时,腹腔内高压可致使内脏直接突破内环,进入腹股沟管形成腹股沟斜疝。

4.生物学上的异常 生物学上的异常是导致腹股沟斜疝发生的辅助因素。临床实践证实,有些腹股沟管解剖结构缺陷,以及长期腹腔内压力增高的人并不发生腹股沟斜疝,相反,很多既无先天性解剖缺陷、也无腹腔内压增高的从事轻体力劳动或脑力劳动的人同样可患腹股沟斜疝。显然,以先天性解剖缺陷和长期腹腔内压增高很难完全阐明腹股沟斜疝的发病机制。

(二)发病机制

成人腹膜鞘状突虽已经闭锁,但腹股沟管区则是一个无肌肉保护的腹壁薄弱处,由于精索或子宫圆韧带穿越通过,在此形成了呈螺旋阶梯状结构的腹股沟管,且该管并无真正完整的管壁;腹股沟管上壁腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓所形成的弓状缘与腹股沟管下壁腹股沟韧带之间有一定距离,一般宽0.5~2.0cm(约15%的人在2.0cm以上),平均0.7cm,使腹股沟管处成为一个无腹肌保护的腹壁薄弱区。尤其内环,即腹股沟管的内口,是精索或子宫圆韧带穿过时在腹横筋膜上形成的一个无完整结构的裂口,是下腹壁一个重要弱点。内脏对其压力足够大时极易突破此口进入腹股沟管成为斜疝。由于女性内环和腹股沟管较为狭小,故很少发生斜疝。

当腹横肌腱膜弓和腹内斜肌附着点高位或发育不全、肌肉损伤、腹壁切口造成神经损伤而使肌肉萎缩影响其收缩,以及炎症粘连限制其移动时,使其难与腹股沟韧带靠拢而致其生理学上保护作用失效。当腹腔内对内环的压力足够大时,极易突破此口进入腹股沟管。在此种情况下,尽管腹膜鞘状突已经闭锁,但壁层腹膜可经腹股沟管突出形成新的疝囊,进而导致后天性腹股沟斜疝的发生。

无论小儿或成人腹股沟斜疝,腹腔内高压在其发生、发展过程中均起着重要的作用,而且腹腔内高压与腹壁抵抗力薄弱常常是后天性腹股沟斜疝的真正病因,腹股沟斜疝嵌顿也是腹腔内压骤然增高的结果。

由于腹股沟管的构成多为筋膜、腱膜和韧带等结缔组织,这些组织的强度和胶原代谢有关。因此,近20年来一些学者从组织的生物学角度,对腹股沟疝的发病原因和机制进行了大量研究。结果发现,腹股沟疝病人组织中的羟脯氨酸量减少,胶原生成低下,成纤维组织增殖率受到抑制。有学者对腹股沟疝病人腹股沟附近的腹直肌前鞘与正常人相同部位标本进行研究后发现,前者腹股沟附近腹直肌前鞘的胶原纤维直径细、薄弱,胶原含量少,羟脯氨酸的含量及结合率也明显低于后者;在成纤维细胞培养试验中,细胞增生率后者高于前者。

Cannon及Read(1981)研究发现,严重吸烟者不但肺气肿及肺癌发生率高,而且腹股沟疝发生率也高,他们认为吸烟可造成循环中抑制蛋白溶解酶(如α1-抗胰蛋白酶)减少,使胶原分解增加,同时肺内产生蛋白溶解酶(包括弹力酶)进入血液循环,使机体的胶原及弹性硬蛋白遭到破坏,在肺造成组织损害产生肺气肿,在腹股沟区则破坏了腹横筋膜与腹横肌腱膜层,引起疝的发生。还有人认为腹股沟疝可能是全身胶原代谢障碍的一个局部表现,胶原分解代谢超过合成代谢的异常状态,必然引起上述构成腹股沟管的结缔组织结构薄弱,成为腹股沟疝的病理基础。

症状

成人腹股沟斜疝有哪些表现及如何诊断?

1.症状

(1)腹股沟部肿块:腹股沟斜疝的重要临床表现是腹股沟部有一肿块突出。早期肿块较小可局限于腹股沟部,随病程进展,肿块逐渐增大并进入阴囊,形成上端狭小并向外斜行入腹股沟管,下端宽大、丰满,类似梨状的典型腹股沟斜疝肿块。易复性腹股沟斜疝,肿块常在站立、行走、劳动或咳嗽时出现,安静和平卧休息时自动回纳,或用手按摩后消失。难复性腹股沟斜疝是由于疝内容物与疝内壁经常摩擦发生轻度炎症,使两者之间逐渐形成粘连,以致疝内容物不能完全推回腹腔。故肿块仅有不同程度缩小,而不随体位、腹压的变化而完全消失。常见于病程长、疝囊大的病人。

(2)局部胀痛:易复性腹股沟斜疝除腹股沟部有肿块外,常无特殊症状,偶感局部胀痛,甚至引起上腹或脐周隐痛。难复性腹股沟斜疝则表现为不同程度的酸胀和下坠感。这些症状随肿块出现而发生,肿块消失而缓解。

(3)消化不良或慢性便秘:此症状多见于滑动性腹股沟斜疝。由于盲肠、乙状结肠或膀胱等脏器已构成疝囊的一部分,故病人常有一些“消化不良”和慢性便秘等消化道症状及排尿不尽感。滑动疝一般肿块巨大,多见于40岁以上男性,且右侧多于左侧。

2.体格检查

(1)检查项目:包括全身检查和局部检查

全身检查:包括有无心肺疾病、腹部有无腹水和肿块、是否妊娠、前列腺肥大等,以了解疝形成原因。

局部检查:包括视诊、触诊、咳嗽冲击试验及手法回纳及外环和内环的检查等。

(2)检查方法:病人一般先采取站立位,显露包括腹股沟区的整个腹部,应观察肿块的位置、外形,触摸其质地、张力、温度等,并与对侧比较。小的疝块有时在检查时不见下降,即使让病人长久站立或咳嗽也属徒然。在这种情况下,可以仔细触摸两侧的精索,通常在患侧可摸到增厚的疝囊,可作为有疝存在的间接征象。阴囊内肿块应注意检查肿块四周缘,尤其注意其上缘,是否可以触摸到一条正常的精索。如肿块上缘有蒂柄而进入腹股沟管,则应考虑诊断为疝。

①咳嗽冲击试验:检查者用手轻按肿块,嘱病人咳嗽,可以感到有膨胀性冲击感,同时可见肿块随之膨大微微下移,张力增大,即为“膨胀性咳嗽冲击试验”阳性,是疝的一大特征。当手指进入外环后,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感为斜疝,此试验对确定疝囊位腹股沟管内,尚未突出外环的不完全性(或隐匿性)腹股沟斜疝有重要意义;若指腹有冲击感为直疝;若为股疝,手指伸入外环后嘱病人咳嗽,因股疝位于腹股沟韧带下,肿块依然可以脱出。

②疝块回纳试验:手法回纳时,让病人仰卧,检查者托起疝块,紧压其下端,向腹股沟管走向(外上方)轻轻挤推,开始常有轻微阻力,随即很快肿块被推入腹腔而消失,在其进入腹腔时,若疝内容是小肠,则听到咕噜声,内容物若为大网膜则有一种坚实感,无弹性。疝块回纳试验也可以病人站立时进行,检查者站在病人患侧旁,一手扶住病人腰背部,另一手从上而下地放在腹股沟区,与腹股沟韧带平行的位置,手法同前述,也可使疝块回纳。

③压迫内环试验:待疝块回纳后,检查者用手紧压内环,再嘱病人用力咳嗽,疝块并不出现,但若移开手指则可见疝块自外上方向内下方鼓出,则可肯定为斜疝。这种压迫内环试验可以在术前用来鉴别斜疝和直疝。

若肿块触痛明显,质硬不能回纳,或肿块局部皮肤出现红、肿、热、痛炎症表现,则应考虑为嵌顿性或绞窄性疝。

疝块回纳腹腔后,以手指尖经阴囊皮肤伸入外环,可发现外环扩大(图1),一般情况,外环的大小临床意义不大。而在外环扩大时,指尖可顺之进入腹股沟管,检查和了解内环和腹股沟管后壁情况,对提出适宜的手术方式有指导意义。有的隐匿性斜疝可通过此试验而确立其存在,但这种检查方法给病人造成极不舒服感觉,对诊断明确者不必常规施行。当手指进入腹股沟管,并很容易进入腹腔扪及腹腔内肠曲,说明内环扩大,且腹股沟管后壁已重度破坏,须作加强后壁的修补术。

一般说来,腹股沟斜疝根据上述症状和体检,可以确定诊断。但注意以下几个方面:

1.临床类型 应区别是可复性、难复性、嵌顿性和绞窄性腹股沟斜疝,根据不同的临床类型制定出不同治疗方案。

2.注意隐匿性斜疝的诊断 疝早期,疝囊底仅局限于腹股沟管内,未出外环口,疝块只出现在腹股沟区域,呈稍隆起的圆形或椭圆形半球状肿块,若病人肥胖,可因腹部体征明显而忽略疝的存在。

3.注意滑动性疝的诊断 滑动性斜疝的症状与一般斜疝相似,一般在术前不易确诊,但有些特殊的临床表现,有助于诊断。如疝内容为降结肠或乙状结肠时,病人在疝复位后才能排便;如为膀胱且较大时,排尿时常有“截尿”现象,即排尿后感疝部疼痛,在第1次排尿后疝块缩小,而不久又有尿意,形成一次尿2次排出现象。

4.注意两种疝同时存在可能性 在某些老年患者,由于腹壁松弛,可以在同侧发生斜疝和直疝,称为马鞍疝(saddle hernia);约15%病人可两侧同时发生斜疝。此外,腹股沟斜疝还可并存股疝和其他腹外疝。

检查

成人腹股沟斜疝应该做哪些检查?

有一小部分病人,因疝囊小、肿块突出不明显不易引起注意或未能扪及肿块,而又常出现不明原因的下腹部或腹股沟区域的疼痛,以及并存有其他疝或特殊类型斜疝,如Richter、Littre疝等,及时确诊十分困难。对于这些情况,可借助以下辅助检查来进行。

1.疝造影术(Herniography) 能诊断早期腹股沟疝,且对不明原因的腹股沟区疼痛的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前,它可以精确诊断疝的类型、数目,以协助手术方式的选择,有效地减少遗留疝的发生。手术后疝造影术,既可诊断复发性腹股沟疝,又能较准确地分别出遗留疝、新发疝或真性复发疝,为其有效的外科治疗提供更为客观的依据。

2.B超检查 彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧腹壁下动脉,并根据疝囊颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为直疝或斜疝;还可以观察疝内容物的血供情况,血流速度,以了解有无绞窄和坏死。

3.立位X线平片 在嵌顿性腹股沟疝时显示肠胀气、阶梯状气液平等肠梗阻征象,有助于明确诊断。

4.CT扫描 对于腹股沟斜疝与腹壁间疝、股疝、闭孔疝诊断与鉴别诊断有重要价值。

鉴别

成人腹股沟斜疝容易与哪些疾病混淆?

一般而言,腹股沟斜疝是一种容易诊断的疾病,但易与某些疾病相混淆,应注意与之鉴别。

1.腹股沟区域的直疝、股疝

(1)疝的位置与疝出途径:要对腹股沟区的局部解剖有完整、立体感的认识,要判断疝是三角还是股管突出而来。腹股沟斜疝病程长者可进入阴囊,回纳后压住内环,疝块就不再出现。直疝则少见,Hesselbach三角位置偏内侧,不论病程长短,始终不进入阴囊,压迫内环疝块仍脱出。股疝出现于腹股沟韧带的内下方,与前者在解剖位置上有较大差距,腹股沟斜疝和直疝无论大小都不会扩展到此位置。

(2)疝块的外形:腹股沟斜疝疝块常呈椭圆形或梨形,其上方似有蒂柄;直疝呈半球形,基底较宽;股疝虽也呈半球形,但在平卧或回纳疝内容物后,疝块并不完全消失,且咳嗽时冲击感也不如前两者显著。

(3)嵌顿情况:斜疝、股疝的嵌顿率高,直疝一般不发生嵌顿。

(4)术中注意检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系:个别病例需要在术中检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系,才能肯定是斜疝或直疝。

2.该区域的其他疾病

(1)睾丸鞘膜积液:本病是由于鞘状突的远端未闭合而形成,在阴囊内有肿块。疝块若进入阴囊,尤其是难复性疝,应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内,其上界可以清楚地摸到;而腹股沟斜疝来自腹腔,体外则摸不到肿块的上界,肿块有蒂柄通入腹腔深处。用透光试验检查肿块,鞘膜积液多能透光(即阳性),而疝块则不能透光。腹股沟斜疝可在肿块后方扪及实质感的睾丸;鞘膜积液时,睾丸在积液中间,故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。睾丸鞘膜积液发生感染时,应与嵌顿性斜疝相鉴别,前者有较长的不能复位的肿块病史,有局部炎症反应,而且病人没有肠梗阻的临床表现。

(2)交通性鞘膜积液:又名先天性鞘膜积液,其鞘膜囊与腹腔相连通,肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似,但往往在起床数小时后才缓慢地出现并逐渐增大,平卧或挤压肿块,因积液流入腹腔,其体积可逐渐缩小。透光试验阳性。

(3)精索鞘膜积液:本病是睾丸的上方精索部的鞘状突一部分未闭合而形成,其特点是肿块小,有上下界,其下界与睾丸分界清楚。肿块不能因为卧床或捏压而消失,肿块位于腹股沟区睾丸上方,有囊性感,牵拉睾丸时可随之而上下移动,但无咳嗽冲击感,无回纳史,透光试验阳性。

(4)精索静脉曲张:由于左精索内静脉进入左肾静脉处为直角,不及右侧进入下腔静脉成钝角那样回流通畅;另外,左精索内静脉经常受到充满粪便的乙状结肠所压迫。所以,精索静脉曲张好发于左侧。而斜疝则多见右侧。精索静脉曲张者精索略粗,其曲张程度与病程发展、站立时间长短等有关,平卧时缩小,无咳嗽冲击感,站立时阴囊松弛,睾丸上端有迂曲的静脉丛,似蚯蚓状。精索静脉曲张透光试验阴性,触诊呈蚯蚓样感。

(5)睾丸扭转:睾丸扭转多见于睾丸下降不全的病人,病人突感睾丸剧烈疼痛,并有恶心、呕吐,有的呈休克状态。其临床表现如局部疼痛、腹痛、恶心、呕吐等与嵌顿性斜疝的症状颇相似,但睾丸扭转远比嵌顿性疝少见。病人睾丸肿大,阴囊水肿,睾丸与附睾分界不清,压痛明显。病人既往史中常有轻度可耐受的睾丸疼痛。睾丸扭转,常误诊为嵌顿性斜疝,但是斜疝病人多有可复性肿块史,而且发生嵌顿之后,胃肠道症状比较显著。

(6)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内,由于发育不全,肿块都比正常睾丸为小。触诊肿块较坚实,边缘清楚,用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感,同时患侧阴囊内摸不到睾丸。应注意的是,睾丸下降不全的病人,50%~90%同时有腹股沟斜疝。

(7)子宫圆韧带囊肿:女性患者,肿块位于腹股沟管,在腹股沟区有逐渐增大或大小变化不明显的圆形肿块,边界清楚,质坚韧有囊性感,张力高,不能回纳,挤压有酸胀,无蒂柄伸入腹腔深部,无咳嗽冲击感。伴有感染时局部红肿痛,但无肠梗阻症状。

(8)腹股沟肿大的淋巴结:腹股沟韧带上方淋巴结慢性炎症有时成团肿胀,易误诊为斜疝,但淋巴结呈结节分隔,质较硬,膨胀性咳嗽试验阴性。若能找到原发感染灶更有助于鉴别。

(9)性病性淋巴肉芽肿:也可在腹股沟部形成肿块。病人有不洁性交史,曾有外生殖器的原发损害,如小丘疹、脓疤等。单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大,疼痛,表面皮肤红或紫红色,多沿腹股沟韧带呈腊肠样排列。必要时可以作Frei氏试验,以明确诊断。

(10)髂腰部寒性脓肿:已渐少见,脊柱结核以及骨盆结核的干酪样脓液沿腰大肌流入腹股沟区,肿块往往较大,较腹股沟斜疝更偏外侧一些,多偏于髂窝处,与外环和阴囊无关。咳嗽时可有冲击感,平卧后稍缩小,边缘不清楚,但有波动感。还可以根据结核病史以及X线摄片以进一步明确诊断。

并发症

成人腹股沟斜疝可以并发哪些疾病?

1.嵌顿性疝 是腹股沟斜疝的常见并发症。患者(少数人原先可无腹股沟疝病史)在强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便等腹内压骤增的情况下,疝块突然增大、变硬,不能回纳腹腔,疼痛明显加剧,呈持续性并有触痛。若嵌顿的疝内容物为肠管可出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等肠梗阻症状。

2.绞窄性疝 嵌顿疝若不及时处理,进一步发展则形成绞窄性疝,引起严重并发症如肠穿孔、腹膜炎等。绞窄性疝一般发生在嵌顿时间超过24~48h,但少数严重者不到24h也可发生绞窄。绞窄性疝常有毒血症表现,如体温升高、脉搏加快,甚至发生中毒性休克;有严重的水、电解质和酸碱紊乱;肿块局部皮肤红、肿、痛等炎症表现。晚期肠壁发生缺血坏死、穿孔,肠内容物外溢,先是囊内感染,接着可引起被盖各层急性蜂窝组织炎或脓肿,感染延及腹膜则引起急性弥漫性腹炎。

预防

成人腹股沟斜疝应该如何预防?

1.改变不良的生活习惯,培养健康的生活方式

(1)戒烟:吸烟不仅可引起慢性咳嗽,导致腹内压升高,而且可抑制胶原纤维的合成,促进腹肌退行性变,是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。

(2)保持大便通畅:便秘是导致腹压增加的重要原因之一,故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜、水果,定量饮水,养成定时排便的习惯等。

2.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。

治疗

成人腹股沟斜疝治疗前的注意事项

(一)治疗

1.佩戴疝带 成人腹股沟斜疝不能自愈,且可能发生嵌顿或绞窄,故应手术治疗。但遇有特殊情况不宜手术时,可暂缓。手术暂缓期间,可佩戴疝带紧压疝环。因长期佩戴疝带可使疝内容物与疝囊颈粘连,易致难复性疝,故一般不予推荐。

(1)手术暂缓条件:①妊娠6个月以上者,因子宫常将肠襻推向上腹部,疝发生的机会较少;②身体极度衰弱或患有严重心血管及肝、肾等重要脏器疾病,不能耐受麻醉及手术者;③手术部位有皮肤病患者;④有明显的疝发诱因而未能得到控制者,如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等;⑤多种疾病活动期的患者,如糖尿病、结核病等(发生疝嵌顿或绞窄性疝必须手术治疗者除外);⑥腹股沟区软组织存有感染病灶者。

(2)疝带禁忌证:下列情况,应视为应用疝带的禁忌:①不可回复、嵌顿,肠梗阻和绞窄性疝是绝对禁忌;②巨大的疝或囊口甚大者;③并发有精索鞘膜积液或睾丸下降不全者,不宜用疝带治疗。

(3)疝带使用法:疝带必须根据病人的体态和疝囊口的大小定制。使用时,首先回纳疝内容物入腹腔,将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处,使腹股沟管恰好闭合,以阻止疝块突出,然后固定腰围。疝带一般白天活动时佩戴,夜间除去。

2.手术治疗 腹股沟斜疝不能得到及时处理,腹壁缺损将逐渐加重,不但影响劳动能力,而且给日后手术治疗带来困难。

腹股沟斜疝的手术原则主要是:疝囊高位结扎及加强,修补腹股沟管壁。

(1)疝囊高位结扎术:高位结扎是指在疝囊颈部以上结扎,切除近端疝囊,远端疝囊根据疝囊大小,可切除或留在原位。成人仅适用于斜疝绞窄发生肠坏死的病例。高位结扎的目的,在于消灭残留的腹膜鞘突,恢复腹膜腔在腹股沟区域的正常状态。

操作方法:切开疝囊,检查并回纳内容物,再剥离疝囊至疝囊颈,内荷包缝扎,并缝吊固定于腹肌斜肌深面。

有人行高位疝囊结扎时并不切开疝囊。Irving则采用不切除疝囊,将其内翻送入腹腔外缝合结扎的方法。Potts在结扎前捻转疝囊以达高位结扎目的。还有报道,需切开精索内筋膜,向中枢分离达到腹膜前脂肪水平,或可确认内环和腹壁下动脉水平才达到高位结扎的目的,但要有一定的经验和熟练程度才能做到。一般说来,不论“内荷包”、“外荷包”或其他处理方式,只要结扎线切断后,残端能回缩到腹横肌深面而不再显露于手术野即可。用结扎线穿过腹横肌和腹内斜肌并予固定的方法不妥,这不仅日后肌纤维易撕裂,而且影响这些肌肉运动而失去部分掩闭功能。

(2)腹股沟管壁的修补:腹股沟管壁的修补实际上是利用不同的邻近组织来加强腹股沟管前壁或后壁缺损,即腹壁薄弱处,以及缝闭腹股沟管封闭斜疝的突出通道。由于利用邻近组织和修补方法的不同,衍生出繁多的术式,并以术式创始者的姓名而命名。临床上常用的传统术式有四种。

①Ferguson法:疝囊高位结扎后,在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带(图2),以增强腹股沟管前壁,消灭上述两者之间的薄弱区。此法适用较小和腹横腱膜弓无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝。

②Bassini法:在疝囊高位结扎后,将精索游离提起,于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁,精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间(图3),适用于成人和腹股沟管后壁强度减弱较大的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度,可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用。

③Halsted法:将精索游离提起,于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上,再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合,精索被移位到皮下(图4)。与Bassini相比,此法增强了腹股沟管的后壁,但精索在皮下,可能影响其和睾丸的发育,故不适用于青少年,多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。

④Mc Vay法:于腹股沟管后壁,在腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开,将其上切缘连同腹横腱膜弓和联合腱在精索后方与耻骨梳韧带缝合(图5),修补缝合部位深至耻骨上支,除增强腹股沟管后壁外,尚转变了腹内压力的传播方向,加强了腹股沟三角和间接封闭股环。适用于巨大斜疝和直疝。

但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者,仍应修补内环,或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁,缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深,应注意避免损伤股血管。

近代以来,众多学者对腹股沟区解剖、生理、腹股沟疝病理及发病机制进行了深入的研究,提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等为代表的传统腹股沟疝修补术存在着许多缺陷:A.传统的疝修补术只注意加强腹股沟管的前壁或后壁,而不包括腹横筋膜层,特别是内环的修补(遗留下扩大的内环),即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位。按Pascal物理学原则,在封闭窗口的缺损部,承受内容物压力最大,故为术后复发保留了基础;B.传统的疝修补术,特别是Mc Vay手术,缝合修补缺损后,往往存在较大张力,术后易使组织撕裂或因血液循环不良而影响愈合;C.传统的疝修补术,多以腹股沟韧带作为支点来进行修补,而该韧带两端跨度大,为悬索状结构,常不能把“联合肌腱”拉向韧带一侧,而是两者相靠拢,象这样有一定张力的缝合修补只能维持数月;D.腹股沟韧带在解剖层次上实为腹外斜肌腱膜的一部分,其与腹内斜肌弓状下缘和腹横腱膜弓相缝合,是在缺损平面以上的两个不同解剖层次的修补,破坏了腹股沟管的正常解剖;E.传统的疝修补术,造成了腹内斜肌和腹横肌弓状缘的移位、固定,破坏了由于这些肌肉收缩时,所产生的对腹股沟管的正常生理防卫作用;F.传统的腹股沟疝修补手术可导致股疝的发病,据Glassow(1970)报告,25%以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史,因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补,该韧带被牵拉上提,其张力性缝合修补造成股环口开大,为疝的突出打开了方便之门。

目前疝修补术的观点是:注重内环修补,强调在同一解剖层次上进行无张力的缝合,使疝的病理解剖恢复为正常解剖结构。同时,考虑到腹股沟区的生理性防卫机制,尽量恢复其正常生理机能。由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障,在疝发生后,腹横筋膜的病理解剖变化最先出现,也最严重。因此,近年来,疝修补术的重点是修复破损的腹横筋膜,恢复其解剖上的完整性和连续性。手术方式亦在传统手术的基础上加以改进。

(3)Shouldice法:由加拿大Shouldice及其合作者(1950~1953)创作,故又称为加拿大疝修补术。修补要点是从内环到耻骨结节切开腹横筋膜,将此分上下两叶,缝合内环边缘使之缩小后,先将下叶缝在上叶深面。再将上叶重叠于下叶浅面缝于腹股沟韧带上,这是手术关键。其外面将腹横肌、腹内斜肌弓状缘分两层缝合于腹股沟韧带上,共4层缝合。

操作方法:游离并提起精索,用手指伸入内环探查腹横筋膜薄弱程度和范围,沿腹股沟韧带方向从内环到耻骨结节切开腹横筋膜,并切除其薄弱部分,游离下叶到腹股沟韧带处,上叶到腹横肌深面内侧达腹直肌后鞘处,将健全的上下叶叠瓦式缝合,即下叶切缘从耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面,直到构成一个较紧的内环,以恰能通过精索为度,然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上,并返回到耻骨结节处与第1针缝线的另一端打结。再将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面,最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用,适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝(图6)。

(4)Madden法:重点在于切开腹股沟管后壁后,切除腹横筋膜薄弱部分,间断缝合腹横筋膜,重建内环与后壁。

(5)Panka法:强调精确地显露与修补内环,在腹内斜肌弓状缘深面找到腹横肌腱膜弓,将其与髂耻束缝合,再与腹股沟韧带缝合以加强修补。

(6)腹膜前疝修补术(repair of preperitoneal hernia):由Nyhus首先介绍,其优点是可更高位结扎疝囊,不改变或破坏腹股沟管的解剖结构及其生理掩闭机制,不需切开腹股沟管处的腹横筋膜,即可将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合。

操作方法:在内环口上方至耻骨结节上3~4cm处取一横切口,内侧1/3切口在腹直肌前。切开皮下组织、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,向内拉开腹直肌,横行切开腹横筋膜进入腹膜前间隙,显露疝囊以及耻骨梳韧带、髂耻束、股环等。高位结扎处理疝囊后,将髂耻束与耻骨梳韧带缝合即可闭合股环。若为腹股沟斜疝和直疝,将腹横筋膜悬吊带前、后两脚缝合后,再将腹横腱弓与髂耻束或Cooper韧带缝合。

(7)无张力疝修补术(strainless repair of hernia):为了修补腹股沟区的薄弱部位,传统的疝修补术常将不同解剖层次的肌腱膜、肌性组织或黏膜组织缝合在一起,使修补后的局部组织结构破坏,组织张力增加,组织代谢障碍,成为手术失败或疝复发的因素之一。20世纪80年代Lichtenstein等依据腹横筋膜缺损和破坏是导致腹股沟疝根本原因的学说,用局部植入式合成高分子网片方法代替传统的修补,提出了无张力疝修补术的概念。经过20年余年的临床实践,事实证明,无张力疝修补具有不扰乱局部解剖关系、无缝合张力、创伤小、病人术后疼痛不适轻、恢复快、复发率低等优点。

①Stoppa法(腹膜前铺网术):法国医生Stoppa(1975)以涤纶布作为材料,将一张大的不吸收补片叠成伞状,经内环口塞至腹膜与腹横筋膜之间(underlay),以内环口为中心向四周展开,借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上,以加强薄弱的腹横筋膜,待纤维增生后即与组织固定。根据缺损的范围,使补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙,下面要超过耻骨肌孔,不需缝合。

因其手术切口较长,解剖分离范围广,又有“巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS)”之称。多用于复发疝、巨大疝(包括切口疝,脐疝、造瘘口旁疝)和双侧疝。

②Lichtenstein 法(平片修补术):疝囊高位游离和结扎同传统术式,修补内环口,游离精索后将网片平整地放置于腹股沟管的后壁,网片周边与周围组织作连续缝合。

Lichtenstein等(1989~1993年)对3125例成人腹股沟疝患者实施Lichtenstein手术,9年内仅有4例复发,是目前国外(小疝)使用最多的无张力疝修补术式。

③Mesh plug法 (网塞充填修补术):Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股沟疝疝环较小,后壁完好的特点,采用聚丙烯补片卷成“塞子”修补缺损,“塞子”边缘与四周用不吸收缝线固定2~5针。他们主张网塞充填法适用于直径小于3.5cm的复发性腹股斜疝和直疝。

④Rutkow法(疝环充填式无张力疝修补术):高位游离疝囊同传统术式,显露疝环口,如疝囊小无需结扎,如疝囊过大可距疝环4~5cm处横断,近端疝囊缝闭,远端疝囊仔细止血后旷置;自疝环口反转将疝囊回纳入腹腔,疝环口放入锥型填充物(plug),并使填充物的锥底部在疝环口以下,将锥型填充物的外层叶瓣边缘与腹横筋膜缝合固定;游离精索,精索后平整放置成型网片(mesh),网片中留一孔让精索通过,网片周边与周围组织适当缝合固定以防网片卷曲。此术式操作简便、损伤小、并发症少、复发率低,可在局麻下完成,能早期下地,很快恢复日常活动和工作,已成为无张力疝修补的经典术式(图7)。

⑤普理灵三合一无张力疝修补术(prolene hernia system,PHS):普理灵三合一人工补片是一种定型产品,包括3个部分:底层片,应用腹膜前修补方法对耻骨肌孔行腹膜前修补;中间体,形似锥体的“塞子”,用来修补疝环;表层片,用于修补腹股沟管后壁。

(8)腹腔镜腹股沟斜疝修补术(laparoscopic repair of indirect inginal hernia):基于无张力修补术的理论依据和组织相容性良好的高分子材料网片的问世,为实施腹腔镜疝修补术提供了必要的条件。

①疝囊颈夹闭术:经脐部腹腔镜观察孔窥视两侧腹股沟区疝孔。在腹股沟管外部用手指加压,有助于疝孔定位,如有疝内容,在外部用手法复位。证实疝囊空虚后,在同侧脐水平半月线处另穿刺切口,放入12mm套针和套管,由此插入订合器。用钳子夹住疝孔的外侧端,依次每5~6mm各安上一个夹子以闭合疝孔,直至靠近精索。

②经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy):该术式以Stoppa开放式腹膜前修补术为基础,手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜,解剖腹膜前间隙,切除疝囊后,选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区,然后钉合固定补片。

此方法操作简便,能避免开放手术引起的副损伤,恢复快,疼痛轻微,且术中可同时处理双侧疝或对侧亚临床疝,术后并发症少和复发率低,尤其适用于复杂疝和多次复发疝。并发症主要有疝囊积液、尿潴留、腹股沟部血肿和气肿、阴囊血肿等。

③腹腔内铺网修补法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty):该法通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定。手术损伤小、操作简单,近期疗效满意。但因补片与内脏直接接触,可引起肠粘连甚至肠瘘。此术式一度被遗弃,现随着防粘连补片(e-PTFE)的问世又广泛应用。

④完全腹膜外修补法(totally extraperitoneal heoplasty):该术式与经腹腹膜前修补法的主要区别是在腹膜外建立“气腹”,并完成腹膜前间隙的分离操作,避免了腹腔内操作引起的各种并发症,同时还兼有腹膜前修补的优点,在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝,由于解剖瘢痕和粘连容易造成损伤,选择完全腹膜外修补法时要特别慎重。

腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展,此类手术给病人造成的术后不适少、疼痛轻、恢复快,可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝,对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生,越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。

3.手术并发症 除与一般外科手术带有共性的并发症外,腹股沟疝手术后可有以下主要并发症。

(1)血肿或残留疝囊积液:血肿多发生在疝囊大而游离时剥离面大者。如剥离限于囊颈区而原位留置疝囊体部,当可减少其发病。疝囊体原位留置而其断口过于狭小者可能导致囊内积液。血肿和残囊积液均可在手术后早期表现为手术区或阴囊肿块,有可能被误认为疝修补失误而复发,但肿块并不向腹内伸延而其上界是可以辨认的。血肿小者可自行吸收,大者则常需抽吸。残囊积液鲜有自行吸收者,可试行抽吸,无效时多需手术,使积液囊敞开,便于液体被周围组织吸收。

(2)腹股沟区灼痛:灼痛部位可涉及阴茎根部、阴囊上部(女性阴阜、大阴唇)和大腿上端内侧皮肤。行走、弯腰和过伸髋部可使灼痛加重。并发灼痛的原因是髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支受损(包括切断、缝扎、瘢痕牵扯或压迫等)。前者常发生于切开外斜肌腱膜和外环时,切开或缝合提睾肌筋膜时或腱膜弓与腹股沟韧带或耻骨梳韧带时;后者则常与提睾肌筋膜的切开或缝合有关。

(3)手术区腹肌无力:通常是髂腹下或髂腹股沟神经损伤的后果,并成为腹股沟疝手术后复发的原因之一。髂腹下神经损伤最常见于切开外斜肌腱膜后游离其内上叶时,也可发生于上提已结扎的疝囊颈残蒂固定于腹横肌深面时,固定用缝线扎住了位于内斜肌表面的该神经。

(4)精索损伤:剥离疝囊和为加强腹股沟管后壁而游离精索都可导致精索损伤。如果精索中所含的精索内动脉(睾丸动脉)受到损伤,将导致缺血性睾丸炎或睾丸萎缩,因与它吻合的输精管动脉细小,不足以单独维持睾丸的血供需要。此外,疝修补术中再建的内环和外环如过于狭小而压迫精索血管以及游离的精索被扭曲均可导致精索血流不畅。

(5)膀胱损伤:修补术中把联合肌腱缝至腹股沟韧带或耻骨梳韧带时,如进针太深,有刺入膀胱的可能。游离疝囊颈过高而超越疝门水平时,有可能损害隐于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作为滑动疝的组成部分,如未被识别,也可在游离疝囊时受到损伤。膀胱损伤在其充盈时更易发生。

(6)血管损伤:腹股沟区有一些较大的血管通过,它们可因粗暴操作、缝针误穿、缝线撕损而导致损伤,有粥样变的血管受损机会更多。内环区的操作(缓解嵌顿、内环整复、腹横筋膜整修等)可损伤腹壁下动脉;显露耻骨梳韧带和McVay式修补时可损伤股静脉;利用腹股沟韧带的修补术,缝合时进针过深可损伤髂外动脉或股动脉。这些血管损伤时,出血多较汹涌,压迫止血难以奏效,需充分显露后结扎或修补。

(7)腹腔镜插口疝:随着腹腔镜疝修补成形手术的问世,近年有一些腹腔镜进腹处腹壁疝的报道。这实际上是一种切口疝,常表现为壁间疝。因疝门不大,此疝可能嵌顿。为避免其发生,拔镜后,其插口应缝合。

(二)预后

手术后大多愈后好,但有4%~10%的复发。

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