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产科播散性血管内凝血疾病

疾病别名:
产科弥散性血管内凝血
就诊科室:
[血液内科] [内科]
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相关症状:

疾病介绍

播散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)不是一种独立的疾病,而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量凝血物质进入血循环,引起血管内微血栓形成,同时或继发纤溶亢进,从而出现器官功能障碍、出血、贫血甚至休克的病理过程,主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变,实验室诊断方法也不统一,目前尚无一个确定的治疗方案,常规的一些治疗方法如肝素的使用,都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血,实际上DIC过程中消耗的成分并不多见,在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发DIC,尤其是在孕晚期及分娩期发生最多,是严重影响孕产妇生命的一种严重并发症。

病因

产科播散性血管内凝血是由什么原因引起的?


(一)发病原因


产科DIC多发生于产科严重的并发症和合并症,常见的病症见于:


1.感染性流产 在非法堕胎和妊娠中期宫腔内注射药物时,感染引致细菌和细菌毒素入血,发生绒毛膜炎、羊膜炎以致败血症,使血管内皮细胞受损,血小板聚集,组织坏死释放凝血活酶。


2.过期流产胎死宫内 Pritchard(1959)报道,胎死宫内4周以上约有25%的孕妇发生低纤维蛋原血症,在4周以前娩出者几乎未见有凝血病。其发生低蛋白原血症是因为死胎的存留,释放组织凝血酶而引发DIC。


3.胎盘早期剥离 是危及母儿生命的产科急症。我国的发生率0.46%~2.1%,美国南部报道发生率0.46%~1.3%。因诊断标准不同而有差异,胎死宫内分别为1.2%和9.2%,胎盘早剥的原因不明但多数发生于高血压的患者,因螺旋小动脉痉挛性收缩,蜕膜缺血,缺氧损伤坏死,释放凝血活素,胎盘后血肿,消耗纤维蛋白原表现为低纤维蛋白原血症,纤维蛋白原

症状

产科播散性血管内凝血有哪些表现及如何诊断?


1.出血 产科DIC以子宫出血最常见,而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血,延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停,出血量多少不一,无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、呕血、尿血,以及注射针眼和手术切口出血、渗血。


2.循环障碍 由于微循环血栓形成,静脉回流量急剧减少,加之失血,使循环发生障碍,血压下降,发生休克,而大量血小板的破坏,组胺和5- 色胺的释放,使微血管收缩,加重缺氧,严重影响主要脏器心、肝、肾和肾上腺功能;心肌收缩受抑制,心功能下降;肾因肾皮质血管栓塞、缺血、缺氧,可以发生坏死而导致急性肾功能衰竭;肺部则因肺毛细血管广泛栓塞、出血而发生承认呼吸窘迫综合征(ARDS),因此可出现神志模糊、脉速而无力、呼吸困难、发绀、少尿或无尿等症状。


3.起病方式 一般起病快、突然,发展迅速,以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。少数因凝血因子缓慢消耗,病情发展较缓慢,出血较轻,如过期流产、死胎等。


传统的DIC主要诊断标准如下(表2):。





检查

产科播散性血管内凝血应该做哪些检查?


1.血小板计数 血小板计数迅速下降至

鉴别

产科播散性血管内凝血容易与哪些疾病混淆?


1.重症病毒性肝炎 重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处,如出血倾向、肾脏损害、肝脏损害、神志意识改变、凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症,在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。


两者的鉴别要点,见表3。






2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 本病临床及实验室检查与DIC有诸多相似之处,如出血倾向、肾脏损害、意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化、代谢产物增多等。其鉴别要点,见表4。






3.原发性纤溶亢进本病极为罕见,可表现为出血倾向,纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常,须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别。其鉴别要点有:①微循环衰竭及栓塞表现甚少见;②除纤维蛋白原极度低下外,其他凝血因子减少不明显;③血小板减少不明显,其活化及代谢产物不增加;④D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性;⑤除FPA外,其他凝血因子激活分子标记物如TAT、F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。

并发症

产科播散性血管内凝血可以并发哪些疾病?


1.休克 急性DIC能导致休克,休克的程度与出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循环毛细血管网的通路,组织灌流量停止,组织细胞坏死可导致休克。也可出现微循环和体循环分流现象。虽然微循环被血凝块所阻,血液可不经毛细血管经动静脉短路回归静脉,临床表现可有正常的动脉压。实际已有组织细胞灌流量不足,所以休克的程度表现虽有不同,如不及时抢救改善组织细胞的灌流量,疏通微循环,再加上不同程度的继发纤溶出血,最终可导致严重的循环障碍,不可逆性休克。故DIC发生休克不一定与出血量呈正相关,休克发生迅速,有休克出现早,且不易恢复的特点。


2.脏器栓塞 微血栓可累及1个脏器或多个脏器,微血栓形成的症状,因阻塞的器官的部位范围不同而有别,肾脏DIC的表现为急性肾功能不全,血尿和少尿或无尿。心脏DIC的表现为急性心功能不全、有心律失常,甚至发生心源性休克。肺内DIC表现为呼吸困难、肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷,肾上腺DIC可引致肾上腺皮质坏死出血。垂体坏死出血可导致席汉综合征。

预防


产科DIC应以预防为主,应提高高危妊娠,分娩的认识和处理,防止DIC的发生,产科DIC的特点是发病急,一旦发生DIC应积极结束分娩,去除子宫内容物,阻断外源性凝血物质,病情可迅速好转,自然缓解,必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC的发展。


治疗

(一)治疗

治疗原则应该标本兼顾,因果并治。

1.去除病因 积极治疗原发病,阻断内,外源性促凝物质的来源,是预防和终止DIC的关键,例如积极有效的控制感染,尽早娩出胎儿,胎盘和清除子宫内容物,抗休克,甚至切除子宫,产科胎盘早剥,胎死宫内,感染性流产,出血性休克等易诱发DIC,故在积极预防原发病的基础上,须加深对易发病的认识,与此同时应注意防治酸中毒,改善缺氧,预防溶血。

2.改善微循环 改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件,首先应补充血容量,保持微循环血流通畅,适当补充复方乳酸钠液,全血和葡萄糖(右旋糖酐液),增加血容量可解除小动脉痉挛,降低血液黏稠度,高凝状态,促使凝聚的血小板,红细胞疏散,特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用,但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)分子量4万,虽扩容疏通微循环效果好,但有严重出血倾向时,以选用中右旋糖酐70(分子右旋糖酐)为宜,在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡,避免应用一切促血液凝固的药物,如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素,因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。

3.肝素的应用 肝素是常用而有效的抗凝剂,作用是阻断凝血过程,防止血小板凝血因子消耗,但对已形成的微血栓无效。

(1)适应证:诊断明确的DIC,病因不能迅速控制时,应立即使用肝素,越早越好,应用在血液呈高凝状态,有下列症状结合化验室检查,在症状出现10min,1h内用肝素效应最好。

①血小板下降150×109/L以下,皮肤出现出血点或瘀斑。

②血液呈高凝状态,静脉取血血液黏滞,血压下降。

③顽固性休克,休克与失血不成比例。

④血小板和凝血因子,纤维蛋白原迅速下降,持续性血管内凝血。

⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止,出血不见凝血块。

(2)禁忌证:

①有显著的出血倾向或潜在的出血病。

②结核空洞出血,溃疡病出血,有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。

③手术后短期内,或有巨大的出血创面未曾完善止血。

④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。

(3)产科并发症中肝素的应用:结合产科DIC多发生于分娩过程,产后有巨大的胎盘剥离面,是否适用肝素,根据国内外文献的总结报道,对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。

①胎盘早期剥离:其主要症状为显性和隐性出血,多发生于高血压产妇,严重病例胎死宫内,胎死宫内的百分率国外为0.12%,北京妇产医院为0.17%~0.23%,血小板减少,低纤维蛋白原血症,国内外一致认为在大量输血,输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子,提高纤维蛋白原,尽快结束分娩,胎儿,胎盘晚出后,凝血因子可自然恢复正常,无须应用肝素以免加重出血,国外报道10U新鲜冷冻血浆输注,可提高纤维蛋白原1g/L,但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。

②胎死宫内:1959年Pritchard报道,胎死宫内滞留子宫4周以上,发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%,所以在死胎病灶清除之前,应输注肝素,待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。

③感染性流产和流产:感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物,DIC可自然消失,各种流产包括中期妊娠引产,发生DIC的原因与采取的手术措施有关,据美国加州一个工业城市Ingwood医院(1980~1981)的报道:吸引刮宫DIC发生率为8/10万,扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万,高张盐水引产DIC发生率为658/10万,我国虽无详细统计数字报道,据北京医学会北京几家大医院的统计(1983),虽高张盐水引产早已废弃,但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生,中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。

④休克:产科较多见是出血性休克,一旦发生DIC则形成恶性循环,特别是酸中毒抑制心,脑功能和抑制肝素的活性,治疗积极纠酸补充血容量,输注新鲜冷冻血浆,阻断恶性循环,肝素在酸中毒时需加大量。

⑤羊水栓塞:虽然不常见,但病死率可高达80%,主要症状是突然呼吸困难,寒战,休克,出血与休克的程度不成比例,国内外一致主张尽快应用肝素,于症状发作后10min内应用效果最好,症状典型可不等实验室结果,如应用肝素后,出血仍不能控制,应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者,北京妇产医院曾为1例血压0的产妇,在产房就地施子宫切除术,挽救了病人,并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。

(4)肝素的用量和用法:一次量可按每千克体重0.5~1mg计算[每(mg)相当于125U],静脉滴注可立即生效,但有效时间短,需持续静脉滴注或每4~6小时给药1次,以保持有效的抗凝水平,24h用量可在200mg左右,首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml,静脉快速滴注后即以100~200mg加入葡萄糖液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注,维持24h或采用间断静脉滴注,产科DIC因多发生在分娩过程,在胎儿,胎盘和稽留胎物娩出后,外源性促凝物质清除,凝血现象可自然缓解,故肝素多采取间断滴注,在无化验室结果前首次可采取半量25mg滴注,肝素一般在4~6h排泄,但在肾损害者,其半衰期可延长,使用过程要求凝血时间维持在15~30min之内,若凝血时间延长则须根据延长时间决定延长间隔时间或减量停用,否则一直应用到病情好转,出血停止,血压稳定方可逐步停药。

肝素主要的不良反应是出血,1996年加拿大Turpie医师在第二界长城国际介入性心脏病研讨会上报道,肝素出血的不良反应是因肝素与血小板结合并抑制其功能,除此之外因肝素与大量的血浆蛋白结合,降低了与抗凝血酶Ⅲ的结合,这种与血浆蛋白的非特异性结合是肝素没有良好的剂量效果关系和病人对肝素耐药的主要原因,肝素亦与内皮细胞和巨噬细胞结合,是肝素清除的剂量依赖机制,所以肝素存在明显的局限性,而现在试用开发的低分子量肝素与血浆蛋白,内皮细胞,血小板结合的少,其清除机制不具有剂量依赖性,所以它比肝素具有更好的剂量效果关系,因此其出血的不良反应很少,期待低分子量肝素早日推广使用。

目前低分子量肝素尚未推广使用,肝素没有直接的抗凝效应,需与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合发挥抗凝作用,如患者体内原有ATⅢ水平较低或在DIC病程中明显消耗,则影响肝素的效应,故应补充新鲜冰冻血浆的滴注,其内含ATⅢ量颇丰可与肝素协同作用,如发现所用肝素过量,可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)对抗,1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)静脉注射可对抗1mg肝素。

疗效观察,最简单的判断方法是血小板计数的动态检测,或动态监测ATⅢ水平。

4.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治疗DIC患者由于ATⅢ消耗,处于低水平,单纯ATⅢ疗法1600~3000U/d,2天可以取代肝素的治疗,肝素与ATⅢ联合治疗有出血的不良反应。

5.活性蛋白-C复方乙酰水杨酸(APC)肝功能受损,感染,可使复方乙酰水杨酸(APC)水平下降,细胞因子如TNF使PC活性下降,复方乙酰水杨酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血,纤维蛋白溶解活性,复方乙酰水杨酸 (APC)5000~10000ug/d,2天,对胎盘早剥并发DIC有效,复方乙酰水杨酸(APC)是治疗DIC安全有效,有益的药。

6.抗血小板凝聚药物 前已述及右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚,因其带负电荷,一般用量不要超过1000ml,双嘧达莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用,抑制血小板二酯酶的活性,常用剂量为200~400mg/d,但抗DIC血小板凝聚使用大剂量600mg滴注为宜,也有人认为可能是此药有增强依前列醇(内源性前列环素)的作用,与阿司匹林合用量可减半,现阿司匹林主张用小剂量60~80mg/d,主要阻断血栓素的产生而对PGl2合成酶无影响,大剂量两者都要受到抑制,因血栓素环氧酶对阿司匹林的敏感性高于前列环素环氧酶。

7.补充凝血因子 消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机,是产科常输注的血液成分。

(1)输新鲜血和新鲜冰冻血浆:输新鲜血或库存血不超过3天,除补充血容量,还能补充DIC时所消耗的多种凝血因子,但在抗凝的基础上输血效果最好,先与肝素化或外源性促凝物质已除去如胎盘早剥已分娩,新鲜冰冻血浆在扩容方面优于血是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ,可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗,无加重凝血之虑。

(2)纤维蛋白原:当DIC出血不止,纤维蛋白原下降至1.25~1g/L时,可输注纤维蛋白原,输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋白原1g/L,若输注凝血酶原复合物以不少于400U为宜,但缺乏Ⅷ因子,有时需加用Ⅷ因子制剂和输注血小板。

(3)输血小板:如血小板降至50×109/L,而出血明显加剧,可输浓缩血小板,每500ml新鲜血分离出的血小板为1U,每单位血小板输注,可提高血小板7500μl。

(4)冷沉淀物(cryopreacipitate):内含凝血因子Ⅰ,Ⅴ,Ⅷ,ⅩⅢ,每单位可增加纤维蛋白原100mg/L,并可提高Ⅷ因子水平,但血制品有传播肝炎,艾滋病的危险,特别是纤维蛋白原制品应与注意。

8.抗纤溶剂的应用 适用于DIC晚期,继发性纤溶期,当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时,可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物,优球蛋白溶解<120min可单独使用,临床常用的抗纤溶制剂有以下4种:

(1)抑肽酶(aprotinin):是一种蚓激酶(天然蛋白水解酶)的抑制币剂,分子量6512,现在市售的抑肽酶浓度和活性,以激肽释放酶失活单位(KIU)表示。

抑肽酶的应用不仅减低凝血因子的消耗,而且可以预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血,国产胰蛋白酶(抑胰肽酶)(trasylol)的首次剂量为8万~12万U,静脉注射,以后每2小时静脉注射1万U,直至出血停止。

(2) 氨甲环酸(止血环酸):氨甲环酸(止血环酸)可与纤溶酶原形成一可逆性复合体,从而使纤溶酶原结构上发生变化,阻止纤溶酶的形成,大剂量时可直接对抗纤溶酶活性,抑制纤维蛋白和纤维蛋白溶解,对胰蛋白酶和纤溶酶有直接作用,所以其抗纤溶作用,强于氨基己酸(6-氨基己酸)6~10倍,氨甲环酸(止血环酸)常用剂量为0.5~1.0g/次,每天静脉输注2~3次,出血情况好转可改为口服每次0.5~1g,3~4次/d,肾功能不全者,应适当减量。

(3) 氨基己酸(6-氨基己酸):最早合成的抗纤溶制剂分子量131,止血作用较氨甲苯酸(止血芳酸)弱,初用量4~6g加在50%葡萄糖液和生理盐水100ml内,15~30min内滴完,维持量每小时1g,依病情而定其维持时间,每天量不超过20g为宜,口服每次2g,3~4次/d。

(4) 氨甲苯酸(止血芳酸)(p-aminomethyl benzoic acid,PAMBA):抗纤溶效应较EACA强3倍,毒性较低,不易形成血栓,排泄较慢,用药24h内70%以原有形式从尿内排出,30%无活性代谢产物排出,静脉用量再次0.1~0.3g加50%葡萄糖液或生理盐水10~20ml稀释,缓慢静脉推注,然后以0.1g维持,天用量不超过0.6g,口服3次/d,每次0.25~0.5g。

纤维蛋白溶酶和凝血酶都属于双链丝氨酸蛋白分解酶,两者分别作用于纤维蛋白和纤维蛋白原的特定部位,当凝血因子Ⅶ被激活时,通过内源性凝血系统使血液凝固,又可能通过激肽酶而致纤维蛋白活性增强,凝血酶和溶血酶几乎同时产生,持平衡状态,但在DIC的过程中既有凝血亢进,也有纤溶交错亢进,而失去正常的平衡状态,故在应用肝素抗凝需在DIC早期高凝期,不要因有出血而失去控制凝血的良机,切不可使用抗纤溶制剂止血,加重纤维蛋白沉积。


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