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纯红细胞再生障碍疾病

疾病别名:
纯红细胞再生障碍性贫血,纯红再障,单纯红细胞再生障碍,单纯性红细胞再生不良
就诊科室:
[内科] [血液内科]
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疾病介绍

纯红细胞再生障碍性贫血(pure red-cell anemia,PRCA)是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的一种贫血。

病因

纯红细胞再生障碍是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.胸腺瘤 约50%患者合并胸腺瘤,大多为良性。

2.感染 如传染性单核细胞增多症、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原体肺炎等。

3.自身免疫病 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等、成人Stii病、甲亢。

4.肿瘤性疾病 如恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、血管免疫母细胞淋巴结病、胆管癌、甲状腺癌、乳腺癌、支气管肺癌等。

5.药物因素 某些药物如氯霉素、异烟肼、硫性嘌呤、苯妥英钠、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、可诱发PRCA,多数属于急性过程,停药大多病例可完全恢复。

(二)发病机制

发病多数与免疫因素有关,目前认为的发病机制:①体液免疫异常:部分患者血浆IgG对红细胞系具有选择性的抑制活性;②细胞免疫异常:部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置,存在T淋巴细胞介导的红细胞系免疫损伤;③某些药物对红系祖细胞具有直接毒性作用;④病毒诱发所致,如B19微小病毒感染可以诱导红系祖细胞产生凋亡而发病。

1.免疫介导性PRCA

(1)体液免疫介导性PRCA:早期研究证明,将PRCA患者血浆注入实验动物体内后能抑制骨髓红系造血,进一步研究表明PRCA患者血浆抑制活性来源于其IgG组分(PRCA-IgG),PRCA-IgG体外表现出抑制自身及正常红系祖细胞(BFU-E及CFU-E)生长活性,且呈浓度依赖性,但对自身及正常粒-单系祖细胞(CFU-GM)生长无明显影响,缓解期患者PRCA-IgG浓度明显降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性确切机制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干扰患者体内残余BFU-E及CFU-E对红细胞生成素(EPO)的反应性;此外,PRCA-IgG对59Fe标记的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接细胞毒性作用。仅少数患者PRCA-IgG能直接损伤其自身CFU-E,这一效应表现为补体依赖性及非补体依赖性。个别患者体内存在抗EPO抗体,目前尚未发现PRCA患者体内存在抗EPO受体(EPOR)抗体。由于PRCA患者体内BFU-E、CFU-E及形态学上可辨认红系细胞呈严重不均一性减少,因此PRCA-IgG抑制活性表现出高度可变性,可能作用于红系造血不同发育阶段细胞,且多数情况下需要补体参与。目前对PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚,推测可能为EPOR。

(2)T淋巴细胞介导性PRCA:基于相当比例患者体内缺乏PRCA-IgG抑制活性,加之PRCA与胸腺瘤及慢性淋巴细胞白血病(CLL)关系密切,且临床上胸腺切除术及抗T淋巴细免疫抑制剂治疗PRCA的有效性,故不少学者认为PRCA主要病理机制为T淋巴细胞介导的BFU-E及CFU-E免疫损伤,上述患者体内T及NK细胞数量明显增高,去除T或NK细胞后骨髓BFU-E及CFU-E数量呈进行性上升,并可恢复正常水平。体外T细胞对正常及自身BFU-E及CFU-E均表现出明显抑制效应。

2.药物相关性PRCA 已知多种药物可能与PRCA发生相关。尤以异菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最为常见,有学者从1例二苯基己内酰脲(diphenylhydantion)诱发的PRCA患者体内分离出一种独特PRCA-IgG,其仅在二苯基己内酰脲参与下才能显著延缓体外BFU-E及CFU-E生长。由于多数药物相关性PRCA患者体内并不存在相似异常免疫反应。故一般认为其主要病理机制为相关药物对BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。

3.病毒诱发性PRCA 现已明确,绝大多数一过性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒为一种DNA病毒,对BFU-E及CFU-E具有特异趋向性及高度亲和力。其受体为红细胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖,其非结构蛋白可直接诱导BFU-E及CFU-E呈“凋亡”样灭亡。文献报道应用PCR技术,发现8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及应用免疫抑制治疗的患者可并发持久性B19微小病毒感染,从而导致慢性难治性PRCA。

症状

纯红细胞再生障碍有哪些表现及如何诊断?

贫血是本病患者主要的症状和体征。起病缓慢,可有头晕、乏力、心悸、气短、一般无出血发热的表现,无淋巴结肿大,肝脾肿大。

1.贫血为临床主要表现,无出血,发热、体检和肝脾肿大。

2.外周血示正细胞正色素贫血,网织红细胞绝对值减少,而白细胞及血小板计数正常,血细胞总数及分类正常。

3.骨髓红系各阶段细胞明显减少甚至缺如,粒细胞巨核细胞系增生正常。

符合以上3项特点即可诊断,有条件者做骨髓细胞体外培养。红细胞系集落形成单位(CFU-E)不生长。

检查

纯红细胞再生障碍应该做哪些检查?

1.血常规 血红蛋白、红细胞减少、网织红细胞显著减少、为正细胞正色素贫血,白细胞及血小板计数在正常范围,白细胞分类正常,红细胞及血小板形态无异常,无病态造血现象。

2.MCV、MCH和MCHC正常。

3.骨髓象 红系统显著减少,粒系及巨核细胞系统各阶段正常。原粒及早幼粒不多。个别患者巨核细胞增多。脂肪细胞不增多。

4.Ham和Coombs试验阴性,血清铁、总铁结合力及铁蛋白增加。

影像学检查,胸部正侧位X线检查可发现胸腺瘤,必要时采用CT,核共振检查。如与MDS鉴别时可做染色体检查。

鉴别

纯红细胞再生障碍容易与哪些疾病混淆?

1.先天性体质性PRCA,婴幼儿发病,易合并各种先天性畸形。

2.骨髓增生异常综合征(MDS) 其中难治性贫血型(MDS-RA)易与纯红再障性相混淆,MDS-RA骨髓三系细胞可见病态造血,染色体检查校型异常占20%~60%,骨髓组织切片可见造血前细胞异常分布沉淀,且免疫抑制剂治疗无效。

3.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 尤其是血红蛋白尿不发作者易与纯红再障相混淆,本病网织红细胞常增高,骨髓幼红细胞增生尿含铁血黄素,扩大试验及Ham试验呈阳性,均有助于鉴别。

并发症

纯红细胞再生障碍可以并发哪些疾病?

贫血严重时可并发贫血性心脏病。

预防

纯红细胞再生障碍应该如何预防?

1.胸腺瘤患者可及早切除。

2.增强体质,预防感染。

3.避免或减少应用氯霉素,硫性嘌呤、对乙酰氨基酚等药物。

治疗

纯红细胞再生障碍治疗前的注意事项

(一)治疗

为了减轻症状,患者常需输红细胞,一般1~2周输1次。其他常用的治疗方法如下:

1.首选药物为皮质激素 它可使某些患者获得缓解。如用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g/d,静滴3天后改用泼尼松(强的松)口服。如用泼尼松,40~60mg/d。雄激素也对某些患者有效,治疗须持续较长时间,需数月至半年。

2.免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白(ATG)有效率50%,环孢素(环孢素A )5~15mg/(kg·d)根据血药浓度调节剂量全血药浓度,在200~400mg/ml为宜,有效率65%~82%左右。静脉注射大剂量人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)400mg/(kg·d)×5天。

3.胸腺切除术 当发现胸腺肿大时进行手术切除。切除的目的是可以准确的诊断有无恶性变,并促进骨髓造血。有人报道纯红再障56例,其中25例作了胸腺切除,16例有效。另有5例胸腺X线照射,皆无效。纯红再障如无胸腺肿大、无胸腺瘤者,切除无效。

4.血浆置换以去除血浆中的免疫抑制物。

5.红细胞生成素(EPO) 大量EPO治疗可产生一过性疗效。

6.脾脏切除术 约14%患者有效。

(二)预后

多数患者通过去除病因,免疫抑制剂的治疗可达缓慢,少数患者可治愈,30%左右的患者或为难性PRCA、病性反复,少数死于严重感染,继发性血色病、心功能衰竭。少数可发展为急性白血病。

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