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迟发性运动障碍疾病

疾病别名:
迟发性多动症,持续性运动障碍,动作缓慢
就诊科室:
[神经内科] [内科]
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疾病介绍

迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD)又称迟发性多动症、持续性运动障碍,由抗精神病药物诱发,为一种持久的刻板重复的不自主运动。


Crane(1968)首先提出,是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应,发生率相当高。最常见者为由吩噻嗪类及丁酰苯类(butyrophenones)药物所引起。口服普通抗精神病药发生率为20%~40%,使用长效抗精神病药发生率约50%。

病因

迟发性运动障碍是由什么原因引起的?


(一)发病原因


多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体,或与之结合的抗精神病药,尤其吩噻嗪类如氯丙嗪、奋乃静,丁酰苯类如氟哌啶醇等,可引起TD 。某些多巴胺药物如左旋多巴、美多巴、帕金宁,安定剂也可引起类似TD不自主运动。偶见于长期服用抗抑郁药、抗PD药、抗癫痫药和抗组胺药患者,减量或停药易发生。


相关因素包括:①年龄、性别因素:年老者易发生,不易恢复,女性多于男性;②脑病变患者使用抗精神病药易发生,阴性症状精神分裂症患者TD发病年龄早,发生率高;③药物因素:药物剂量及治疗持续时间与TD发生有关,多见于治疗早期发生Parkinson综合征患者。


(二)发病机制


造成迟发性运动障碍的发病机制不清,中枢多巴胺能神经元受损是一种学说。也有报道提出GABA能系功能减退、自由基产生的神经毒性、抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。


一般认为长期服用大剂量抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类等,可长期阻滞突触后多巴胺受体(DR),使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增加,突触后DR对DA反应敏感性增强,产生DR超敏,处于去神经增敏状态(denervation hypersensitivity),生理剂量的DA可引起运动障碍,与用左旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符,也支持利舍平可减轻TD症状,氟哌啶醇可暂时掩盖症状,DA增效剂可使症状恶化等。


病理改变:尸体解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。

症状

迟发性运动障碍有哪些表现及如何诊断?


1.多发生于老年患者,尤其女性,伴脑器质性病变者居多,症状重,恢复慢。各种抗精神病药均可引起,氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病药常见,大多发生在服用抗精神病药1~2年以上,最短3~6个月可出现,最长者13年。


临床主要表现节律性刻板重复的不自主运动,早期表现舌震颤或流涎,老年人口部运动具有特征性,年轻患者肢体受累常见。儿童口面部症状较突出,下面部肌肉最常受累,表现口-舌-颊三联症(BLM综合征)或颊、舌、咀嚼综合征,表现口唇及舌重复的不能控制的运动,如不自主连续刻板咀嚼、吸吮、转舌、舔舌、撅嘴和鼓腮,歪颌和转颈,有时舌头不自主地突然伸出口外,称为捕蝇舌征(fly-catcher tongue),严重时出现构音不清、吞咽障碍。躯干肌受累表现身体摇晃,肢体远端受累表现弹钢琴指(趾)征,肢体近端很少受累,少数表现舞蹈样动作、无目的拍动、两腿不停跳跃、手足徐动、躯干扭转性运动及古怪姿势等。偶表现胃肠道型,突然停药后出现胃部不适、恶心及呕吐。情绪紧张、激动时症状加重,睡眠时消失。部分患者与迟发性静坐不能、迟发性肌张力障碍、药源性Parkinson综合征同时并存,症状易被掩盖,减药或停药时暴露出来。


2.抗精神病药可引起急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能,多在用抗精神病药2天内发生,易发生在儿童及成年早期,表现戏剧性的肢体、躯干、颈部、舌和面肌等抽动或不舒适姿势。


3.按运动障碍部位分为以下类型 ①眼肌运动异常:表现眨眼、睑痉挛等;②面肌运动异常:面肌抽搐、抽搐和愁眉苦脸等;③口部肌肉运动异常:撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下颌横向运动等;④舌肌运动异常:伸舌、缩舌、蠕动和舔唇等;⑤咽肌运动异常:腭部异常运动影响发音及吞咽;⑥颈部运动异常:斜颈、颈后仰等;⑦躯干运动异常:全身躯干运动不协调,呈古怪姿势,如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛,膈肌痉挛产生呼噜声及呼吸困难,有时全身左右摇摆、躯干反复屈伸、前后扭动,称身体摇晃征(body-rocking);⑧四肢运动异常:肢体远端连续屈伸,称为弹钢琴指(趾)征,近端很少受累,少数表现舞蹈样指划动作、投掷运动、手足徐动样动作、双手反复高举或两腿不停跳跃等;⑨肌张力低下-麻痹型运动障碍:累及头、颈和腰部,如颈软不能抬头,腰软不能直起和凸腹,行走不能迈步和抬腿,足拖地而行。


4.TD的亚型 ①急性戒断综合征:突然停用抗精神病药发生不自主的飘忽性非重复舞蹈动作,与小舞蹈病或Hontington病相似,多见于儿童,可自愈;逐渐减量可使舞蹈动作逐渐消失;②迟发性肌张力障碍:儿童及成人皆可发生,不自主运动表现类似扭转性肌张力障碍或扭转痉挛,持续存在,不表现快速重复的刻板运动。


根据患者服用抗精神病药或长期服用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫痫药或抗组胺药史,服药过程中或停药后3个月内发生运动障碍,表现节律性刻板重复持久的不自主运动。

检查


迟发性运动障碍应该做哪些检查?


血电解质、药物、微量元素及生化检查,有助于病因诊断及分类。


1.CT或MRI检查,对鉴别诊断有意义。


2.正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)可显示脑部某些生化代谢情况,对诊断颇有意义。


鉴别

迟发性运动障碍容易与哪些疾病混淆?


本病须注意与以下疾病鉴别:


1.药源性Parkinson综合征 因DR被抗精神病药占据或阻滞,内源性DA不能与DR结合,虽亦有服抗精神病药史,但不自主运动表现肌强直、运动减少及动眼危象等。


2.Huntington病 根据遗传史,舞蹈症及痴呆等三主征,与TD不难鉴别,HD患者亦常用抗精神病药,若出现静坐不能或重复刻板不自主运动提示并发TD。


3.Meige综合征 是常见的口部运动障碍,完全型除口、下颌肌张力障碍,尚有眼睑痉挛;非完全型只有口面、舌、咽和下颌肌张力障碍,或仅有原发性眼睑痉挛;无服抗精神病药史。


4.扭转痉挛 表现快速、刻板重复的不自主运动,无服用抗精神病药史。


并发症

迟发性运动障碍可以并发哪些疾病?


可有舌咬伤、口腔黏膜糜烂、不能佩带义齿、食物从嘴里流出、吞咽困难及呼吸困难,体重减轻或骨折等。


预防


迟发性运动障碍应该如何预防?


首要的是避免危险因素。临床医生应该坚持以下原则:只有确实需要应用抗精神病药的患者(例如精神分裂症),才可服用。绝对不应该用抗精神病药来治疗神经症或忧郁症,更不应该把抗精神病药当作安眠药来治疗失眠。因为迟发性运动障碍的发生与药物剂量的大小没有关系,即使小量也会产生。如果是精神分裂症患者发生了迟发性运动障碍,则应权衡轻重,不可贸然停药。


治疗

迟发性运动障碍治疗前的注意事项


(一)治疗


1.本病重点在于预防,服用抗精神病药应有明确适应证。长期用药应进行监测,采用周期性药物假日(drug holidays)可暴露最初的运动障碍,逐渐停药后数月或1~2年运动障碍逐渐缓解消退。需继续治疗可换用锥体外系副作用小的药物,如氯氮平、利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzepine)、奎硫平( 喹迪平)等。


2.药物治疗 目前尚无治疗TD的有效药物。有人报道73%的患者用普萘洛尔(心得安)可以见效;氯硝西泮治疗迟发性运动障碍中有41%患者有效。氯氮平可以使40%的迟发性运动障碍症状有所减轻。


(1)严重运动障碍可试用DA耗竭剂如利舍平(利血平),有短期效果,从小剂量0.25mg开始,1~3次/d,逐渐增量,亦可试用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等,须注意这些药物本身亦有副作用。


(2)抗胆碱能药物如苯海索(安坦)、东莨菪碱等可加重TD症状,有报道胆碱能药地阿诺(二甲基氨基乙醇或典那)100~500mg/d,分3次服,连用2周可减轻症状。


(3)抗组胺药如异丙嗪25~50mg,2~3次/d,或每天肌注1次,连续2周,可使超敏的DR逐渐减敏。


(4)可短期使用DR阻滞剂如小剂量氯氮平(clozapine)100~200mg/d。


(5)小剂量碳酸锂0.25g,1~3次/d,可降低儿茶酚胺系统功能,降低DR敏感性。


(6)作用于γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)药物:认为TD与γ-氨酪酸(GABA)功能低下有关,γ-氨酪酸(GABA)增效剂如丙戊酸钠、卡马西平等可能有效。


(7)地西泮(安定)2.5~5mg,2~3次/d;普萘洛尔(心得安)10~20mg,2~3次/d,可稳定患者情绪,减轻症状。


(8)可试用脑代谢药及维生素E,促进大脑功能恢复。


3.急性神经综合征即急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能,用抗组胺药如苯海拉明50mg静脉注射;抗胆碱能药如苯甲托品甲磺酸盐2mg肌内注射;或地西泮(安定)5~7.5mg肌内注射,可迅速控制症状。


4.本病发生与长期服用抗精神病药关系密切,应在医生指导下合理、慎重使用。小量或短程用药、药物假日对预防TD有一定意义,避免合用2种或2种以上抗精神病药,尽量少用或不用抗PD药物,停用或更换抗精神病药时应逐渐减量,不要骤然停药;年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最小剂量,非必要时不用或少用抗胆碱能药。


(二)预后


迟发性运动障碍的治疗,一般说来相当困难,效果都不太理想。


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