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病态窦房结综合征疾病

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疾病介绍

    病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)简称病窦综合征,又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导障碍,从而产生多种心律失常和临床症状。

    病态窦房结综合征主要特点是窦房结的功能衰竭,可合并心房、房室交接处及心脏全传导系统的病理改变。大多于40岁以上出现症状。有明确症状患者的年龄40~50和60~70岁最多见。

病因

常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎,亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患,不少病例病因不明。
病窦综合征的病程发展大多缓慢,从出现症状到症状严重可长达5~10年或更长。少数急性发作,见于急性心肌梗塞和急性心肌炎。

症状

1 临床表现轻重不一,可呈间歇发作。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。
2 轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等,易被误诊为神经官能症,老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。
3 严重者可引起短暂黑蒙、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作,又称慢-快综合征。快速心律失常发作时,心率可突然加速达100/min以上,持续时间长短不一,心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。
4 严重心动过缓或心动过速除引起心悸外,还可加重原有心脏病症状,引起心力衰竭或心绞痛。心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。慢快综合征还可能导致血管栓塞症状。

检查

  心电图

  ①严重的窦性心动过缓,每分钟少于50次。

  ②窦性停搏和(或)窦房阻滞。

  ③心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓,心动过速为室上性心动过速,心房颤动或扑动。

  ④慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律。

  ⑤持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律,部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。

鉴别

  本病临床表现轻重不一,可呈间歇发作性,多以心率缓慢所致脑,心,肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主,轻者乏力,头昏,眼花,失眠,记忆力差,反应迟钝或易激动等,严重者可引起短暂黑矇,近乎晕厥,晕厥或阿斯综合征发作,部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作,又称慢-快综合征,快速心律失常发作时,心率可突然加速达100次/min以上,持续时间长短不一,心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作,严重心动过缓或心动过速除引起心悸外,还可加重原有心脏病症状,引起心力衰竭或心绞痛。

  1.病态窦房结综合征与药物引起的窦性心动过缓,窦性停搏,窦房传导阻滞等鉴别 后三种异常经停用药物后,窦性心律失常可以很快消失;而病态窦房结综合征治疗困难。

  2.病态窦房结综合征中的心动过缓-心动过速综合征,应与变异性快-慢综合征相鉴别 Washington首先提出,一种由房性期前收缩未下传导致的心动过缓与短阵心房颤动或心房扑动的组合,在心电图上表现为快-慢综合征。

  3.神经官能症:降低迷走神经张力,窦性心律失常可以很快消失


并发症

除窦房结及其邻近组织外,心脏传导系统其余部分,也可能受累,引起多处潜在起搏和传导功能障碍。合并房室交接处起搏或传导功能不全的,又称双结病变;同时累及左、右束支的称为全传导系统病变。
本病除严重心动过缓或心动过速除引起心悸外,还可加重原有心脏病症状。心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。慢快综合征还可能导致血管栓塞症状。偶可发生心绞痛、心力衰竭或休克等严重并发症,甚至导致患者死亡。

预防

病态窦房结综合征常由于窦房结及其周围组织退行性病变或纤维化所致,应积极查找病因,对症处理,防止疾病进一步发展,对心率过于缓慢者可安置人工心脏起搏器以维持正常生活及工作。
积极治疗原发病 消除基本病因,如积极治疗心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血,恢复电解质平衡;消除导致本病的诱因,病后应坚持遵医嘱服药,巩固疗效,避免不良刺激。
慎用或停用各种抑制窦房结功能的药物 如β-受体阻滞药,维拉帕米、洋地黄类制剂等以及其他抗心律失常药物。
起居有常,饮食适宜,适当锻炼,防止外邪侵入。
保持心情舒畅,注意劳逸结合,可适当地练气功、打太极拳、散步等,以使筋脉气血流通。
对急性窦房结功能不全应积极病因治疗、暂时性地增加窦性心率,以免演变成慢性病窦综合征;对诊断明确的慢性病窦综合征应积极地采取中西医综合治疗,以改善窦房结功能,阻断病情进一步发展。药物治疗不佳或临床症状明显者,应及早安装起搏器,以预防猝死的发生。

治疗

治疗应针对病因,无症状者可定期随访,密切观察病情。
心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器,房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求。
合并快速心律失常的,安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征,心动过缓时按VVI起搏,心动过速发作时则由VVI转为VVT,发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作。
病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药,抗心律失常药,强心药,β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。
心房颤动或心房扑动发作时,不宜进行电复律。
治疗方法
病因治疗 首先应尽可能地明确病因,如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术,应用硝酸甘油等改善冠脉供血。心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素C静脉滴注或静注。
药物治疗
对不伴快速性心律失常的患者,可试用阿托品,麻黄素或异丙肾上腺素以提高心率。烟酰胺600-1000mg溶于10%葡萄糖液250-500ml中静滴每日1次,避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
中医治疗以补气、温阳、活血为主,可用人参加灸甘草汤,生脉散加四逆汤。
安装按需型人工心脏起搏器
最好选用心房起搏(AAI)或频率应答式起搏器,在此基础上用抗心律失常药控制快速性心律失常。
结功能障碍本身的心电图及继发于窦房结功能失常的逸搏和(或)逸搏心律,还可并发短阵快速心律失常和(或)传导系统其它部位受累的心电图静静表现。
窦房传导阻滞和(或)窦性静止和(或)显著窦性心动过缓;
逸搏、短阵或持续逸搏心律,逸搏夺获二联律,游走心律;
伴随的房性快速心律失常,如频发房性过早搏动。阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速,与缓慢的窦性心律形成所谓慢-快综合征(bradycardia-tachycardiasyndrome)。快速心律失常自动停止后,窦性心律常于长达2秒以上的间歇后出现;
房室交接处起搏和(或)传导功能障碍,表现为延迟出现的房室交接处逸搏、过缓的房室交接处逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室传导阻滞,偶见合并束支传导阻滞。
对于病态窦房结综合征进行药物治疗常较困难,因为:
治疗快速性心律失常的药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺及β-受体阻滞剂等常可诱发过缓的心律失常;反之,治疗缓慢性心律失常的药物如异丙肾上腺素或麻黄素等,常可诱发快速心律失常,包括快速室性心律失常。
治疗缓慢性心律失常的药物如异丙肾上腺素及阿托品等,常缺乏长期治疗作用。③各种抗心律失常药物常有明显和不能耐受的副作用。故在药物治疗中要把握时机及控制剂量。
心动过缓的治疗:主要是提高基础心率,预防阿—斯综合征的发生。
阿托品:0.3~0.6毫克,2~6小时1次;必要时可肌肉注射,0.5~1毫克/次;紧急情况下可静脉注射1~2毫克,每1~2小时1次。
异丙肾上腺素:10毫克,2~6小时1次,舌下含用;紧急情况下,可用1毫克溶于5%葡萄糖溶液250~500毫升中静脉滴注,其滴注速度以1~2微克/宜。但当窦房结暂停或窦房传导阻滞系药物诱致时,以不用异丙肾上腺素为好,因它有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。
麻黄素:25毫克,每日3~4次。
烟酰胺 A作用:作用机理可能与下述因素有关:烟酰胺主要存在于线粒体内,在生物氧化过程中起递氢作用,即烟酰胺可影响能源的产生;由于窦房结及传导系统中电活性细胞的线粒体比心肌工作细胞中的线粒体明显少而小,如在缺血、缺氧或炎症时,线粒体受损,发生能量供应障碍,就可影响传导功能。烟酰胺的补充可使呼吸链的成分增加,促使受损的线粒体产生足够的能源,从而使传导功能及自律活动恢复;烟酰胺有促进钙离子内流的作用。 B用法及剂量:烟酰胺300~400毫克,溶于10%葡萄糖溶液250毫升中静脉滴注,每日1次;亦可用300~400毫克,溶于50%葡萄糖溶液60毫升中,缓慢静脉注射,每日1次。
中药:中药生脉散有改善窦房结的供血,增强窦房结的自律性及改善加速传导的作用。中医辨证施治原则如下:心悸、气短、盗汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖红、苔薄白、脉细结代,证属气阴两虚。治宜养阴益气。方用麦冬9~30克,五味子9克。一般先予生脉散注射液40~120毫克,加入10%葡萄糖溶液250~500毫升中静脉滴注;或用5~10毫升,每4~6小时静脉注射1次。病情好转后改为口服。如兼有血瘀,加血府逐瘀汤,或川芎、红花、赤芍、降香、丹参。兼有痰湿者,加二陈汤,或瓜蒌、半夏、南星、竹茹等。兼心肾阳虚者,加右归饮、参附汤、麻黄附子细辛汤或人参、附子、麻黄、桂枝、淫羊藿、生熟地。
心动过缓—心动过速综合征的治疗:此类因突然发作室上性快速性心律失常或心率骤然减慢和心搏骤停而引起头晕、心悸、胸闷,乃至晕厥发作。终止心动过速及晕厥发作为药物治疗的目的。
奎尼丁 A作用:奎尼丁可减慢钠离子进入细胞,从而抑制舒张期自动除极;此外,并可将细胞内阈电位移向0,因而可减低起搏组织的自发频率,从而抑制自律性,导致窦房结冲动形成减少。故一般认为病态窦房结综合征病人用奎尼丁治疗室上性快速心律时,可显著抑制窦房结活动或造成高度窦房阻滞。但若剂量掌握得当,奎尼丁并不扰乱窦房结的自律性。其机理可能为:正常心肌细胞的传导速度随奎尼丁浓度的增高而逐步减低,但若奎尼丁的血药浓度始终保持在治疗范围内(2~6微克/毫升),则不可抑制窦性节律;奎尼丁尚有间接的抗乙酰胆碱作用,种去迷走作用可以增加窦房率;窦房结疾病常伴有心房壁纤维化,窦房结血供不足亦可导致窦房结功能失调。广泛的窦房结周围纤维化或窦房结缺血,有可能防止窦房结内有足量的药物浓度,故奎尼丁对病态窦房结综合征病人并非禁忌,当发生快速心律失常需要治疗时,可谨慎应用。 B用法及剂量:每日25毫克/公斤体重,分4次口服。
乙胺碘呋酮
A作用:乙胺碘呋酮可延长校正的窦房结恢复时间,因而抑制窦房结的自律性。窦性心动过缓、窦房传导阻滞及窦房结暂停亦是较为常见的副反应。但这些副反应的发生,均与乙胺碘呋酮的剂量密切相关。若每日采用较小剂量,则既可达到控制快速心律失常的目的,又不会发生明显症状性心动过缓或其他严重心脏副反应。
B剂量及用法:0.2克,每日1~2次;有效后减为0.1克,每周用5日,停2日。
对不伴房性快速心律失常的病人,若药物治疗无效且症状严重者,宜装置按需型人工心脏起搏器。心动过缓—心动过速综合征的病人也可根据症状装置按需人工心脏起搏器,并在起搏器控制心室的条件下加用抗心律失常药物,控制快速心律失常。
病态窦房结综合征合并心力衰竭:宜首先试用利尿剂或血管扩张剂,不可轻易使用洋地黄,以免诱发过缓的心律失常及阿—斯综合征。有必要用洋地黄者,最好在安装人工心脏起搏器之后使用。

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