病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性的急性，亚急性或慢性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较难，故病理诊断远比临床发病率为高。近年来随着检测技术的提高，发现多种病毒可引起心肌炎，其发病率呈逐年增高趋势，是遍及全球的常见病和多发病。

　　发病原因

　　几乎每一组病毒都可引起特异性的嗜心性病毒疾病，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见，但很多呈亚临床型，目前已证实能引起心肌炎的病毒包括：

　　①小核糖核酸病毒：肠道病毒如柯萨奇(Coxsackie)，埃可(ECHO)，脊髓灰质炎病毒，鼻病毒等;

　　②虫媒病毒：如黄热病毒，登革热病毒，白蛉热病毒，流行性出血热病毒等;

　　③肝炎病毒：包括甲型，乙型，丙型和δ型肝炎病毒;

　　④狂犬病病毒;

　　⑤流感病毒;

　　⑥副黏病毒：如流行性腮腺炎病毒，麻疹，呼吸合胞病毒等;

　　⑦风疹病毒;

　　⑧天花病毒;

　　⑨疱疹病毒：如单纯疱疹，水痘-带状疱疹，巨细胞病毒等;

　　⑩腺病毒;

　　⑪呼吸道肠道病毒;

　　⑫脑心肌炎(encephalomyocarditis)病毒;

　　⑬淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等，在上述诸多病毒中，以柯萨奇病毒B组1～5型(尤其3型最常见)和柯萨奇A组病毒中的1，4，9，16和23型病毒，柯萨奇病毒的B组为人体心肌炎的首位病原体，按其分型以2，4二组最多见，5，3，1型次之;A组的1，4，9，16，23各型易侵犯婴儿，偶尔侵入成人心肌，埃可病毒中的6，11，12，16，19，22和25型病毒，流行性感冒病毒，流行性腮腺炎及脊髓灰质炎病毒最常见。

　　发病机制

　　(一)病毒直接作用

　　实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎，病毒经血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶细胞作用，亦称为病毒复制期，是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，引起心肌损害和功能障碍，有人将柯萨奇B病毒感染小鼠3天后，即能发现心肌已发生散在坏死病灶，感染5～7天后有明显炎性细胞浸润和心肌坏死，病毒感染机体后所致病变主要靠机体细胞膜的受体，业已证实，柯萨奇B型病毒的受体定位在人的第19号染色体上，因人的心肌细胞膜上存在柯萨奇病毒B，A型的受体，又能翻译该类病毒信息，因此该类病毒可在心肌细胞内增殖，复制，导致心肌损伤，此外，病毒也可能在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解，坏死，水肿及炎性细胞浸润，因此，多数学者认为，急性暴发性病毒性心肌炎和病毒感染后1～2周内猝死者，病毒直接侵犯心肌，引起心肌损害可能是主要的发病机制，其依据为：从尸检发现病毒存在于心肌中，以心肌分离所得病毒接种动物可引起发病，血清中同型病毒的中和抗体滴定度增高，此外，以在急性期，主要在起病9天以内，病人或动物的心肌中可分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。

　　(二)免疫反应对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前认为主要通过免疫变态反应而致病，实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎变仍继续，表明免疫反应在发病中起重要作用，;有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重;还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现;有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体，以上都提示免疫机制的存在，实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒，测得其细胞毒性不显著;如加用同种免疫脾细胞，则细胞毒性增强;如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性不增强;若预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性增加;实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在，研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导，临床上，病毒性心肌炎迁延不愈者，E花环，淋巴细胞转化率，补体C均较正常人为低，抗核抗体，抗心肌抗体，抗补体均较正常人的检出率为高，说明病毒性心肌炎时免疫机能低下，最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与α干扰素也显著低于正常，γ干扰素则高于正常，亦反映有细胞免疫失控，小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后给药则使死亡率降低。

　　Silber在研究1918年和1957年全世界流感流行的心肌炎时指出：在流感急性期很少有心脏并发症，临床上明显的流感心肌炎多在恢复期出现，即在原发感染完全恢复后发生，流感严重程度与其引起的心脏病变不平行，流感后心肌炎的发生率相当于A型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率，在小鼠柯萨奇B病毒性心肌炎模型中，用光镜及免疫组化电镜检查，发现自然杀伤(NK)细胞首先出现反应，继之致病毒性T细胞及激活的巨噬细胞在靶心肌区密集，通过细胞介导免疫损伤心肌，晚近，Deguchi对8例病毒性心肌炎患者作心内膜心肌活检，在电镜下发现有病损心肌细胞与巨噬细胞，淋巴细胞相集聚，有抑制性T细胞增加，表明细胞免疫在本病发生发展过程中起重要作用，与此同时，有人发现在病毒性心肌炎的心肌内可找到免疫球蛋白(IgG)和补体(β1C)，表明有体液免疫反应的存在，免疫反应的发生，可能由病毒本身，也可由于病毒与心肌形成抗原，抗体复合体所致，业已证实，柯萨奇B组病毒与心肌有交叉抗原性，通过免疫反应可间接致病，晚近有人观察病毒性心肌炎患者的免疫状态，发现E-玫瑰花环形成细胞(E-rosette forming cell，E-RFC)较正常低，虽免疫球蛋白及总补体(C)无大变化，但C3值降低，免疫球蛋白IgG偏高，20%～30%病例抗心肌抗体阳性，γ球蛋白在心肌纤维膜沉积等，上述资料均支持本病的免疫致病机制，表明病毒性心肌炎病人同时存在细胞和体液免疫调节功能失调。

　　以上资料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后则以免疫反应为主，在病毒性心肌炎发病过程中，某些诱因如细菌感染，营养不良，剧烈运动，过度疲劳，妊娠和缺氧等，都可能使机体抵抗力下降而使病毒易感而致病。

　　本病的临床表现取决于患者的年龄，性别，感染病毒的类型，机体反应性以及病变范围等因素，轻重差异很大，且不特异，易造成误诊或漏诊，病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上，轻者几无症状而呈亚临床经过，或症状轻微;重者可出现心脏扩大，心功能不全，严重心律失常，休克等，甚至猝死。

　　1.病毒感染史 50%～80%的患者有过发热，倦怠，全身肌肉酸痛，流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心，呕吐，腹泻等消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略，此时虽无明显的前驱症状，但并不能据此而除外病毒感染;亦有在其他病毒感染(如肝炎，腮腺炎等)之后而发病，心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1～3周后逐渐出现。

　　2.症状 多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断，或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变，少数患者由于病变弥漫，出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭，心源性休克或猝死。

　　在临床就诊的患者中，90%左右以心律失常为主诉或首发症状，常诉有发热，腹泻或流感症状，心悸，乏力，胸闷，头晕等，严重者可出现晕厥或阿-斯综合征，心脏扩大，心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：

　　①伴发心包炎;

　　②心肌坏死广泛;

　　③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足;

　　④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。

　　3.体征

　　(1)心律失常：最常见，且常是引起患者注意的首发表现，各种心律失常都可出现，以期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞，严重心律失常是造成猝死的主要原因。

　　(2)心率改变：可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速，若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。

　　(3)心音改变：第一心音减低或分裂，呈胎心音，可闻及第三心音或第四心音，严重时可出现奔马律，心包炎时可闻及心包摩擦音。

　　(4)杂音：心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，与发热，贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关;亦可闻及舒张期杂音，为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致，杂音强度多不超过3级，病情好转后多可消失。

　　(5)心脏扩大：轻症患者心脏不扩大或扩大不明显，重者心脏明显扩大。

　　(6)心力衰竭：重症患者可出现急性心力衰竭，甚至出现心源性休克。

　　4.病毒感染的证据有以下各点：

　　①发生后不久出现心脏症状或心电图变化，

　　②血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最为常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和2～4周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作为近期感染该病毒的依据，

　　③咽，肛拭病毒分离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合，

　　④用聚合酶链反应法从粪便，血清或心肌组织中检出病毒RNA，

　　⑤心肌活检：从取得的活组织作病毒检测，病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。

　　5.分型与分期

　　(1)根据病毒性心肌炎的不同临床表现，本病大致可分以下7型：

　　①隐匿型：指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外事件死亡尸检中发现。

　　②猝死型：多为局灶型心肌炎，症状隐匿，多因突然发生心室颤动，心脏停搏而死亡，本型是青少年最常见猝死原因。

　　③心律失常型：常以心悸为主要症状，多为频发性期前收缩，以室性期前收缩多见，可呈二，三联律，也可出现Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞。

　　④心力衰竭型：此型心肌损害多较弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左，右心或全心衰竭，临床上尤以左心衰竭多见，部分急性左心衰竭并胸痛，检查有血清酶学改变，心电图亦可出现病理性Q波，可酷似急性心肌梗死，本型常并发心包炎。

　　⑤暴发型：常在病毒感染后数天内出现急性心衰，心源性休克或严重心律失常，病死率高。

　　⑥慢性心肌炎：表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死，但多数经数年至数十年后因心功能不全致死，本型有时与原发性扩张型心肌病难以鉴别。

　　⑦后遗症型：患者心肌炎虽已基本痊愈，但可遗留不同程度心律失常或症状。

　　(2)根据病情变化和病程长短，病毒性心肌炎可分为4期：

　　①急性期：指新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。

　　②恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。

　　③慢性期：部分病人临床症状，心电图，X线，酶学等检查呈病情反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现者，病程多在1年以上。

　　④后遗症期：患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性期前收缩，房室或束支传导阻滞，交接区心律等。

　　目前病毒性心肌炎的诊断主要依靠临床表现，心电图，X线以及其他有关实验室检查综合分析，靠排他法诊断，下面介绍中华心血管病学会1999年成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准。

　　附录1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

　　(一)在上呼吸道感染，腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现，如严重乏力(心排血量降低)，第一心音明显减弱，舒张期奔马律，心包摩擦音，心脏扩大，充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

　　(二)上述感染后1～3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和(或)心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：

　　1.房室传导阻滞，窦房阻滞或束支传导阻滞。

　　2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。

　　3.多源，成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动，颤动。

　　4.2个以上以R波为主的导联T波倒置，平坦或降低

　　5.频发房性早搏或室性早搏。

　　注：具有1～3任何一项即可诊断;具有4或5，以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断：

　　1.有下列病原学依据之一：

　　⑴第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)。

　　⑵病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准，但需在严格质控条件下)，上述⑴，⑵如同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染。

　　⑶单有血中肠道病毒核酸阳性，可能为其它肠道病毒感染。

　　⑷从心内膜，心肌，心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段。

　　2.左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)。

　　3.病程早期有CK，CK-MB，AST，LDH增高，并在急性期中有动态变化，如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T，肌凝蛋白轻链或重链测定。

　　(三)对尚难明确诊断者可长期随访，在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

　　在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症，二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，冠心病，结缔组织病，代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等，如有条件必需进行上述任何一项病原学检查。

　　1.常规检测及血清酶学免疫学检查

　　(1)白细胞可轻度增高，但左移不明显，1/3～1/2病例血沉降率轻至中度增快。

　　(2)急性期或慢性心肌炎活动期可有血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，谷草转氨酶(GOT)，乳酸脱氢酶(LDH)，肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)增高，部份患者血清转氨酶，肌酸磷酸激酶增高，反映心肌坏死。

　　(3)血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)增高(以定量测定为准)有较大价值。

　　(4)血浆肌红蛋白，心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。

　　(5)尚发现病毒性心肌炎者红细胞超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性低下。

　　病毒性心肌炎白细胞免疫测定，常发现外周血中自然杀伤 (NK) 细胞活力降低，α干扰素效价低下，而γ干扰素效价增高，E花环及淋巴细胞转化率降低，血中总T细胞(OKT3)，T辅助细胞(OKT4)及抑制T细胞(OKT8)低于正常，而OKT4/OKT8比率不变，补体C3及CH50降低，抗核因子，抗心肌抗体，类风湿因子，抗补体抗体阳性率高于正常人。

　　2.心电图

　　对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，以心律失常尤其是期前收缩为最常见，其中室性期前收缩占各类期前收缩的70%，其次为房室传导阻滞(AVB)，以Ⅰ度房室传导阻滞多见，一般在治疗后1～2周内恢复正常，Ⅱ度和Ⅲ度AVB并不少见，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛，多数传导阻滞为暂时性，经1～3周后消失，但少数病例可长期存在，甚至必须安装永久起搏器，此外，某些病例传导阻滞恢复后，若再次病毒感染或由于过度劳累等原因而复发。

　　约1/3病例有复极波异常，可表现为ST-T改变，此外，心室肥大，Q-T间期延长，低电压等改变也可出现，病毒性心肌炎产生多种心律失常其可能原因是心肌细胞膜性质改变，此外，心肌病变后纤维断裂，心肌纤维化，心肌纤维束间被胶原纤维隔开可降低冲动的横向传导速度，坏死心肌中存活的心肌细胞亦易成为传导异常和作为室性心律失常的起搏点。

　　①ST-T变化：T波倒置或减低常见，有时可呈缺血型T波变化;ST段可有轻度移位。

　　②心律失常：除窦性心动过速与窦性心动过缓外，异位心律与传导阻滞常见，房性，室性，房室交接处性早搏均可出现，约2/3患者以室性早搏为主要表现，早搏可有固定的联律间距，但大多数无固定的联律间距，部分符合并行收缩，这种无固定联律间距的早搏可能反映异位兴奋性，患者除早搏外无其他发现，可能来自局灶性病变，早搏可为单源性，也可为多源性，室上性或室性心动过速比较少见，但室性心动过速有可能引起昏厥，心房颤动与扑动也见到，扑动相对较少见，上述各种快速心律可以短阵屡发，也可持续不止，心室颤动较少见，但为猝死的原因，一至三度窦房，房室，束支或分支传导阻滞都可出现，约1/3患者起病后迅速发展为三度房室传导阻滞，成为猝死的另一机理，上述各种心律失常可以合并出现，心律失常可以见于急性期，在恢复期消失，亦可随疤痕形成而造成持久的心律失常，疤痕灶是引起早搏反复出现的基础之一。

　　3. X线检查

　　约1/4病人有不同程度心脏扩大，搏动减弱，其扩大程度与心肌损害程度一致，有时可见心包积液(病毒性心肌心包炎)，严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象。

　　4.超声心动图

　　病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性，由于本病病谱广，临床表现不一，故超声心动图(UCG)可从完全正常到明显异常，一般可有如下改变：

　　(1)心脏增大：常呈普遍性增大，但也可以左室或右室增大为主，取决于病毒累及心室病变的严重程度和范围，心室壁搏动减弱，多呈普遍性减弱，若为局灶性或局限性心肌炎，则可表现为区域性室壁运动异常，表现为运动减弱，运动消失甚至矛盾运动，在中老年患者需与冠心病作鉴别。

　　(2)可有左室收缩和(或)舒张功能障碍，表现为心排出量降低，射血分数降低，短轴缩短分数减小，室壁运动减弱，收缩末期和(或)舒张末期左室内径增大，二尖瓣E峰降低，A峰增大，A/E比值增大，舒张期左室高峰充盈率下降，高峰充盈时间延长和心房收缩期充盈量增加等。

　　(3)由于有心肌细胞坏死，纤维化和炎性细胞浸润，因此心肌回声反射与正常心肌不同，可表现为心肌回声反射增强和不均匀性，但缺乏特异性，上述改变也见于各种心肌病。

　　(4)其他改变包括室壁暂时性增厚，与暂时性间质水肿有关，有时可见室壁附壁血栓。

　　5.核素检查

　　2/3患者可见到左室喷血分数减低，应用201铊(201Tl)和99m锝(99mTc)-MIBI心肌灌注显像，对了解病毒性心肌炎是局灶性还是弥漫性心肌坏死有一定价值，晚近开展111In(铟)标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显像来检查心肌坏死情况，有较高的敏感性(100%)，但缺乏特异性(58%)，核素67Ga(镓)显影诊断病毒性心肌炎也有较高的敏感性，此外，通过放射性核素门电路心血管造影可以估价心功能状态和损伤程度，核素心肌显像属无创性检查，易被病人接受，有较高敏感性，今后必须加强对心肌炎特异性的研究。

　　6.病毒学检查

　　咽及肛拭病毒分离临床意义不大，因为多数心肌炎是免疫变态反应所致，待临床出现心脏症状时，咽拭或粪便中已分离不到病毒，即使分离到病毒也难以确定是心肌炎病毒，若通过心肌活检，从心肌活组织中分离出病毒，或用免疫荧光，酶染等免疫组织化学技术检测病毒基因片段或病毒蛋白抗原，虽有较高特异性，但多数病人待心脏症状明显时，心肌内病毒多已不存在，仅适用于早期和婴幼儿，临床上实际应用价值不大，且有一定危险性，目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定，以证实病毒性心肌炎，临床上常用的有：

　　(1)病毒中和抗体测定：取急性期病初血清与相距2～4周后第2次血清，测定同型病毒中和抗体效价，若第2次血清效价比第1次高4倍或1次≥l∶640，则可作为阳性标准，若1次血清达1∶320作为可疑阳性，如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性。

　　(2)血凝抑制试验：在流感流行时，为了明确流感病毒与心肌炎的关系，可用血凝抑制试验检测患者急性期及恢复期双份血清流感病毒的抗体效价，若恢复期血清较早期抗体效价≥4倍，或1次≥1∶640为阳性，此外，尚有人用酶标记免疫吸附试验(ELISA)法检测特异性IgM及IgG，也可能有所帮助。

　　(3)病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性，若同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

　　7.心内膜心肌活检(EMB)

　　大多用活检钳经静脉系统(右颈静脉，股静脉)入右室，在室间隔右侧钳咬心内膜心肌标本(2～3mm大小)，心肌标本用以提供病理学依据，免疫组织化学及特异性病毒RNA检测等，有关病毒性心肌炎组织病理学诊断标准虽然迄今仍有争议，但多数学者赞同1984年在美国得克萨斯州Dallas市会议确定的心肌炎分类指标，包括首次活检与随访活检的分类。

　　(1)首次活检可分为：

　　①急性心肌炎(或活动性心肌炎，伴或不伴纤维变)：必须具备炎性细胞浸润，炎性细胞紧贴心肌细胞，有时使心肌细胞壁边缘呈波浪形，同时，还必须有邻近心肌细胞不同程度的损伤和坏死，心肌细胞损伤可表现为空泡形式，细胞外形不整，以及细胞破裂伴淋巴细胞聚集在细胞表面，以上改变有时与心肌梗死难以区别，鉴别要点在于心肌梗死出现淋巴细胞浸润时，心肌细胞已丧失其细胞核，而心肌炎，淋巴细胞浸润阶段心肌细胞的细胞核仍保存较好，除非在明显心肌坏死区。

　　②可疑心肌炎：炎性细胞浸润数量过少，或光镜下未见肯定的心肌损伤表现，心肌炎性病变的证据不足，宜重复切片或重复活检确定诊断。

　　③无心肌炎。

　　(2)随访活检可分为：

　　①心肌炎进行中：与前次活检比较，炎性细胞浸润未减轻，甚至加重;伴或不伴纤维变。

　　②心肌炎恢复中：与前次活检比较，炎性细胞浸润明显减轻，炎性细胞离心肌纤维略远，从而使细胞壁“皱褶”消失，恢复其平滑外形，胶原组织轻度增生，早期胶原纤维排列松弛，其间可见炎性细胞，偶尔可见灶性坏死，后期可见纤维变灶。

　　③心肌炎已恢复：炎性细胞浸润消失，虽然还常可见少数远离心肌纤维的炎性细胞，间质有明显灶性，融合性或弥漫性纤维变，这个诊断仅适用于随访性活检，如果首次活检即表现为这类病理改变，由于较难肯定纤维变系既往心肌炎所致，不能诊断为心肌炎，在这个阶段的早期，即使纤维变与一定数量的炎性细胞并存，作为首次活检诊断，最多只能提示既往可能有心肌炎，也不能作出肯定诊断。

　　尽管心内膜心肌活检对病毒性心肌炎诊断颇有价值，但由于心肌炎可呈灶性分布，可产生取样误差，故活检阴性并不排除心肌炎可能，若活检时间过早，心肌炎尚处于早期阶段，心肌细胞周围尚未被炎性细胞浸润，反之，处于心肌炎恢复期时活检，也可以未见炎性细胞浸润而难以确诊，即使心肌细胞周围有淋巴细胞浸润也并非病毒性心肌炎所独有，中毒性心肌炎，细菌性心肌炎以及风湿性疾病心肌炎均可有类似改变，此外，同一组织切片因诊断标准和认识的不同，观察者之间可有明显差别，如心肌细胞退行性变与坏死有时较难区别，成纤维细胞及非淋巴性炎性细胞在普通显微镜下，有时可酷似淋巴细胞，可导致判断上失误。

　　由此可见，对心内膜心肌活检结果必须结合病史和其他检查综合判断，分析，才能发挥其应有的作用。

　　根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

　　鉴别诊断

　　1、风湿性心肌炎

　　风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一, 其发病与链球菌感染有关，因此, 风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史, 如扁桃体炎，咽炎，猩红热等，本病的特点是:

　　①多发于学龄儿童和青春期, 婴幼儿甚为少见，而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组, 包括新生儿，婴儿乃至成人，

　　②心脏受累包括心内膜，心肌和心包, 故称全心炎, 以心内膜受累最多见, 尤其是二尖瓣和主动脉瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌, 也可累及心包, 此时称为病毒性心肌心包炎，累及心脏瓣膜者甚为少见，

　　③风湿性心肌炎主要表现为奔马律, 心电图以P2R 间期延长(É 度房室传导阻滞) 为主, 严重心律失常者少见，而病毒性心肌炎多有各类早搏, 也可有不同程度的窦房阻滞，房室传导阻滞及心动过速等，另外,风湿性心肌炎引起猝死者少见, 而病毒性心肌炎可致病儿猝死，

　　④风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据, 如抗“O ”高，C 反应蛋白阳性等，而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常,或与病毒感染有关的抗体滴定度升高, 免疫球蛋白异常。

　　2、心内膜弹力纤维增生症

　　心内膜弹力纤维增生症(EFE) 和心肌炎有相似之处，其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚, 病变可累及瓣膜，心内膜下心肌也可发生变性或坏死，本病多发生于6 个月左右的婴儿，其临床表现为心脏扩大(以左室大为主) 和充血性心力衰竭, 可由上呼吸道感染诱发; 心电图表现为电压高, 提示心房或心室大(以左室大为主)，而病毒性心肌炎多为低电压和ST2T 波异常，EFE 之超声心动图主要表现为心内膜反光增强，增厚, 心肌收缩无力; 而病毒性心肌炎多数表现正常,有心力衰竭时可见心腔扩大, 心肌收缩无力, 少数可见心包积液征。

　　3、原发性心肌病

　　小儿原发性心肌病可有家族史，起病迁延, 病程长, 多以扩张型(充血性) 心肌病为主，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q波等，其临床特点是心脏显著扩大,X线表现为心脏普遍扩大或呈球形, 心脏搏动弱, 超声心动图多显示左房左室大，心功能减退, 也可显示心室壁肥厚，心电图可有电压高，各种心律失常及非特异性的ST 2T 波改变，但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。

　　4、川崎病

　　本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，其病因尚不清楚, 主要累及皮肤，粘膜和淋巴结, 多见于5 岁以内婴幼儿，其临床表现为发热(多为高热, 持续5 天以上, 抗生素治疗无效) , 皮疹, 结合膜炎, 口唇红斑干裂, 口腔粘膜炎症, 非化脓性淋巴结炎，10%～ 40% 患儿心脏受累, 主要是冠状动脉炎, 可有心肌缺血，心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死，本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别，但心肌炎通常无持续发热, 也不会累及皮肤粘膜和淋巴结, 超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤。

　　5、非病毒性心肌炎

　　(1)白喉所致中毒性心肌炎此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞，束支阻滞和早搏, 心力衰竭出现快,且易致心源性休克，可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断，近年来, 由于三联疫苗的广泛应用, 白喉的发病率已大大降低, 因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见。

　　(2)落矶山斑热(RM SF) 由立克次体感染所致, 主要发生在美国，加拿大，墨西哥，中美洲和南非，其临床特征为头痛，发热和皮疹三联征，RM SF 由蜱传播, 可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎，中枢神经系统损害，肾功能障碍，血管性虚脱，肺水肿及手足指趾坏疽，实验室检查可有血小板减少，血钠低，免疫组织学检查发现立克次体, 或由PCR 方法发现在血流中有立克次体核酸序列, 即可确诊RM SF。

　　6、其他引起心肌损害的疾病

　　(1)自身免疫性疾病包括类风湿，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，皮肌炎，硬皮病等, 均可引起心肌损害，但此类疾病的共同特点是常累及多个器官，因此, 此类患者除心肌损害外, 尚可见关节，皮肤，肾脏，肝脾等损害，实验室检查可见血沉快，类风湿因子，抗核抗体阳性，狼疮细胞阳性等。

　　(2)糖原累积病主要是Ê 型糖原累积病，可有心脏扩大而心脏杂音不明显，其心电图特点PC 是P 波高尖, P2R 间期缩短,QRS 波电压升高，本病常侵犯骨骼肌, 故患儿常有肌张力低下。

　　7、β受体功能亢进综合征

　　本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热，血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段，T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段，T波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常，此外，β受体功能亢进综合征无心脏扩大，心功能不全等器质性心脏病的证据。

　　8、心包积液

　　病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别，风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难，化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效，结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎，至于肿瘤性，尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别，不另赘述。

　　本病常发生心律失常，心力衰竭，心脏性猝死及扩张型心肌病等并发症，重症者可危及生命。

　　1.心律失常 病毒性心肌炎90%的患者以心律失常为首发症状，其中以室性心律失常为主占70%，严重者可发生高度房室传导阻滞，甚至室速，室颤。

　　2.心力衰竭 重症急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广，心肌细胞损害严重，常常出现心脏扩大，充血性心力衰竭，甚至心源性休克，有时快速型心律失常也可导致心力衰竭，严重者可致死(10%～20%)。

　　3.心脏性猝死 病毒性心肌炎所致的心脏性猝死，病因包括心律失常，心力衰竭，心源性休克，很多猝死的患者生前并没有明显的心肌炎表现，只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在，国内报道病毒性心肌炎暴发流行时，心脏猝死可达23.6%。

　　4.扩张型心肌病 病毒性心肌炎慢性迁延，可发展成为扩张型心肌病，表现为心室扩大，以左室扩大为主，或出现左右心室扩大，心室收缩功能下降，出现心力衰竭和各种心律失常，国外报道病毒性心肌炎患者中患扩张型心肌病的发病率为10%，对病毒性心肌炎随访报道，7%～30%患者转变为扩张型心肌病，最高的比率达50%，我国学者对急性心肌炎患者进行的随访调查结果，有37%的患者出现早期扩张型心肌病的表现，7%的患者心脏慢性扩大。

　　大多数患者经过适当治疗后痊愈，不遗留任何症状或体征，极少数患者在急性期因严重心律失常，急性心力衰竭和心源性休克而死亡，部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定，但有一定程度的心脏扩大，心动能减退，心律失常或心电图变化，此种情况历久不变，大致为急性期后心肌疤痕形成，成为后遗症，还有部分患者由于急性期后炎症持续，转为慢性心肌炎，逐渐出现进行性心脏扩大，心功能减退，心律失常，经过数年或一，二十年后死于上述各并发症，各阶段的时间划分比较难定，一般可以6个月以内为急性期，6月至1年为恢复期，1年以上为慢性期，急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分，据当前认识与已有证据，有一部分心肌病是由心肌炎演变而来。

　　1.纠正病因及诱因

　　肠道感染及上呼吸道感染与病毒性心肌炎关系已较明确，因此应积极预防，注重增强体质，提高机体免疫力，肠道病毒中柯萨奇B组病毒(CVB)与心肌疾病关系最为密切，因此，CVB疫苗对预防病毒性心肌炎有重要的意义，灭活疫苗，合成多肽疫苗，基因工程疫苗，DNA疫苗的研究和应用，将对预防病毒性心肌炎的发生有重要意义。

　　2.注意休息

　　卧床休息是减轻心脏负荷的最好的方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施，休息可使心肌炎患者心率，血压等降低，一般常规全休3个月，半休3个月左右，重症心肌炎应严格卧床休息至体温正常，心电图及胸部X线变化恢复正常再逐步起床活动，加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒，细菌感染，发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。

　　春天要防心肌炎：

　　近年来，由于抗生素的广泛应用，因链球菌感染引起的风湿热逐渐减少，风湿性心肌炎发病明显减少，而病毒性心肌炎发病却日益增多，病毒性心肌炎可由多种病毒感染引起，其中以柯萨基病毒B最常见，水痘，EB病毒也可引起，据研究，约有5%病毒感染者感染后可累及心脏心脏发生心肌炎，可为病毒感染后的直接侵袭心肌，也可为病毒感染后的自身免疫反应所致，前者以儿童多见，后者以青少年多见，而春季又是病毒性心肌炎的高发季节，应引起人们的警惕。

　　病初与上呼吸道感染或肠道感染症状，7-10天后出现胸闷，心悸，极度乏力，易出汗等症状，此时，如做心电图，可能发现有早搏等心率失常和心肌损害表现，作血沉，心肌酶测定可能升高，2-4周后查柯萨基病毒抗体，抗心肌抗体可为阳性。

　　病毒性心肌炎的病变轻重不一，所以症状也千差万别，轻度，局限性病变者可毫无症状，心电图无异常表现，血沉，心肌酶也无升高，有些人是因为意外事故尸体解剖时才发现曾有心肌炎病变，重者则有明显症状，出现心脏弥漫性扩大，心力衰竭，以致有显著气急，不能平卧;有的严重心率失常，以致发生反复晕厥，甚至猝死。

　　研究表明，病毒感染后仍持续紧张，过度劳累，从事重体力劳动与剧烈运动，易发生病毒性心肌炎，此外，营养不良也是诱因，发生病毒性心肌炎后，必须绝对卧床休息，否则可使病情加重，引起严重并发症， 患病毒性心肌炎后，一般应休息3个月，以后如无症状，可逐步恢复工作与正常学习，但仍应注意不要劳累，1年内不能从事体力劳动与运动，此外，要注意合理饮食，多食新鲜蔬菜，水果，保证营养平衡，要保证有足够的睡眠与休息，避免感冒，否则易复发，反复发作可转变为慢性心肌炎，心肌病，危害终身。

　　(一)治疗

　　本病虽无特效疗法，但多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能自行愈，治疗包括以下几点：

　　1.充分休息，防止过度劳累 本病一经确诊，应立即卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物，休息的目的是减轻心脏负担，防止心脏扩大，如果心脏已扩大，经严格卧床休息一段较长时间后，大多数能回缩，早期不重视卧床休息，可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症，反而得不偿失，过度劳累一方面增加心脏负荷，另一方面可诱发心力衰竭和心律失常，甚至猝死，卧床休息应延长到症状消失，心电图恢复正常，一般需3个月左右，心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再缩小，心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。

　　2.药物治疗 心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。

　　(1)应用改善心肌细胞营养与代谢药物：该类药物包括维生素C，维生素B，辅酶A 50～100U或肌苷200～400mg，每天肌内注射或静脉注射1～2次;细胞色素C 15～30mg，每天静脉注射1～2次，该药应先皮试，无过敏者才能注射，三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20～40mg肌内注射，1～2次/d，前者尚有口服或静脉制剂，剂量相同，辅酶Q每天口服30～60mg或肌内注射及静脉注射l0mg，2次/d，晚近尚有人提出对于重症病毒性心肌炎，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，可应用1,6-二磷酸果糖(FDP)5g静脉滴注，1～2次/d，可能有效，一般情况下，上述药物视病情可适当搭配或联合应用2～3种即可，10～14天为1疗程，此外，极化液(GIK)疗法：氯化钾1～1.5g，普通胰岛素8～12U加入10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，1次/d，尤其适用于频发室性期前收缩者，晚近提出在极化液基础上再加人25%硫酸镁5～10ml，对快速性心律失常疗效更佳，7～14天为1疗程，大剂量维生素C，每天静脉滴注5～15g，丹参酮注射液40～80mg分2次加于50%葡萄糖液20ml内静脉注射或稀释后静脉滴注，连用2周也有一定疗效。

　　(2)肾上腺皮质激素：一般认为，肾上腺皮质激素(简称激素)对急性病毒感染应属禁忌，因为激素可抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖和炎症扩散，但临床上也有应用激素治疗有效的病例报告，目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周内，病情并非危急者不用激素，但短期内心脏急剧增大，高热不退，急性心力衰竭，休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松10～30mg/d，分次静脉注射，连用3～7天，待病情改善后改口服，并迅速减量至停，一般疗程不宜超过2周，若用药1周仍无效，则停用，激素对重症病毒性心肌炎有效，其可能原因是抑制抗原抗体作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症，水肿消退，消除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用有关，激素虽有可能使病程迁延，却能使患者度过危险，起到挽救生命的作用，对于慢性迁延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反应可能是发病的主要环节，可考虑用泼尼松5～10mg，3～4次/d，待病情改善后减量维持，维持量需用6个月至1年，以免因早期撤药而复发，必要时可联用免疫抑制药，如硫唑嘌呤100mg/d，晚近有人用环孢素(cyclosporine A)治疗病毒性心肌炎，但疗效未肯定，尚待进一步探讨，大剂量免疫球蛋白可直接提供针对病毒的中和抗体，阻断网状内皮系统，对本病有效，但费用昂贵难以推广。

　　(3)抗生素：抗生素虽无杀灭病毒作用，多主张使用广谱抗生素，防止继发性细菌感染，后者常是诱发病毒感染的条件，尤其是流行性感冒，柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。

　　(4)抗病毒药物：目前各种抗病毒药物的疗效均不够满意，该类药物能否进入心肌细胞杀灭病毒尚有疑问，何况病毒性心肌炎主要与免疫变态反应有关，一般而言，若属流行性感冒病毒所致心肌炎者可试用吗啉胍(moroxydine，ABOB)100～200mg，3次/d;金刚烷胺(金刚胺)100mg，2次/d，疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷和利巴韦林(三氮唑核苷)，前者剂量为50～100mg/d，静脉滴注，连用1周;后者为100mg，3次/d，根据病情连用数天至1周，必要时亦可静脉滴注，剂量为300mg/d，此外，中草药如板蓝根，苦参，连翘，大青叶，虎杖等也具有抗病毒作用，牛磺酸具有抑制病毒复制作用，抑制病毒感染心肌细胞引起的钙电流增加，对心肌具有保护作用，用法为每次2g，3次/d口服。

　　(5)调节细胞免疫功能药物：常用药物包括：

　　①人白细胞干扰素 1.5万～2.5万U，每天肌内注射1次，7～10天为1疗程，间隔2～3天，视病情可再用1～2个疗程。

　　②应用基因工程制成的干扰素 100万U，每天肌内注射1次，2周为1疗程。

　　③聚肌胞(polyI:c)，每次1～2mg，每2～3天肌内注射1次，l～2个月为1疗程。

　　④聚腺尿苷酸(polyA:u)，每次1～2mg，每2～3天肌内注射1次，2～3个月为1疗程。

　　⑤简化胸腺素(simplified thymosin) 10mg，每天肌内注射1次，共3个月，以后改为10mg，隔天肌内注射1次，共6个月。

　　⑥免疫核糖核酸 3mg，每2周皮下或肌内注射1次，共3个月，以后每月肌内注射3mg，连续6～12个月。

　　⑦转移因子1mg加注射用水2ml，于上臂内侧或两侧腋下皮下，或臀部肌内注射，每周1～2次。

　　⑧黄芪有抗病毒及调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，在淋巴细胞中可诱生γ干扰素，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用，晚近研究认为，黄芪尚可通过拮抗柯萨奇B3病毒(CVB3)对心肌细胞L型钙通道，外向钾通道，内向整流性钾通道的影响，来防止病毒感染导致的细胞内钙超载和异常电活动，从而对感染细胞起保护作用，可口服，肌内注射或静脉内给药，口服用量为黄芪口服液(每支含生黄芪15g)1次，2次/d，黄芪注射液(每支含生黄芪4g/2ml)2支，肌内注射1～2次/d;静脉滴注为5%葡萄糖液500ml内加黄芪注射液4～5支，1次/d，3周为1疗程，病情稳定后可改用健心冲剂(黄芪15g，苦参6g)2次/d，每次1包，连用3～6个月。

　　3.纠正心律失常 基本上按一般心律失常处理，对于室性期前收缩，快速型房颤可用胺碘酮200mg，3次/d，1～2周后有效后改为每天100～200mg维持，此外，普罗帕酮150mg，3～4次/d，维持量为150mg，1～2次/d也很有效，阵发性室性心动过速，室扑或室颤，应尽早采用直流电击复律，亦可迅速静脉注射利多卡因50～100mg，必要时隔5～10min后再注，有效后静脉滴注维持24～72h，心动过缓可用阿托品或山莨菪碱(654-2)治疗，必要时加用激素，对于莫氏Ⅱ型和完全性房室传导阻滞，尤其有脑供血不足表现或有阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)发作者，应及时安置人工心脏起搏器。

　　4.心衰和休克的防治

　　重症病毒性心肌炎可并发心衰或休克，有心衰者应给予低盐饮食，供氧也十分重要，视病情选用静脉注射或口服洋地黄类制剂，心肌炎病人对洋地黄敏感，耐受性低，用量应为常规负荷量的1/2～2/3，必要时并用利尿药，但应注意水，电解质平衡，严重心衰或休克可并用酚妥拉明，多巴胺或硝普钠等血管活性药物，对于顽固性心衰也可应用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺，多培沙明，氨力农，米力农等。

　　5.对原发病毒感染，近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎，一些中草药如板蓝根，连翘，大青叶，虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。

　　(二)预后

　　婴幼儿病毒性心肌炎病死率较高，有些报道可达50%，成人病毒性心肌炎预后一般较好，除少数可在急性期死亡外，大多数病人经休息和适当治疗后能完全恢复，在解剖或生理上不留后遗症，部分病人的心电图异常，尤其是室性期前收缩，可持续存在数月或更长时间，少数病人(大约10%)病变可继续进展，转变为迁延性或慢性病毒性心肌炎，但是否均演变为扩张型心肌病尚不肯定。