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鼻窦创伤疾病

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[耳鼻咽喉头颈科] [五官科]
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疾病介绍

根据解剖特点,平战时鼻窦创伤机会以上颌窦最多,额窦次之,筛窦较少,蝶窦最少。鼻窦创伤时往往合并有颅脑、眼眶损伤,常伴有脑脊液鼻漏。


病因

鼻窦创伤是由什么原因引起的?


鼻部外伤为主要原因。

症状

鼻窦创伤有哪些表现及如何诊断?


鼻窦损伤随暴力或弹片的距离、速度、形状和侵犯位置及角度等不同所造成的损伤各异并视有无邻近器官的损伤而不同。因此,临床表现较为复杂,主要表现为:

(一)出血:出血量视损伤部位而不同。闭合性骨折,仅损伤鼻窦粘膜时出血较少,合并鼻腔粘膜损伤时出血量较多。枪弹或弹片损伤上颌动脉或蝶腭动脉时,不但出血多,且不易止血,常导致休克。有些病人初期出血不多,合并感染后可于伤后一周左右发生继发性大出血。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏,混于血液中,早期不易区别,须特别注意及时处理。

(二)面部变形:随暴力大小、方向、弹片体积及距离等可引起颌骨骨折,鼻骨骨折而造成面部变形。最多见为上颌窦前壁及额窦前壁凹隐生骨折,常合并鼻骨、眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽等骨折。表现前额、上颌区及鼻梁塌陷,局部可摸到凹陷骨折线。如颧弓骨折陷入上颌窦内造成张口受限,合并上颌骨骨折时,则牙列错位,上下牙咬合异常。

(三)眶底爆折:眼眶前方受钝器击伤时,眶内压骤增致使眶底壁骨折,称眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、脂肪、下直肌、下斜肌等组织陷入上颌窦内,出现眼球塌陷、上下运动障碍及复视。如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。

(四)脑脊液鼻漏:额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏及气脑。筛骨筛板与颅底硬脑膜粘连甚紧,筛板骨折也易发生硬脑膜撕裂致脑脊液鼻漏。

(五)损伤表现:鼻窦损伤根据表面皮肤有无伤口分开放性损伤和闭合性损伤。

开放性损伤由于致伤物不同局部表现亦不同。如枪弹伤或小块弹片伤常为盲管伤或贯通伤。致伤物穿过软组织后,再穿透窦的骨壁,经窦腔的缓冲作用。使致伤物(弹片等)留于窦内,或穿过窦腔到其他部位。往往入口很小,软组织和骨组织破坏较轻,而深部组织损伤较重。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损,常伴有粉碎性骨折,伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。

闭合性损伤表现局部皮肤完整,但皮肤肿胀、瘀血、皮下血肿。如鼻窦有骨折,骨折缝与鼻腔相通时,擤鼻后可出现局部皮下气肿,触诊有捻发音。如因软组织肿胀而不能查清有无骨折时,可作鼻窦X线摄片即可明确诊断。

(六)感染:鼻窦与鼻腔相通,粘膜互相连接,病菌容易通过鼻腔进入损伤的鼻窦引起感染。因此,闭合性鼻窦损伤也应视为开放性损伤。开放性损伤时,泥土、布片等可随弹片或致伤物进入鼻窦引起感染。若有异物或死骨存留,创口可经久不愈,形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富,感染后容易形成骨髓炎。

(七)功能障碍:单纯鼻窦骨折,无合并鼻腔损伤或发生感染时,多不影响功能。筛窦损伤到嗅神经可发生嗅觉障碍。鼻腔发生瘢痕粘连或狭窄时,可发生呼吸功能障碍,影响鼻腔共鸣功能。


随致伤因素及暴力方向的不同,而临床表现亦各异主要为出血、畸形、功能障碍及感染几方面。
  
   1.出血
  
   轻度是由于粘膜撕裂或软组织小血管的破裂;上颌窦、筛窦创伤及上颌动脉、蝶腭动脉或前、后颌动脉、翼静脉丛等较大血管时,出血不易制止,可导致休克;若蝶窦创伤伴有海绵窦或颈内动脉破裂,则出血凶猛,往往瞬间致死。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏,混于血液中,早期不易区别,须特别注意及时处理。
   
     2.畸形
   
面部塌陷见于额窦、上颌窦前部的粉碎性骨折。眼球塌陷见于眶底爆折,眶内软组织部分坠入上颌窦腔。眼球外移可见于筛窦纸样板碎裂,局部血肿的压迫。上牙槽的变形可由于上颌窦的横断。当面颌部有血肿气肿或组织水肿时不易正确判断窦壁的变形,X线平片、体层摄片或CT扫描有助于诊断。
   
    3.功能障碍
   
    嗅功能障碍可由于筛、额窦损伤波及前颅凹底引起。视力障碍、复视多由于筛、蝶窦创伤损及眶尖及眶内、或眶底爆折所致。张口困难可能因上颌窦创伤损及翼腭凹肌肉。咬合异常发生于牙槽折断变形者。鼻腔通气障碍可因鼻窦损伤后引起鼻腔狭窄、粘膜肿胀、瘢痕粘连所致。蝶窦骨折伤及蝶鞍者尚有可能引起外伤性尿崩症。
   
    4.感染
   
    鼻窦骨折后,即使表面无开放性创口,感染亦可经窦腔进入软组织发生感染;若表面有开放创口,往往有泥土、脏物等随致伤或弹体进入窦腔引起感染;若有异物存留或死骨形成,则易形成经久不愈的脓瘘。

检查


鼻窦创伤应该做哪些检查?


详细询问病史,全面查体,可行X线、CT检查明确诊断。


鉴别

鼻窦创伤容易与哪些疾病混淆?


与鼻窦气压性创伤鉴别。


并发症

鼻窦创伤可以并发哪些疾病?


如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损,常伴有粉碎性骨折,伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。若有异物或死骨存留,创口可经久不愈,形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富,感染后容易形成骨髓炎。


预防


鼻窦创伤应该如何预防?


为外伤性疾病,预防在于注意安全。


治疗

鼻窦创伤治疗前的注意事项


1.止血


一般的进行性出血均用堵塞法止血。但若出血伴有脑脊液鼻漏则忌用堵塞,以防颅内感染,可用麻黄素或肾上腺素棉片止血。仍流血不止时,可行颈外动脉结扎术或筛前、后动脉结扎术。对原发性或继发性的泉涌般出血,可行紧急两侧颈外动脉结扎术,必要时再加两侧前后鼻孔堵塞,往往能抢救成功。止血过程中应注意防止血液误吸入气管,必要时可取头低足高位。


2.清创


宜及时进行,力争于24h内清创,以避免感染发生而增加瘢痕愈合。清创原则:①对软组织及其起主要支架作用的骨质应尽可能保留;②对于可能妨碍窦腔向鼻腔内引流的创伤骨壁则尽可能去除。


异物处理原则:①容易取出者,当时立即取出;②取之有危险,不取也有严重后果者,有充分准备后设法取除,如嵌入血管丛的尖小异物或嵌入脑膜的感染性物即属此类;③取之有危险,不取亦无碍者,可以不取,如气枪铅弹射入颅底深处,不影响功能又不致感染,即属此类。


3.整复


整复原则:①无损容貌、无损功能的线状骨折不必处理;②面容塌陷或影响眼、鼻功能的骨折应开放复位,可通过正常鼻窦手术进路,将下陷的骨片挺复,碘仿纱条堵塞固定3~5d(图1及图2);③有脑脊液鼻漏应取颞肌筋膜修补;④整复后的鼻窦应造好通向鼻腔的的宽敞引流口,碘仿纱条一端自引流口引出;⑤鼻腔内应填凡士林纱条和通气管,以防总鼻道发生狭窄或粘连;⑥颌面部有大块缺损者,可将缺损边缘皮肤与窦腔粘膜缝合,消灭创面,以利二期整复。












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