奥迪括约肌功能异常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是SO的异常收缩，胆汁或胰液经胰胆管汇合处(即SO)流出受阻的良性、非结石性梗阻。

奥迪括约肌功能异常是由什么原因引起的？

(一)发病原因

1.胆囊切除术 胆囊切除术后SOD发病率为0.88%。在美国每年约有70万人进行胆囊切除术，其中6100例发生SOD。我国胆石症行胆囊切除术的病例很多，估计SOD病例也不会少，但尚缺乏系统统计资料。

2.继发于其他疾病 如系统性硬化症、糖尿病或慢性假性肠梗阻。

3.特发性 病因不明者。

4.药物 能升高括约肌张力的药物有胆碱能激动药、α-激动药、H1激动药、阿片类药物。

(二)发病机制

SOD包括SO运动障碍或SO狭窄两类。SO运动障碍是原发性SO运动异常，它可造成括约肌张力减退，但更常见的是括约肌张力过高。与此相反，SO狭窄表示括约肌结构改变，或许源于炎症过程，并可有继发的纤维化。因为临床上常不易区别SO运动障碍和SO狭窄病人，因而术语SOD常用来泛指这两类病人。为了便于病因处理，也为了决定是否需行SO流体压力测定(SO manometry，SOM)，常根据临床病史、实验室检查和ERCP结果，对疑有SOD的病人，采用Hogan-Geenen SOD临床分类系统(表1)将其进行分型。

医学文献中其他描述SOD的术语，例如乳头狭窄、壶腹狭窄、胆道运动障碍和胆囊切除术后综合征等，均欠准确，不如SOD确切。

围绕在壶腹和胆胰管末端的括约肌，统称为SO。由4部分组成：胆总管末端括约肌，主胰管末端括约肌，位于乳头的壶腹括约肌，位于胰胆管间隔的纵肌束。SO压力高的区域是4～10mm长，它的作用是调节胆汁和胰液的排出，避免十二指肠液反流，维持胰胆管内的无菌环境。SO拥有变化的基础压力和时相收缩运动。前者似乎占主导地位，使胆汁和胰液排入十二指肠以助消化。虽然SO时相收缩能帮助调节胆汁和胰液流出，但它们的主要作用似乎是阻止十二指肠内容物向胰胆管反流。SO受不同的神经、体液信号调控。括约肌的时相收缩波活动与十二指肠的移行性运动综合波(MMC)密切相连。有报道肝脏移植后括约肌的功能被保护，所以胆道的神经支配似乎对SO不重要。虽然部分传递血管肠多肽(VIP)的非肾上腺素能、非胆碱能神经元和一氧化氮可松弛SO，但缩胆囊素(CCK)和促胰液素在引起括约肌松弛方面的作用似乎最重要。胆囊切除术在改变这些神经通路方面的作用需要进一步证实。Luman等报道胆囊切除术，至少在短期内抑制了药理剂量的CCK对SO的正常抑制作用，但作用的机制仍不清楚。

SOD病人行SO成形术获得的SO楔形标本显示，大约60%病人的乳头区域内有炎症、肌肉肥大、纤维化或内膜异位的证据。在剩余组织学正常的40%病人，提示有SO运动障碍。偶尔，巨细胞病毒、隐孢子虫属(如AIDS病人)或类圆线虫属的感染，也引起SOD。

SOD如何引起疼痛?从理论上讲，SO的异常，可通过阻碍胆汁和胰液的排出，造成胰胆管内高压;由于痉挛的收缩引起局部缺血;乳头的“过敏症”，这些均可引起疼痛。虽然目前尚无证据，但这些机制可能单独地或共同解释疼痛的发生。

奥迪括约肌功能异常有哪些表现及如何诊断？

腹痛是最常见的症状。腹痛通常位于上腹部或右上腹，可较剧烈，持续30min到几个小时不等。部分病人腹痛呈持续性阵发性加剧，可向背或肩部放射，伴有恶心、呕吐。食物或麻醉药可能使疼痛加重。腹痛可在因胆囊运动障碍或结石行胆囊切除术之后的几年开始，腹痛的性质相似于导致胆囊切除术原发病的疼痛，病人可能仍有胆囊切除术不能缓解的持续性疼痛。黄疸、发烧或寒战较少见。罗马ⅡSOD的诊断标准是发作性上腹部和右上腹的剧烈疼痛，且伴下列各项表现：症状持续30min或更长后有无痛间歇;在早先的12个月内有1次或较多次的类似症状发作;腹痛是持续的，并且常影响每天的活动或需就诊;没有结构异常的证据能解释这些症状。体格检查的特征是缺乏任何异常发现。最常见的体征是轻微、非特异性的腹部压痛。针对消化性溃疡或肠易激综合征的试验性药物治疗不能减轻SOD的腹痛。典型腹痛发作时，实验室检查异常者不超过病人的50%，包括短时的肝功能升高。在最初的评估之后，通常将病人依照Hogan-Geenen SOD分类系统进行分类。SOD病人可以表现出典型的胰源性腹痛[放射到背部的上腹部和(或)左上腹痛]和复发性胰腺炎。

无胆道和胆囊手术史者也可以发生SOD。因为SOD或胆囊功能异常的症状不容易区分，所以通常在胆囊切除术之后作出SOD的诊断，或偶尔在适当的检查已经除外胆囊异常之后诊断SOD。

1.临床评估 主要临床特征的存在可影响可疑SOD的诊断方法。然而，SO功能异常的临床表现并不总是容易与器质性疾病(如胆总管结石)或其他功能性非胆源性或胰源性疾病(如肠易激综合征)相区分。

2.一般的最初检查 可疑SOD病人的评估(即病人有提示胰源性或胆源性疾病特征的上腹痛)应该先从肝功能、淀粉酶和(或)脂肪酶、腹部超声和(或)CT开始检查。如可能的话，血清酶的检查应在腹痛发作时进行，SOD时常轻度升高(小于正常上限2倍)，而明显升高经常提示结石、肿瘤和肝脏实质疾病。虽然血清肝功能检查异常诊断SOD的敏感性和特异性相当低，但最近的证据提示在胆道Ⅱ型SOD病人，异常肝功能的发现能预测经内镜括约肌切开的效果。CT扫描和腹部超声波检查常正常，但有时候可发现胆管或胰管扩张(特别是Ⅰ型SOD病人)。其他比较常见的上消化道疾病(例如消化性溃疡和胃食管反流)的常规检查和治疗，应该同时进行。在缺乏肿块病变、结石，或对抑酸试验治疗无反应时，应高度怀疑括约肌疾病。

因为SOM(诊断SOD的金标准)操作困难，且是侵入性的，故未被广泛应用。SOM有相对高的并发症发生率，为了诊断SOD病人，一些非侵入性的和激发试验已被设计。

奥迪括约肌功能异常应该做哪些检查？

部分患者有反复发作或持续性的血清胆红素，胆汁酸，ALP，氨基转移酶和淀粉酶升高。特别常见的是ALP升高。并且胆系酶常随着腹痛发作而升高，随着腹痛缓解而恢复正常。

1.吗啡-新斯的明激发试验(Nardi试验) 吗啡有引起SO收缩的作用。皮下注射吗啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作为胆碱能分泌的兴奋剂。吗啡-新斯的明激发试验是广泛应用、传统的诊断SOD的方法。若病人发生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，为试验阳性。本试验预测SOD的特异性、敏感性低，且和括约肌切开后的效果预测有很差的相关性，所以应用受限，多被更敏感的试验替代。

2.分泌刺激后肝外胆管和主胰管直径的超声波检查 在高脂餐或应用CCK后，胆囊收缩，肝细胞排出胆汁增加，而且SO松弛，造成胆汁进入十二指肠内。同样，在高脂餐或应用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能异常，引起梗阻，那么在分泌液的压力下，胆总管或主胰管可扩张，可用超声波检查监测。其他原因(结石、肿瘤、狭窄等)引起的括约肌和末端胆胰管梗阻，同样可引起胆总管或主胰管扩张，需要除外。也应注意到有无腹痛激发存在。迄今为止，这方面的研究有限，这些非侵入性试验和SOM或括约肌切开后的效果比较，只显示有轻度的相关性。因为肠气的缘故，常规的经皮超声波，多不能看清胰管。尽管内镜超声有能看清胰腺的优越性，但Catalano等报道在SOD诊断方面，促胰液素刺激后的内镜超声检查的敏感性只有57%。

3.定量肝胆闪烁扫描(HBS) 肝胆的闪烁扫描估定胆汁排出胆道。括约肌疾病、肿瘤或结石(和肝脏实质疾病)致胆汁流出受阻时，造成放射性核素的排出异常。定义阳性(即异常)结果的明确标准仍有争论，但最广泛应用的是十二指肠的抵达时间大于20min和肝门到十二指肠的时间大于10min。大多数研究的缺陷，在于缺乏与SOM或括约肌切开后结果的相关性。然而，一研究明确提示肝胆闪烁扫描与SO基础压力明显相关。总之，似乎有胆管扩张和明显梗阻的病人可能有阳性的闪烁结果。Esber等发现即使在CCK激发之后做肝胆闪烁扫描，梗阻不严重的病人(Hogan-Geenen分类Ⅱ和Ⅲ)，闪烁扫描结果通常也正常。

最近，有把吗啡激发加入肝胆闪烁扫描的报道。临床诊断为Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人经历了有和无吗啡的肝胆闪烁扫描，且后来行胆道流体测压。标准的肝胆扫描不能区分正常和异常SOM的病人。然而，吗啡激发后，最大活动度时间和在45min和60min时的排泄百分比均有明显差别。利用60min时排泄15%的中断值，通过吗啡激发放大的肝胆闪烁扫描检测升高的SO基础压力的敏感性和特异性分别是83%和81%。

缺乏更肯定的资料，现在得出的结论为SOD的非侵入性检查方法有相对低的或不明确的敏感性和特异性，因此，不推荐用于临床，除非比较肯定的检查方法(如测压)不成功或不能检查。

因为相关的危险性，有侵入性的ERCP和测压应仅用于临床症状明显者。大体上，如果发现括约肌功能异常，除非打算肯定治疗(括约肌切开)，否则不建议对SOD病人行以下侵入性评估。

4.胆管造影术 胆管造影术对除外与SOD症状相同的结石、肿瘤或其他胆道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高质量的胆管造影片除外这些疾病，则扩张和(或)排出缓慢的胆管常提示梗阻在括约肌水平。可用多种方法获得胆管造影片。静脉胆管造影术已被较多更准确的方法替换，螺旋CT胆管造影术或磁共振胆管造影术似乎是有希望的。可用经皮的方法、术中方法或更传统的ERCP获得直接胆管造影术。虽然存在一些争论，但如矫正放大后，肝外胆管直径超过12mm(胆囊切除术后)，应考虑为扩张。影响胆汁排出和SO括约肌松弛或收缩的药物，能影响对比剂的排出。为获得准确的排出时间，一定要避免应用此类药物。因为胆总管从前到后有角度，所以为了除外通过括约肌的引流液的重力作用，病人必须仰卧位。虽然没有很好的定义仰卧位时对比剂的正常排出时间，但胆囊切除术后，45min内胆道不能排空所有的对比剂，则通常定为异常。

乳头和乳头周围的内镜检查能提供影响SOD病人诊断和治疗的重要资料。偶尔，乳头癌也可误诊为SOD。对可疑者，应行乳头活检。

在估定可疑SOD病人方面，胰管X线特征也是重要的。胰管扩张(在胰头>6mm和在胰体>5mm)和对比剂排出时间延长(俯卧位≥9min)可提供存在SOD的间接证据。

5.SO压力测定 SOM是惟一能直接测定SO运动活动的方法。虽然SOM能在术中和经皮进行，但最常是在ERCP时测压。大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准。检测Oddi括约肌运动紊乱的流体压力测定类似于它在胃肠道其他部位的应用。不像肠道的其他区域，SOM在技术上要求更高，且更危险。问题仍是是否这样短时间的观察(2～10min的每次牵拉)能反映括约肌“24h的病理生理”。尽管有这样或那样一些问题，SOM仍正得到比较广泛的临床应用。

SOM通常在ERCP时进行。在测压前8～12h及整个测压期间，应该避免应用所有松弛(抗胆碱能、硝酸盐类、钙通道阻滞药和高血糖素)或刺激(麻醉药或胆碱能药物)括约肌的药物。目前的资料提示苯二氮卓类不影响括约肌压力，因而行SOM时可用来镇静。最近的资料提示哌替叮剂量小于1m/kg时，不影响括约肌基础压力(虽然它确实有影响时相波的特性)。因为括约肌的基础压力通常是用来诊断SOD及决定治疗的惟一压力标准，所以一般建议测压时，哌替叮可以用来协助镇痛。如果为了完成插管必须应用高血糖素，至少需要等候8～10min时间以恢复括约肌到它的基础状态。

可选用多种类型三腔导管测压，有长管头的导管有助于导管固定在胆管内，但常妨碍胰管测压。SOM需要选择性胆管和(或)胰管的插管。通过轻轻抽吸可识别插进的导管，内镜视野中见黄色的液体提示进入胆管;抽出清亮液则提示进入胰管。最好在行SOM之前有胆管及胰管造影摄片，因为阳性发现(如胆总管结石)可能避免行SOM。Blaut等最近已显示行SOM之前向胆道内注入对比剂未明显改变括约肌压力。为了保证正确的压力测定，必须肯定测压导管不被管壁阻塞。一旦导管插入管腔，则通过定点牵拉法，每次退出1～2mm，每点测压30～60s，直至导管完全退出SO。理想的是胰管和胆管压都测定。因为可能一个括约肌(如胰管括约肌)功能异常而另一个括约肌正常。Raddawi等报道胰腺炎病人括约肌异常基础压更有可能局限到病人的胰管括约肌;在胆源性疼痛病人则局限到胆管括约肌，而且肝功能检查异常。通常正常SO基础压力≤35mmHg，收缩幅度≤220mmHg，收缩间期≤8s，收缩频率≤10次/min，逆行性收缩≤50%。SOD者测压异常，表现为基础压力升高，收缩幅度或收缩频率超过正常，逆行性收缩超过50%。其中基础压升高是最恒定、可靠的指标，常用于治疗方案的确定，亦是判断SO切开预后的良好指标。

SOM后的主要并发症是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等报道胰管测压后胰腺炎的发生率为11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的发生了胰腺炎。下列方法有可能降低测压后胰腺炎的发生率：

(1)吸引导管的使用，能不断引流灌入管腔的液体。

(2)测压后引流胰管。

(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。

(4)限制胰管测压时间小于2min(或避免胰管测压)。

(5)使用微量换能器系统。在一项前瞻的随机研究中，Sherman等发现吸引导管减少胰管测压诱发的胰腺炎的频率从31%降到4%。

在特发性胰腺炎或有不能解释的剧烈胆胰性疼痛的病人，才推荐行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分类系统，SOM的指征也在发展变化。

6.作为诊断测试的支架实验 虽然放置胰或胆管支架试验的目的是希望减轻疼痛，而且能预测较肯定的治疗(即括约肌切开)是否有效，但此只得到有限的应用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超过几天，可能发生严重的胰管和实质损伤。Goff报道了应用胆管支架试验的21例胆道压正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果症状减轻，7F支架至少被保留2个月;如果被判断无效，就立即去除支架。支架放置后疼痛减轻预测胆道括约肌切开后疼痛可长期减轻。不幸的是，38%的病人放置支架后发生了胰腺炎(14%是严重的)。因为高的并发症发生率，胆管支架试验强烈地被阻止。Rolny等也报道了23例胆囊切除术后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的胆管支架放置，作为预测内镜括约肌切开的效果。类似于Goff的研究，不管SO压力高低，在至少12周支架放置期间，疼痛消失预测括约肌切开有效，但未发生与支架放置有关的并发症。

奥迪括约肌功能异常容易与哪些疾病混淆？

1.胆总管下段结石 需与乳头括约肌痉挛和牵涉到胆总管的器质性病变进行鉴别。可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)及经皮经肝胆管造影(PTC)检查进行鉴别。

2.胆囊(管)结石 可导致胆囊扩张，需与高张性胆囊和低动性胆囊进行鉴别。影像学诊断(B超、CT及MRI)可发现胆囊(管)结石从而确诊。

3.乏特壶腹周围炎症及感染 其表现可与Oddi括约肌张力增高类似，但多可经内镜检查加以确诊。

4.壶腹周围及胰头肿瘤 可通过影像学检查，内镜检查、PTC及手术探查与Oddi括约肌张力增高区分开来。

奥迪括约肌功能异常可以并发哪些疾病？

一般，疼痛发作不伴有黄疸、畏寒或发热。即使出现黄疸也多为轻度巩膜黄染，疼痛缓解1～2天后黄疸可完全消退，即使有发热，多数不超过38℃。其次常见有恶心、呕吐、嗳气和腹泻等。

奥迪括约肌功能异常应该如何预防？

发病原因：

1.胆囊切除术 胆囊切除术后SOD发病率为0.88%在美国每年约有70万人进行胆囊切除术其中6100例发生SOD我国胆石症行胆囊切除术的病例很多估计SOD病例也不会少但尚缺乏系统统计资料

2.继发于其他疾病 如系统性硬化症糖尿病或慢性假性肠梗阻

3.特发性 病因不明者

4.药物 能升高括约肌张力的药物有胆碱能激动药α-激动药H1激动药阿片类药物

奥迪括约肌功能异常治疗前的注意事项

预防：针对有明确病因(如：胆囊切除术后，某些能升高括约肌张力的药物)等进行预防。