原发性肝癌介绍_原发性肝癌症状_原发性肝癌治疗

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原发性肝癌

就诊指南

相关症状：原发性肝癌有哪些表现及如何诊断？原发性肝癌的临床病象极不典型，其症状一般多不明显，特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。症状一旦出现，说明肿瘤已经较大，其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质，往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变：①肝硬化的表现，如腹水、侧支循环的发生，呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。肝癌发展到一定阶段后，可能出现一些易与肝炎、肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状。起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。 1.主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。 (1)肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶，可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛，且伴有休克等表现，多为癌结节破裂大出血所致。 (2)纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，其中以纳差为常见症状，病情越严重，症状越明显。 (3)腹胀：因肿瘤巨大，腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显，特别在进食后和下午，腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状，也常被误认为消化不良而未引起重视，延误诊治。 (4)乏力、消瘦：由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显，随着病情的发展日益加重，体重也日渐下降，晚期极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况。 (5)腹泻：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起，也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见，有时也可作为肝癌的首发症状，常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛，一般进食后即腹泻，大便多为不消化的食物残渣，常无脓血，消炎药物不能控制。病情严重时，每天大便十余次，可使病情迅速恶化。 (6)发热：因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热，多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状，体温一般在37.5℃～38℃之间，但炎症性弥漫性肝癌多有高热，体温可达39℃以上，易被误诊为肝脓肿，应用抗生素治疗往往无效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。 (7)呕血、黑便：以呕血为主者，主要因为肝癌合并肝硬化，门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害，凝血功能下降导致的消化道出血少见。 (8)转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状，如肺转移可出现胸痛、咯血等，骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。此外，临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大，且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎，亦有因右肝癌结节破裂口较小，少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。其他症状尚有出血倾向，如牙龈、鼻出血，均与肝功能受损，凝血机制障碍、脾功能亢进有关。 2.体征进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征，多在晚期出现。 (1)进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征，肝脏突出在右肋下或剑突下时，上腹部可呈局限性隆起或饱满，肝脏质地硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块，往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块，如左外叶肝癌，则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音，这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲，粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。 (2)黄疸：一般出现在晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。 (3)门脉高压：由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓，两者均可使门静脉压力增高，从而出现一系列门脉高压的临床表现，如腹水、脾大、侧支循环开放，腹壁静脉显露等。腹水增长迅速，血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致，偶因腹膜转移所致。此外，还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。肝癌发生转移的部位可以出现相应体征，如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某几个征象为其主要表现，因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现，当可减少诊断上的错误。 3.伴癌综合征伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群。临床表现多种多样，比较常见的有红细胞增多症、低血糖症、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等。伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者，这些症状有时先于肝癌局部症状出现，甚至成为首发症状，如能及早认识，可提供诊断线索，使肝癌获得早期治疗的机会。同时，对某些症状的及时处理，有助于减轻患者痛苦，延长患者生命，因此，应引起临床医师的重视。 (1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2%～10%，外周血白细胞、血小板往往正常，骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物，提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。 (2)低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%，往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为： ①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。 ②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。 ③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的降低。 (3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。 (4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。 (5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有： ①外周血小板数目增多，多数波动在400×109/L～1000×109/L之间。 ②少见血栓形成及出血。 ③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。 (6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现，但较罕见。 (7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。 4.分型根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有肝硬化等其他病变亦不一定，故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型： (1)肝硬化型：患者原有肝硬化症状，但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等，而肝脏的肿大则不明显。 (2)肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛，发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿。 (3)肝肿瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现肝大及其他症状，无疑为一种恶性肿瘤。 (4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现，而原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。上述几种类型以肝肿瘤型最为多见，约半数患者是以上腹部肿块为主诉，其次则为肝脓肿型，约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系，但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外，钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者，共计将肝癌分成10种类型。此外，林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加，骨髓检查则显示粒细胞显著增生，类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏，表现为脊髓截瘫者，其实即是癌肿转移的一种表现而已。从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来，肝癌的诊断水平有了迅速提高，我国临床诊断的准确率已达90%以上，可以发现很多无临床症状的小肝癌。但由于肝癌早期症状不明显，中、晚期症状又多样化，AFP虽对原发性肝细胞癌有特异性，但在临床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP为阴性，因此，在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析，从而作出正确诊断。目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析。原发性肝癌的诊断标准为： 1.病理诊断单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②腹水或胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。 2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：诊断标准：①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP
发病部位：腹部
相关疾病：原发性肝癌可以并发哪些疾病？并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。原发性肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。 1.肝癌结节破裂出血肝癌自发性破裂出血是肝癌最常见的并发症之一，发生率约为5.46%～19.8%。肝癌破裂出血的临床表现为上腹部疼痛。出血量较大者可在短时间内出现低血压、休克、腹水等表现;如出血缓慢，临床症状可不明显，仅表现为贫血症状，直到影像学检查或腹腔穿刺时才被发现。有相当一部分病人，以腹痛等类似急腹症的临床表现作为首发症状，其中许多已发生肝癌结节破裂，所以，临床上遇到既往有慢性肝病病史，无明显原因的突发性腹痛、腹腔穿刺抽出不凝固血液，能够排除其他内脏出血，应考虑到肝癌结节破裂出血的可能。对已明确诊断的肝癌患者，诊断自不困难。B超、CT等影像学检查可以提供肝癌破裂出血的直接证据。肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍，非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%，因此，只要患者一般情况能耐受手术，应积极争取手术探查，止血治疗。 (1)手术适应证： ①诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者。 ②估计能行肝癌切除或其他有效治疗者。 ③不能排除其他原因的内脏出血。 ④肝功能代偿良好，无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。 (2)手术方法有： ①局部填塞缝合术。 ②肝动脉结扎术。 ③肝动脉栓塞术。 ④微波高温固化止血法。 ⑤肝叶或段切除术。 2.肝性脑病肝性脑病是由于肝癌晚期肝功能严重损害而导致失代偿表现，是肝癌常见的一种严重并发症，也是肝癌死亡的重要原因之一。肝性脑病的临床表现主要包括两大方面：一是肝病功能损害表现，二是脑病表现。脑病表现可归纳为两类：一类是精神错乱，如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降，书写错误，不能完成简单运算和智力动作，睡眠改变，后期可出现木僵、嗜睡、最终发生昏迷，部分患者有欣快感和幼稚行为，酷似精神分裂症;第二类是动作行为异常，常出现运动、共济一平衡失调表现，以扑翼样震颤最具特征性。脑电图检查可见异常脑电波。根据患者临床表现将肝性脑病分为四期。 Ⅰ期为前驱期，患者出现轻度性格改变。 Ⅱ期为昏迷前期，出现精神错乱、意识模糊，肌张力增高，腱反射亢进，可出现扑翼样震颤，脑电图出现θ波。 Ⅲ期为昏睡期，患者以昏睡为主，可有扑翼样震颤，脑电图出现明显的θ波和三相慢波。 Ⅳ期为昏迷期，患者处于昏迷状态，反射消失，脑电图出现δ波。根据其临床过程分为3种类型，即急性型、慢性型和中间型。肝癌所致的脑病多属中间型。肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的，所以对肝癌患者，要注意护肝治疗，避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡，防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因，控制感染，减少氨的摄入和体内形成，促进氨的排泄，改善肝功能，促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。 3.消化道出血大多数因肝硬化或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。肝癌病人合并消化道出血的原因有： (1)食管胃底静脉曲张：肝癌患者常合并有肝硬化，肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃底静脉曲张，而肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压，使食管胃底静脉曲张破裂出血。 (2)门脉高压性胃病：由于门静脉高压，导致胃黏膜血流减少，黏膜下层广泛水肿，黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。 (3)凝血功能障碍：肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少，纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常，导致凝血障碍，一旦发生消化道出血，常常不易自行停止。 (4)肝癌结节破裂出血，血液可自胆道系统流出，排入肠道。 (5)肝癌转移，直接浸润胃肠道黏膜血管，引起消化道出血。肝癌合并消化道出血的治疗主要为止血和抗休克，包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血，硬化剂多点注射或圈套套扎止血;门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术，因此尽可能在手术中采取肿瘤局部治疗。 4.血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。 5.继发感染因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。 6.其他并发症原发性肝癌因长期消耗，机体抵抗力减弱或长期卧床等而易并发各种感染，尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下，更易出现肺炎、败血症、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润，或通过淋巴路、血路转移引起血性胸腔积液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性腹水。此外，也有人报道因肝静脉癌栓而导致右心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例。Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞，经手术摘除的癌栓大约8cm×6cm×10cm，病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。
多发检查：原发性肝癌应该做哪些检查？ 1、血清学 (1)AFP：AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测血清AFP含量，正常人血清中可没理微量，小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70～90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高，易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，浓度多在25～200μg/L之间，良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，先高后低，一般在1～2月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。 ⑵其他肝癌标志物的检测：近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题，寻找癌胚特性的同工酶及异质体;寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有： ①r-GT同工酶(GGTⅡ)：应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带，阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。 ②甲胎蛋白异质体(Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素(LCA)亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型(AFP-N-L)和结合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，400µg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 B.影像学检查有明显肝实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：a.AFP≥200µg/L;b.典型的原发性肝癌影像学表现;c.无黄疸而ALP或GGT明显增高;d.远处有明确的转移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌细胞;e.明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。 ⑤非癌性肝病AFP的增高：除了原发性肝癌以外，AFP在非癌性肝病，特别是病毒性肝炎及肝硬化，常存在一过性增高(见表2)。研究资料显示：在非癌性肝病中，AFP浓度多在200µg/L以下，且为一过性，产生AFP升高的机制与肝细胞的再生有关。此外，肝炎病毒对AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的机制之一。由于肝癌多数是在慢性肝病基础上发生，所以对AFP水平较高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。从上述资料来看，非癌性肝病AFP多在200µg/L之下，且多呈一过性，而肝癌多在200µg/L以上，呈持续性高峰或动态上升，所以动态观察AFP浓度变化，结合影像学检查，基本上能得到正确的诊断。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等肿瘤中，有时AFP也明显增高，给临床诊断造成一定的困难。少数消化道癌，特别是继发肝转移的胃癌，其中约15%的患者AFP阳性，但绝大多数AFP水平在100µg/L以下，仅1%～2%的患者可高于200µg/L，最高者可达120000µg/L以上。如果切除了肝癌原发灶即使保留转移灶，AFP也可以降至正常水平。 (2)AFP异质体：AFP是一组糖蛋白，在原发性肝癌、继发性肝癌、胚胎细胞瘤和各种良性肝病中增高的AFP，其糖链结构有所不同。应用外源性凝集素结合的AFP分子，可以形成具有各种不均一性的分子异质体，部分异质体AFP与刀豆素A(ConA)有亲和性，另一部分则与扁豆凝集素(LCA)有亲和性。因此将AFP分为ConA亲和型和不亲和型，LCA亲和型与不亲和型。通过异质体分析，可以鉴别各种AFP增高性疾病。有资料表明，根据异质体不同含量能够鉴别良恶性肝病，肝癌阳性检出率高达85%以上，但应注意良性肝病约有30%假阳性。在肝癌和胚胎性肿瘤的研究中发现，肝癌AFP以ConA亲和型为主，而畸胎瘤和胃癌肝转移则以ConA不亲和型为主。 (3)异常凝血酶原(DCP)：凝血酶原前体在缺乏维生素K或服用维生素K拮抗剂后不能转化为凝血酶原而释放入血中，即为异常凝血酶原(abnormal prothrombin，AP)。其N端的谷氨酸残基未经羧基化，故又称脱羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin，DCP)。它在一般凝血试验中无活性。正常人血浆不存在异常凝血酶原。1984年发现肝癌病人可测得DCP，可能为肝癌标志物。原发性肝癌患者血清中DCP升高与胆道梗阻或其他原因引起维生素K缺乏所致的DCP升高不同，两者可通过维生素K治疗试验加以鉴别。与AFP比较而言，DCP作为单项肝癌标志物，阳性率为67.3%，但异常凝血酶原由良性肝病引起的假阳性率则较AFP低，故在鉴别良性肝病时优于AFP，两者合用可减少假阳性，因此可用于鉴别良、恶性肝病。在AFP阴性的肝癌中，DCP阳性率仍保持高水平，阳性率可达61.9%，所以它有助于AFP阴性肝癌的诊断。小肝癌患者血清DCP阳性率仅19%，直径3～5cm肝癌患者阳性率约55.6%，大肝癌则达66.2%，而慢性肝病DCP阳性率仅为14.8%，所以DCP虽对肝癌的诊断与鉴别诊断有帮助，但对肝癌的早期诊断尚不够理想。 (4)α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)：AFU是一种广泛存在于人和动物组织液中的溶酶体水解酶，参与糖蛋白、糖脂等多种生物活性物质的分解代谢。可用分光光度比色法或荧光比色法检测其活性，正常值为450mmol/(ml·h)。肝细胞癌患者血清中AFU活性显著高于肝硬化和继发性肝癌，对原发性肝癌诊断的敏感性为75%，特异性90%，对AFP阴性肝癌的阳性检出率为80.8%。但AFU高亦可见于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲状腺肿及胃肠道癌肿。 (5)碱性磷酸酶(ALP)同工酶：ALP在各种阻塞性黄疸患者血清中都可升高，肝癌患者80%～90%ALP升高，小肝癌约10%阳性，但缺乏特异性。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)对肝癌诊断相对特异，但阳性率较低，仅为24.8%，由于其敏感性不高，不宜作为肝癌的筛选指标。由于原发性或转移性肝癌均能引起梗阻性黄疸，ALP浓度与梗阻程度、持续时间呈正比，因此，在鉴别诊断中应综合分析，加以判断。 (6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV)：5’-NPDV可出现在肝癌患者血清中，在AFP阳性肝癌中阳性率达84.6%～85.7%，在AFP阴性肝癌中为56.4%～91.0%，但特异性不高，在肝脏良性病变和转移性肝癌中均可出现，特别是后者，其阳性率可达83%。 (7)GGT同工酶：肝癌患者GGT阳性率高达90%以上，但缺乏特异性，其中有三种肿瘤相关的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)统称为GGT-Ⅱ，肝癌患者阳性率为79%，AFP阴性肝癌和小肝癌的阳性率分别为84.0%和78.6%。近年开展的GGT-Ⅱ定量测定，阳性诊断率有一定提高。目前认为GGT-Ⅱ对肝癌仍有较大的诊断价值。 (8)铁蛋白与同工铁蛋白：铁蛋白经等电聚焦法和聚丙烯酰胺凝胶电泳可分为A、B、C三种，分别是碱性、中性和酸性铁蛋白。总铁蛋白对肝癌诊断特异性不高，而酸性铁蛋白多由肝癌细胞产生，特异性相对高，肝癌患者阳性率约为80%。 (9)醛缩酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解过程中果糖分解的关键酶之一。A型来自肌肉，B型来自肝脏，C型来自脑组织，胎儿期主要是A型。原发性肝癌时ALD-A升高，阳性率为76%。转移性肝癌及其他消化道恶性肿瘤，如腺癌等也见升高。ALD-A阳性率不高，且缺乏特异性。 (10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解过程中的关键酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝细胞癌患者M2-PyK阳性率可达93%，而良性肝病大多正常。其他消化道恶性肿瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可见M2-PyK升高。 (11)谷胱甘肽S-转移酶(GST)：肝癌患者血清中GST为正常人的25倍，肝癌诊断阳性率为89.5%。而在慢性肝病患者中较低，有助于肝癌与良性肝病的鉴别。 (12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT)：αl-AT为肝细胞合成的蛋白酶抑制剂。对原发性肝癌的诊断阳性率可达86.7%，但特异性仅为50%。在炎症性肠病、良性肝病均可增高，假阳性率较高。其他标志物：其他肝癌标志物有α1-AAT、α1-AAT异质体，假尿苷、CA19-9、CA50等。它们对肝癌的灵敏度和特异性均较高，但不能有效地、特异地区分原发性和继发性肝癌。近年报道血清Ⅳ型胶原在肝脏良、恶性肿瘤中有鉴别诊断价值，准确率达90.8%，对肝癌的敏感性和特异性分别为91.48%和89.65%，与AFP联合测定，敏感性可达95.74%。 (13)AFP mRNA近年的研究揭示，肝癌患者血清中还可以检出一些与转移密切相关的物质，这些物质可以作为对肝癌转移与否，病程进展与预后的判断指标。 AFP mRNA在肝癌组织中阳性表达率为76.9%。伴有慢性肝病，尤其是中、重度肝硬化的肝癌组织中，AFP mRNA表达的阳性率可达88.8%，癌旁为69.4%，无慢性肝病或肝硬化的肝癌组织中AFPm RNA阳性率为50%，癌旁组织中无AFP表达。由此可见，AFP蛋白是由肝癌细胞特异性表达。1994年日本Matsumura应用套式反转录聚合酶链反应(RT-PER)检测33例肝癌外周血有核细胞成分发现，17例(52%)有AFP的mRNA存在，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均发现AFP mRNA表达，但正常人血清中则无表达。肝癌患者AFP mRNA的过量表达与HBV标志无明显关系，而与肿瘤大小、血清AFP水平相关。发生转移的肝癌患者血清中AFP mRNA阳性表达率为100%，无转移的肝癌患者AFP mRNA阳性率为41%。AFP mRNA阳性表达说明外周血中有散在的肝癌细胞存在。由于肿瘤的转移取决于肿瘤细胞的选择性和宿主反应性之间的平衡状态，因此血液循环中可能仅仅出现肿瘤细胞而暂无转移灶形成。但AFP mRNA可以作为肝癌有无微小转移灶的指标，对肝癌的预后判断及选择肝移植受者有重要参考价值。分析AFP mRNA与肝癌分期、门静脉癌栓、卫星结节、肿瘤大小、血清AFP浓度以及远处转移的关系发现，Ⅲ期肝癌患者血清AFP mRNA阳性达73.3%，而Ⅰ期为19.35%。对于肝内有卫星癌结节、门静脉癌栓、癌灶直径大于5cm、血清AFP大于400µg/L及有远处转移者阳性率分别为73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%，明显高于平均水平(44.87%)，证明随着肝癌病程的恶性演化，AFP mRNA在血清中的阳性检出率逐渐增高，在一定程度上可以反映术后肝癌复发或转移的趋势，能作为临床判断肝癌预后的客观指标之一。 (14)CD44v mRNA CD44v是存在于细胞表面的黏附分子，参与细胞-细胞和细胞-间质之间的反应。CD44v是指标准的CD分子被至少5个外显子以不同的组合剪接而成。单个细胞可以表达2个或更多的CD44v，它们能使肿瘤细胞黏附在宿主细胞外间质或基底膜上，促使癌细胞发生侵袭转移。肝癌细胞存在多种CD44v，通过特异性结合扩增肿瘤CD44v引物，检测外周血清中的CD44v mRNA，可以判断外周血中是否有肝癌细胞存在以及这些癌细胞侵袭能力的大小。所以CD44v mRNA也可以作为判定肝癌预后和转移的标志。国内刘鹏飞等报道，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以检测到CD44v mRNA，经手术切除癌肿后，CD44v mRNA阳性组复发率达100%，而阴性组仅为25%。在AFP阴性肝癌患者中，CD44v仍有阳性表达，提示CD44v在肝癌的诊断及监测术后复发方面可作为AFP重要的互补指标。 (15)细胞间黏附分子-Ⅰ：最近有学者发现肝癌细胞表面一种物质-细胞间黏附分子-Ⅰ在肝癌细胞中稳定表达，当肝癌细胞发生转移时，其表达量可成倍增高。所以，细胞间黏附分子-Ⅰ有望成为新的肝癌转移标志物。由于肝细胞可以合成白蛋白，所以检测外周血白蛋白mRNA亦可以作为预测肝癌转移的参考指标。 2.肝功能检查肝功能检查对了解肝病背景资料、肝功能现况、指导肝癌治疗和判断预后有重要参考意义。在肝癌早期阶段，胆红素一般处于正常范围，临床上无黄疸。少数位于肝门等特殊部位的肿瘤因压迫胆管可出现阻塞性黄疸。胆红素呈进行性升高，多预示病情已属晚期，主要是因肿大的癌块压迫或肝功能严重损害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代偿的重要指标，由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝损害，所以往往早期可以出现，随着肝癌体积的增大、肝功能损害的加重而更显著。血清丙氨酸氨基转移酶(Alamine aminotransferase，ALT)或门冬氨酸氨基转移酶(Aspartase aminotransferase，AST)因肝细胞受损而释放入血，转氨酶水平是衡量肝细胞受损程度的一项指标。由于肝功能的损害、凝血因子生成减少、凝血酶原时间延长，当其延长至正常值2倍以上时，提示患者难以耐受手术。GGT明显升高多因为肿瘤巨大或门静脉癌栓形成或合并活动性肝炎所致，GGT过高者预后差。 3.肝炎病毒血清学肝炎病毒特别是乙型肝炎病毒感染在我国与肝癌关系极为密切，HBV血清学标志物是诊断肝癌的一项重要参考依据。肝癌患者HBsAg阳性率达89.5%(正常人群为12.5%)，抗HBcAb达96.5%。如HBV的五项血清学指标(HBsAg，HB-sAb，HBeAg，HBeAb，HBeAb)均阴性，而HBV-DNA亦阴性患者，患肝癌可能性极小，借此可与继发性肝癌相鉴别。 4.免疫学指标免疫指标是对机体免疫功能的检测，有助于了解机体的抗病能力和治疗效果。常用的指标有结核菌素试验(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力等。 5.微量元素通过对肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的检测分析发现，肝癌患者血清Cu含量明显高于肝硬化组和正常对照组，血清Cu的水平与AFP水平无关，但与患者的预后有一定的关系，在肝癌和肝硬化组明显增高，血清Al、血清Mg及血硒含量明显降低。 6.肝穿刺活体组织检查肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其阳性率不高，可能导致出血，癌肿破裂和针道转移等，一般不作为常规方法。对无法确诊的肝内小占位，在B超下行细针穿刺活检，可望获得病理学证据。
治疗方法：　　(一)治疗　　早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。　　原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳;对不能切除的肝癌，可通过手术或非手术的综合疗法，使肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展，延长生存期的目的;某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的;晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主，以减轻痛苦，提高生活质量。对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发，针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的。　　1.肝癌的化学治疗　　(1)全身化疗：全身化疗是肝癌药物治疗最基本的方法，应用广泛，可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。　　为了减轻全身化疗的毒副作用，提高肝癌的治疗效果，临床上进行了许多药物应用研究发现，联合化疗较单一化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星(阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等。　　氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗消化系统肿瘤最常用的药物，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物。但氟尿嘧啶(5-Fu)在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成，对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌疗效不确切，据报道，氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效率多在20%以下，患者生存期为2～5个月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，自60年代应用临床以来，发现其副作用为氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7～1/4，化疗指数为氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，对肝癌治疗的有效率可达30%以上，患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对原发性肝癌具有一定的疗效。氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10～12mg/(kg·d)，连用3～5天后，剂量可减半，隔日静脉注射一次，总量可达6～8g。替加氟(FT207)为800～1200mg/d，分四次口服，静脉给药15～20mg/(kg·d)。　　多柔比星(阿霉素)具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合，因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变，抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星(阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性，是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星(阿霉素)是治疗肝癌最有效的化疗药物之一，它进入体内后，在肝内聚集浓度最高，停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。临床应用多柔比星(ADM)治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的疗效，显效和有效率多在10%～30%，能使肝癌缩小或消退。多柔比星(ADM)治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系，它对非洲肝癌疗效优于欧美。另有报道认为多柔比星(ADM)疗效与HBsAg有关，HBsAg阳性者疗效较好，其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作用是对心脏的毒性作用，这对多柔比星(阿霉素)的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时，需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70%时，应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿霉素)与多柔比星(ADM)相比，具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面，副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应，而表柔比星(表阿霉素)累积量一般在1000 mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射，单次用量为60～80 mg/m2，每三周重复一次。联合用药时应减量。　　丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物，能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DNA结构，以达到对癌细胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药。丝裂霉素对肝癌的治疗效果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效，患者平均生存期仅34天;但来自日本的报道认为，丝裂霉素(MMC)治疗肝癌能取得较好的效果，患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化。丝裂霉素(MMC)静脉注射常用剂量4～6mg/次，2次/周。口服2～6mg，1次/d，80～120mg为一疗程。　　目前对肝癌仍以联合化疗为主，联合用药有协同抗癌作用，主要的毒副作用不重叠，所以具有高效和低毒副作用的特点。目前临床较常用的联合化疗方案有：　　①MAF方案：丝裂霉素(MMC)8mg/m2，静滴，第1天，多柔比星(ADM)30 mg/m2，静注，第7天，氟尿嘧啶(5-Fu)10mg/kg，静滴，第1～8天。每3周为一周期，3个周期为一个疗程。该方案对肝癌的完全缓解率(CR)和部分缓解率(PR)之和为27%。　　②FMeA方案：氟尿嘧啶(5-Fu)325mg/m2，静滴，第1～5天，6周1次，多柔比星(ADM)40～60mg/m2静注，3～4周一次，司莫司汀(Me-CCNU )150mg/m2，第1天口服。6周为一疗程，PR为21.1%。国内报道应用亚叶酸钙(醛氢叶酸)与氟尿嘧啶(5-Fu)治疗肝癌，氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，静滴1～5天，多柔比星(ADM)40～60mg/m2，静注，第1天，丝裂霉素(MMC)6～8mg/m2，静注，第1天，亚叶酸钙(醛氢叶酸)100mg，在静滴氟尿嘧啶(5-Fu)后约2h静注，3～4周为一周期，四个周期为一疗程。40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙(醛氢叶酸)与FM或MAF方案静脉化疗，PR为30%，一年生存率为20%。　　(2)经肝动脉介入栓塞及化疗栓塞：经肝动脉介入栓塞(Transhepatic Arterial Embolization，TAE)和经肝动脉介入化疗栓塞(Transhepatic Arterial Chemotherapy and Embolization，TACE)。肝癌起病隐匿，一经发现往往是中、晚期，常失去手术时机。肝癌术后5年复发率在90%左右。对这些肿瘤近年采用经导管肝动脉化疗栓塞治疗，取得了令人鼓舞的疗效。正常肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血液供应，其中约75%营养来自门静脉，25%来自肝动脉，血氧供应约各占50%。肝癌组织的血液供应几乎全部来自肝动脉，仅肿瘤周边部分接受门静脉的血液供应，阻断肝动脉血流后，肝癌组织血液灌注量减少约90%～95%，而正常肝组织减少约35%，因此对正常肝组织损害不大。　　目前该法主要用于多发的或较大肿瘤不宜切除者，以及部分肝功能代偿不良，不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗。门静脉分支癌栓不是绝对禁忌证，但重度黄疸、腹水等肝、肾功能严重损害时，则应避免使用该疗法。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜，最好能超选择插至患侧肝动脉。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(阿霉素)、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。栓塞剂常用碘油和吸收性明胶海绵，药物微球也已大量用于临床。方法有三明治法，双动脉栓塞法，动脉、门静脉联合疗法及动脉升压化疗等。治疗1～2个月后可重复进行。第1次TAE目的是阻断肿瘤的动脉血供，第2次则是阻断已建立的侧支循环。也有反复进行，共3～10次，但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力，使病情恶化。根据病理研究的结果，术前和术后进行TAE治疗，仅对主瘤有不同程度的坏死，并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞。故对能切除的肝癌不主张术前作TAE，也不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法。有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存率可达26.5%，但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小。因此，不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除。　　①TAE或TACE适应证：　　绝对适应证包括：　　A.肝癌只侵犯门脉的三级分支。　　B.肝功能为ChildA-B级的不适于手术切除者。　　C.对适合于手术切除者，可行TAE治疗作为术前治疗，可进一步提高手术切除率，减少术中出血，提高手术后生存期。　　D.肝癌破裂内出血。广义而言，凡瘤体占肝体积70%以下而门脉主干无癌栓者，皆可行TAE或TACE治疗。合并有大量腹水、重度食管静脉曲张者，可先行对症治疗，减少腹水和注射硬化剂或套扎曲张静脉后行TAE治疗，这些属于TAE治疗的相对适应证。　　②TAE或TACE禁忌证：　　A.肝癌体积占肝脏总体积70%以上。　　B.碘过敏者。　　C.门静脉主干癌栓形成。　　D.伴有严重脏器功能不全，如心、肝、肺、肾功能严重损害者。　　E.凝血机制障碍，伴有严重出血倾向者。　　F.合并严重感染、糖尿病等并发症且未能有效控制者。　　③化疗药物：常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)、表柔比星(表阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等，联合应用方案与全身联合化疗一致，用药剂量一般大于全身用药。　　A.化疗与栓塞疗法：经肝动脉注入化疗药物，顺铂(DDP)80mg/m2或多柔比星(ADM)50mg/m2或多柔比星(ADM)40mg/m2+顺铂(DDP)70mg/m2，与碘化油混合，缓慢灌注，使癌灶受到缺血和化疗药物的双重打击。目前，这种治疗方法对不能手术切除的肝癌患者，是一种最佳的治疗手段。　　B.化疗与肝动脉结扎：对肿瘤治疗的机制与化疗栓塞相同，主要在开腹探查时用于治疗已不能手术切除的肝癌患者。　　C.缓慢释放型药物：将化疗药物制成缓释小颗粒或应用脂质体包裹，提高肿瘤灶内药物浓度，延长持续时间，以提高治疗效果。　　D.微型动脉泵给药：通过埋置在皮下的微型动脉泵给药，使肝癌组织内保持高浓度药物，有利于肿瘤细胞的杀灭，具有方便、简单、并发症少等优点。　　E.血管收缩剂：一些研究指出，肝动脉给药的同时应用全身血管收缩剂，由于肝癌癌肿内新生的血管舒张和收缩调控能力差，所以应用血管收缩剂后癌组织血液量相对较正常肝组织多，抗癌药进入癌组织的浓度更高。所以，血管收缩剂可作为动脉灌注化疗的增效剂。有人应用血管紧张素Ⅱ介导的肝动脉升压化疗栓塞(IHCE)对原发性肝癌进行治疗，结果显示：IHCE治疗后肝癌缩小50%以上者为57%，而TAE治疗仅为33.4%(P
相关手术：原发性肝癌容易与哪些疾病混淆？原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。 (一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。 (二)肝硬化、肝炎原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。 (三)肝脓肿临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 (四)其他肝脏良性肿瘤或病变如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。在鉴别诊断方面，需要与肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。 1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断 AFP>500µg/L除原发性肝癌外，尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝转移、前列腺癌等，因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。 (1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超过400µg/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平，应结合酶学、影像学等进一步检查确定。 (2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP增高，结合妇科或男科检查体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤。 (3)胃癌、胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400µg/L，如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别，内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源。另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。 (4)良性肝病：慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高，多在400µg/L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT，曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。 (5)前列腺癌：多见于老年男性，常无肝病病史，体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。 2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。 (1)继发性肝癌： ①常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌。 ②多数无肝硬化背景，体检时癌结节多较硬而肝脏较软。 ③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。 ④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。 ⑤99mTc-PMT扫描为阴性。 (2)肝脓肿：多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕;必要时可行穿刺。 ①近期有感染病史。 ②无慢性肝病史。 ③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现。 ④影像学检查可见病灶内液平。 ⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。 (3)肝囊肿：一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点。 ①病程长，病情进展缓慢。 ②常无肝病背景。 ③一般情况良好。 ④超声检查可见囊性结构和液平。 (4)肝脏血管瘤：肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径2cm的血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。肝脏血管瘤表现特点：①病程长，进展缓慢。②常无慢性肝病史。③一般情况良好。④女性较多见。⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强。⑦肝功能及酶谱学检查正常。 (5)局灶结节性增生(FNH)：为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。 (6)肝腺瘤：女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌。 (7)肝肉瘤：多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位，但仍颇难与肝癌鉴别。 (8)肝脂肪瘤：少见，多无肝病背景。超声显像酷似囊肿，但后方无增强。 (9)肝硬化结节：大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别。 (10)炎性假瘤：为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊，故仍主张手术。 (11)肝包虫病：流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性。肝癌的诊断近年来得到了充分发展，影像学的发展不但使定位诊断十分清楚，亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径
是否传染：否
预防：原发性肝癌应该如何预防？　　预防：积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果，对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质，戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。在肝癌的一级预防尚未完善之际，肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期肝癌比例不断增高，5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查，检出了许多早期肝癌，经过早期诊断、早期治疗，有效地降低了肝癌的病死率。　　1.人群预防肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例约11万例，占全世界病例40%左右。控制肝癌的发病率、降低死亡率，目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。　　肝癌的一级预防是指以预防肝癌的发生为目标，是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素。根据肝癌的病因学方面的研究，我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施，或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防。具体如下：　　(1)治水管水、改善饮水卫生：饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联。研究提示饮用高度污染的地面水，加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加，这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用。　　目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂，虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微，但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值，因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率。近年来，启东县居民加强饮水管理，大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准，调查表明肝癌发病率已大幅度下降。扶绥县结合农田水利建设，全县大面积改良饮用水，绝大部分居民饮用深井水和水利水，收到良好效果。　　(2)加强粮油食品防霉去毒：减少黄曲霉毒素摄入量，阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高发地区，肝癌的发生率与粮食霉变，特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期，不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯，以水稻代替玉米，提倡食用大米，也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。　　对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素。　　(3)阻断HBV感染，积极防治肝炎：乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题。肝癌高发区，其乙肝病毒携带率也高，80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中，发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径，而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗。而在中高流行区，所有婴儿都应接种疫苗，应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去。实践证明，对新生儿，特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种，免疫效果可靠。在启东市，至1990年底，已接种新生儿41717人，疫苗接种率达98.6%，5岁时抗HBS阳性率达82%，目前已观察到慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实。　　(4)对肝癌高危人群进行药物预防：国内外的研究提示，提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率。新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥，结果改变了当地贫硒的现象。我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验，通过向农作物喷雾硒肥，结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍，居民血硒水平也大大提高。动物实验提示，硒能显著抑制肝炎及癌前病变。硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成，在晚期抑制增生灶的癌变。近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明，4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂，人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万，对照组发病率未见下降，二者差异显著。实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行。显示了硒预防肝癌的价值和意义。　　国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等，我国中药和天然食物丰富，开发这一宝库预防肝癌值得探索，最近研究较多的是绿茶。研究表明：绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用，同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变。肝癌高发区的流行病学也提示，绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗肝炎的中药，如丹参、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。　　(5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施：一级预防是针对大规模人群的社会工作，范围广、花费大、阻力大，又难以在短期内显示出效果，执行难度大，因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育，增加公共的防癌意识，是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件，必要时应采取有关行政手段及法规。　　肝癌的一级预防是重要的，在降低肝癌方面有很大的潜力，但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防。在人群预防中，实施肝癌普查或筛检，早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面。　　①普查的对象：80年代以前，我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾，即关于“耗费与效益”的矛盾。在自然人群中普查，即使是上海这样的肝癌高发区，其检出率也只有14.7/10万，耗资甚巨，收效不高。80年代以来，根据流行病学的调查结果，对肝癌的高危人群作了划分，因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查，检出率大大提高，很好地解决了耗资与效益的矛盾，这一概念也为广大医务工作者接受。一般认为高危人群指40岁以上，乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者)，尤其是男性的及有家族史者。　　②普查的方法：作大规模人群的普查必须采用一个方法简便，灵敏度高和准确可靠的检测方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求。AFP血凝法阳性低限为40µg/L，其假阳性率为30%，对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核。AFP确实增高者应建议其到专科诊查。　　我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%，即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现。AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查。B超的临床应用已经证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法，近年来已被逐步列入肝癌普查工作中。B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题。　　③普查的间隔时间：关于普查的间隔时间，各学者报告基本一致，一般认为对于高危人群，至少每6个月普查一次。　　④普查工作的组织：应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性，对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待，定期接受检查，又避免不必要的紧张。　　要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性，做好动员及检查对象的组织工作，定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作。　　肝癌高发区的综合预防　　江苏省启东市综合预防肝癌：自70年代以来，江苏省启东就开始进行肝癌的防治工作，在预防方面做了“管水、管粮、防治肝炎。”启东居民的饮水习惯有了极大的改变，基本上不再饮用泯沟水、土井水、河水，而以深井水(地下200米左右)为主，宅沟几乎都已填平，至1998年有深井数263口，受益人数达 113.3万，覆盖率达96.8%。城镇居民饮洁净水的已占很高比例。饮水污染已得到较彻底的控制。黄曲霉毒素(AFT)是启东肝癌高发的重要因素之一。在近20多年中，以抓好“防霉去毒，减少毒素摄入”为主要措施，随着主粮结构的变化(从玉米为主改为以大米为主)，AFT的摄入量相对减少，但是，仍有少数居民以玉米为主粮，并从他们的玉米样品中检测出AFB1，并从他们的血液标本中，均检测出血清AFB1白蛋白加成物。启东肝癌研究所并研究了以化学预防剂来防治AFT的危害。20多年来，也采取措施控制肝炎的传播。1980年~1999年，启东肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年，肝癌死亡率上升了1.99倍。由此可见，综合预防起到了一定的作用。　　广西省扶绥县预防肝癌：自1974年起，开始了对肝癌的防治研究。扶绥县肝癌高发的主要危险因素为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒和饮水污染。近20多年来开展了以“减少黄曲霉毒素摄入量和改良饮用水”为主要内容的全人群肝癌综合预防, 并在肝癌高危人群中试行化学预防，取得了初步成效。从1982年开始，实施了系统改水工程，全县饮用塘水者的比例从1981年的34%下降到1994年的 9.4%。饮用深井水和自来水的居民从22.5%上升至63.6%。改水满5年者发病率有所下降，改水满8年者，发病率下降有显著意义。发病率从改水前的 78.52/10万下降至改水后的48.26/10万。减少黄曲霉毒素摄入量的主要措施包括：改变主粮结构，降低玉米占口粮的比例，玉米占口粮比例从60 年代的40%降至80年代的13%左右。实施粮油防霉去毒措施，1972年~1981年与1982年~1991年相比，受检样品AFB1阳性率从 70.13%下降至32.94%, 居民的AFB1摄入量随之大幅度减少。在高危人群中，先后进行了左旋咪唑、绿茶和丹参的化学预防，都有一定效果。扶绥的肝癌发病率以1994年与1974 年相比，肝癌发病率下降了24.94%。其中女性肝癌发病率下降有极显著意义。在后十年中，15~30岁年龄组肝癌发病率下降尤为突出，分别下降 35.16%~60.72%。在当前国内外许多国家和地区，肝癌发病率普遍上升的情况下，具有特别重要意义。　　2.个人预防　　(1)一级预防：个人一级预防应在人群预防的基础上进行，除了自觉接受人群预防的各项措施外，针对致病因素，采取适当的措施。　　(2)二级预防：肝癌的二级预防就是早期发现，早期诊断，早期治疗，即预防肝癌的临床发作。对于肝癌高危人群应定期作AFP与B超检查，至少每半年一次，这样可使许多肝癌病人得到早期诊断。早期诊断的目的在于早期治疗，早期肝癌应尽量争取作手术切除，以求根治。有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命，而不应满足于诊断后生存期延长，因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期。　　(3)三级预防：除了早期发现以作根治性手术外，由于肝癌外科临床的进步，复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术，使大批病人获得根治。对于根治性手术后的病人，仍应定期密切随访，每1～3个月复查一次AFP和B超，早期发现复发性肝癌，用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物，预防肝癌复发，对于姑息性治疗后的病人，应采用肝动脉插管栓塞化疗，局部酒精注射，放射治疗，免疫治疗，中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病人寿命，提高生活质量，对肝癌晚期出现的症状予以对症处理，减轻病人的痛苦。