小儿呕吐介绍_小儿呕吐症状_小儿呕吐治疗

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小儿呕吐

就诊指南

相关症状：小儿呕吐有哪些表现及如何诊断？因为呕吐仅是一种症状，其病因复杂多样、伴发症状不同、表现形式近似，所以需要认真地采集病史、仔细地体格检查、必要又有针对性地选择实验室和影像学检查，最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断。一.病史采集由于不同年龄的残病谱不尽相同，故采集病史的重点应有差异。一般说来小儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数，如在新生儿期，上海新华医院统计的266例呕吐中233例(87.9%)属内科性原因，其余33例(12.1%)为外科疾病引起。内科疾病所致者以感染性原因最为常见，外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。由于呕吐是消化系统的一个症状，故采集病史首先应围绕喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外，还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史。近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变，其中有许多共性，也有不合理和不科学之处，要仔细了解。体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响，需着重询问。也要认真听取家长和年长儿自身的叙述。二.几种症状的分析始终应结合年龄因素和疾病谱考虑。尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性，以便确定诊疗原则。 1、呕吐注意其发生、表现和变化 (1)时间和次数呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别。如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因。前者可能误咽母血所致，后者则食管裂孔疝机会较多。 (2)方式可呈溢出样，如奶汁从新生儿口角少量流出;或自口内反流涌出;或从口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同时喷出。在新生儿期前者可能是生理性的，后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄。 (3)内容和性质对诊断消化道梗阻有重要的参考价值。 ①清亮或泡沫状粘液、未消化的奶汁或食物表示唾液下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁、各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。 ②粘液、乳凝块、胃内容物表示幽门部有梗阻。见于新生儿幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时。偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后。当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流。进食过量可吐酸味不消化食物。 ③黄或绿色清亮粘液，有时混有少量奶块或食物常表示梗阻位于十二指明肠。见于各年龄组严重的功能性呕吐时;在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。 (4)黄绿色液混有少量食糜说明空肠近端正党风附近肠管不畅通。见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻、肠麻痹时。 (5)浅褐绿粪汁样，味嗅表示梗阻部位在空肠中下段或其远端。在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形。在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。 (6)血性根据出血量、速度和部位，吐物中的含血量和颜色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色，可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后，新生儿自然出血症、胃穿孔早期、幽门肥厚性狭窄晚期;各年龄组食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时，血量偏少，色褐或暗红。血小板减少性紫瘢、血友病、再生障碍性贫血，尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血。门脉高压症合并食管静脉曲张破裂、烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血、口服水杨酸或茶碱等药引起急性出血性胃炎，均可致吐血。空肠大量出血时也可吐出鲜血。在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别，需依靠其他症状和体征。值得注意的是呕吐的内容和性状可随病程而变化。如新生儿低位小肠闭锁早期可吐无色粘液，1～2天后才转为胆汁性。全身感染、严重败血症治疗后病情好转、肠麻痹减轻后呕吐或胃肠减压的内容物可由黄绿污浊粪汁样转为清亮粘液。所以，应结合其他伴随症状和体征，动态观察才能较准确地判断呕吐的临床意义。 2、腹胀常和呕吐症状伴发。需要区别腹胀是腹部肿物、腹腔或肠腔大量积液或积气所致、腹胀为局限性或呈全腹性表现、腹胀是否伴有肠型、胃型或蠕动波、腹胀的程度属于轻、中或重度等。 3、腹痛也是呕吐经常伴有的症状。需仔细了解腹痛开始的时间上的关系、腹痛的性质(阵发性、持续性或持续阵发加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的呕吐时应警惕外科急腹症的可能性。特别要注意新生儿，尤其是早产婴在消化道畸形完全性肠梗阻时往往缺乏腹痛的表情，甚至在穿孔性腹膜炎时只是精神萎靡，而无腹肌紧张。 4、粪便异常可表现为性状、量、时间和次数及排出部位等各种异常。短期数次呕吐，同时大便次数和量减少、干燥，病儿无其他明显不适，则消化功能紊乱可能性大;如伴有稀便、发热，表示有胃肠炎。呕吐伴腹痛和停止排大便，应首先考虑排队外科急腹症。在新生儿尤其有特殊意义。通常90%以上的足月新生儿应于生后24小时内、98%左右应在生后48小时内开始排胎粪、2～3天内排尽，总量约60～90%。先天性肥厚性幽门狭窄时，因大量呕吐致便秘，甚至以便秘为主诉就诊。回、结肠闭锁的新生儿远端结肠细小，无胎粪，有时只排出少量灰绿色粘液。新生儿肠无神经节症时常于出生后即无自动排胎粪史，但在肛门指诊、用开塞露或洗肠后始有大量气体伴胎粪呈爆破样排出，伴明显黄绿色胆汁性呕吐。而肠无神经节症在其他年龄组则常常仅表现便秘和腹胀，却没有呕吐。先天性肛门狭窄时胎粪量明显减少。直肠肛门闭锁时则无胎粪排出(无瘘时)或胎粪的排出口位置异常(在会阴、前庭、阴道、阴囊、尿道或膀胱)。此外，当肠扭转、肠绞窄、肠套叠、肠重叠畸形、美克尔憩室及其他原因致消化道出血时可表现不同程度的血便(柏油样、暗红色、鲜红等颜色和不等容量)，或仅潜血试验阳性。当粪便呈绿色、有粘液和奶瓣、稀水样、脓性、粘液血性时常属内科性原因。 5、其他症状在儿科临床工作中呕吐突然是极其常见的症状，却经常不是惟一的症状。伴随呕吐的除上述腹胀、腹痛和粪便异常外，还可有其他消化系统的症状，如食欲不振、食欲亢进、打呃、嗳气、反酸、烧心等。某个或/和某些呼吸、心血管、泌尿、内分泌或神经系统的症状可能与呕吐同时存在。发热更是常见。这些症状都应一一引起重视和慎重的思考，以便在体格检查、实验室和影像时选择重点。三.体格检查细致和全面的体格检查(包括视触叩听四个方面)是诊断和鉴别诊断的必要基础，和症状有关的项目更应成为重点。精神、面色和神志以外体重、身高是反映营养和发育状况的重要指标。头围和前囟在小婴儿和慢性呕吐病儿也很重要。仔细的腹部检查应包括鼠蹊部。体温、脉搏和呼吸频率的测定必不可少。血压测量可酌情选用。体格检查时首先用言语和行动争取病儿和家长的合作与信任。检查时手要温暖，动作应轻柔、迅速，重点明确并顺序合理。婴儿可用吸吮母乳或无孔奶头的方式。幼儿在说服和劝哄无效时应即时改用口服镇静剂(10%水合氯醛0.5ml/kg)。儿童则常常能合作。不适的检查理应放在后面进行，如咽部检查。触诊腹部时痛点放在最后。肛门指诊在小儿呕吐和众多的腹部疾病时常有必要。它可以提供大便性状、直肠是否干瘪无气、盆腔有无肿物及直肠温度等重要信息。同时还可以发现有无肛门及其位置、形态和大小是否正常。这些对新生儿及小婴儿呕吐，疑为低位肠梗阻时更有特别重要意义。肛门指诊的不适感使病儿感到疼痛难忍，宜置于末项进行。四.实验室检查应根据病史、症状和体检后的初步印象有选择地进行。首选血、尿和粪便常规检查。其他的则围绕炎症、外伤、肿瘤、畸形或内分泌代谢紊乱方面和各系统疾病的各有关实验室项目中筛选。五.影像学检查科学技术和工业的发展，新的仪器设备不断出现，使诊断的准确性日见提高。其中影像学检查在现代医学的发展和提高中发挥着极其重要的作用，有时成为确诊的唯一手段。有条件时应充分利用。 1、X线检查最常用，包括不同部位和体位的透视和平片和各种方式的造影(口服、经皮静脉或胆道造影、选择性动脉造影及肠管的气钡双重对比造影、经内镜胰胆管造影等)。 2、B型超声诊断仪(B超)和彩色多普勒血流显像仪(彩超)检查的无创性尤其适于小儿，已日益广泛应用于临床。介入性超声技术也已引入儿科领域。 3、X线计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查近年来已在大中城市儿科逐渐成为重要的检查手段。 4、其他如放射性核素检查、内窥镜检查、聚合酶链反应(PCR)和某些基因诊断等需情在有必要，有条件时选用。
发病部位：腹部
相关疾病：小儿呕吐可以并发哪些疾病？小儿严重呕吐可导致婴儿呼吸暂停、发绀;如果不小心吸入肺，会引起吸引性肺炎;反复呕吐可导致复杂的水、电解紊乱，严重的甚至会死亡。
多发检查：小儿呕吐应该做哪些检查？如单纯呕吐常规检查一般正常，如因感染引起的呕吐可有感染血象，表现外周血白细胞增高和中性粒细胞增高;如并发水、电解质紊乱，常有相应实验室检查结果，应查血清钠、钾、氯、钙、血pH值，尿素氮，血糖，尿酮体等。常规X线、B超等检查，积极寻找病因。腹部X线透视或平片、胃肠钡餐透视或摄片、内镜检查等,有助于了解消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形。疑为颅内出血、颅内占位性病变时可作脑超声波、脑血管造影、电子计算机断层脑扫描及磁共振成像等检查。
治疗方法：小儿呕吐治疗前的注意事项 (一)治疗 1.病因治疗积极治疗原发病。积极处理原发疾病十分重要。如因肠道内或肠道外感染所致者应控制感染。消化道畸形或机械性肠梗阻应及时外科手术解除梗阻。停用引起呕吐的药物，纠正不恰当的喂养方法。急性中毒应及时洗胃。 2.一般治疗严密观察病情，记出入量，注意呕出物及大便的性状。注意体位，多采取头高、右侧卧位或平卧位，呕吐小儿头侧向一边，以防呕吐物吸入呼吸道。呕吐剧烈者或疑为外科性疾患应暂时禁食。对新生儿吞咽羊水所致的呕吐可用1%碳酸氢钠或清水洗胃1次。 3.对症治疗溢乳者应改善哺乳方法，喂乳时注意采取正确的婴儿体位，喂后将其抱起伏在成人肩上同时拍背，使胃中气体充分排出。可根据情况使用解痉剂(如阿托品、颠茄合剂)、镇静剂(如氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥)。甲氧氯普胺(灭吐灵2.5～5mg/次)有中枢镇吐作用。须注意婴儿由于血脑屏障不健全，可致锥体外系统症状。外科性疾患如机械性肠梗阻、肠穿孔腹膜炎等致的呕吐，上述药物应慎用。有水、电解质及酸碱失衡者应静脉补液给予纠正。明显腹胀者应胃肠减压。 4.药物治疗既往所用甲氧氯普胺(胃复安)因为容易引起锥体外系副作用，诱发扭转性痉挛，现已不用。近年来发现西沙必利(普瑞博思)可引起腹痛、腹泻及严重心律失常等不良反应，应用时也要十分谨慎。目前比较安全有效的止吐药为多潘立酮(吗丁啉)，是具有抗多巴胺作用的苯米唑衍生物，多潘立酮(吗丁啉)能增加下段食管括约肌的张力，改善胃、十二指肠动力，促进胃排空，因而有较好的止吐作用。剂量：每次0.3mg/kg， 3次/d，餐前15～30min口服。多潘立酮(吗丁啉)单纯作用于胃,不作用于肠，因而无腹痛腹泻等副作用，多潘立酮(吗丁啉)只具外周作用不易渗入脑，因而罕有锥体外系副作用，但对3个月以下小婴儿由于其血脑屏障通透性高，仍要慎用。其他尚有氯丙嗪(冬眠灵)，有镇静与止吐作用，剂量：每次1mg/kg，口服或肌注(可采用复方冬眠灵)。 5.液体疗法较重的呕吐多伴有水和电解质紊乱应予纠正。此类患儿多伴有酸中毒、酮血症、酮尿症及血糖降低。应给输葡萄糖、碱性液。纠正低血糖，消除酮血症。一般病例输液每次30～50ml/kg，可采用4∶3∶2溶液或1∶1加碱液(即10%葡萄糖100∶0.9%氯化钠l00ml，5%碳酸氢钠l0ml)。有尿后适量加钾。如有严重脱水及电解质紊乱则参照血生化检查结果予以纠正。 6.饮食轻症病例仍然可以进食，但要注意补充液量防止脱水，可照常喂母乳，或给半流饮食，加服米汤加盐溶液或ORS溶液。对于严重频繁呕吐则应短期禁食(4～8h)，给予输液。待呕吐控制后，逐渐恢复正常饮食。 7.中医治疗小儿呕吐的中医治疗有很好效果。呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃经口而出的一种常见病症。本症发病无年龄和季节的限制，而以婴幼儿及夏季易于发生。凡感受外邪，内伤乳食，受惊恐，以及其他脏腑疾病影响到胃的功能，而致胃气上逆，均可引起呕吐，如能及时治疗，预后尚好。经常或长期呕吐，则损伤胃气，胃纳失常，可导致津液耗损，气血亏虚。 (1)多种病因可引起呕吐：常见的有乳食伤胃、外邪犯胃、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃、感受惊恐等。 (2)辨证论治： ①伤食呕吐：小儿胃小薄弱，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，较大儿童因过食生冷油腻等不易消化食物，蓄积胃中，致中焦壅塞，以致胃不受纳，脾失健运，升降气机失调，其气上逆而呕吐。主证：呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，吐后觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力。治则：消食导滞、和胃降逆。方剂：保和丸加减。常用药：藿香、陈皮、焦三仙、砂仁、莱菔子、茯苓、连翘、半夏、生姜。便秘：加熟军。烦躁不安：加钩藤、珍珠母。腹痛：加木香、白芍、元胡。 ②外感呕吐：因护理不当，感受外邪，伤及胃肠，胃失和降而发生呕吐。 A.风热呕吐：主证：卒然呕吐，其呕吐物酸臭不化，伴流涕、喷嚏、恶风发热、头身不适，口干而渴，咽红肿痛、舌淡红、苔淡黄，脉滑数。治则：疏风解表、和胃降逆。方剂：银翘散加减。常用药：银花、连翘、豆豉、牛蒡子、薄荷、桔梗、芦根、半夏、生姜、竹茹。腹胀，大便酸臭：加焦三仙、木香。 B.暑湿呕吐：多见于夏季。主证：恶心呕吐，发热无汗，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷，恶风寒或腹泻便溏;舌淡红，苔白腻或淡黄腻满布，脉滑数。治则：清暑解表、和胃止吐。方剂：藿香正气散加减。常用药：藿香、佩兰、陈皮、滑石、茯苓、金银花、鱼腥草、半夏、生姜。高热：加生石膏、柴胡。 ③胃热呕吐：临床表现为急性胃炎。主证：呕吐频繁，食后不久即吐，吐物酸臭，口干口渴，喜冷饮，便秘，尿黄。舌红苔黄，脉滑数。治则：清泻胃热、和胃止呕。方剂：胃苓汤加减。常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、厚朴、黄连、黄芩、焦三仙。发热重：加藿香、生石膏。湿重：加六一散。腹痛：加川楝子、木香、白芍、甘草。便秘：加熟军。 ④胃寒呕吐：相当于有些慢性胃炎，病程较长。主证：病起较缓，病程较长，食久方吐，或朝食暮吐，吐物清淡，不酸不臭，面色苍白，精神疲惫，四肢欠温，或腹痛绵绵，大便稀，小便清澈。舌淡苔白，脉细弱。治则：温中散寒、和胃降逆。方剂：丁萸理中汤加减。常用药：党参、白术、干姜、甘草、丁香、吴茱萸、陈皮、半夏、茯苓。腹痛便溏、四肢欠温：加熟附子、高良姜、肉桂。 ⑤肝气犯胃：主证：呕吐酸苦，或嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒易哭，舌边红，苔薄腻，脉弦。治则：疏肝理气、和胃降逆。方剂：解肝煎。常用药：陈皮、竹茹、半夏、香附、厚朴、茯苓、苏梗、白芍、生姜。郁火伤阴：加北沙参、石斛。呕吐黄苦水者：加柴胡。烦急好哭：加钩藤、珍珠母。 ⑥惊恐呕吐：主证：跌扑惊恐后呕吐清涎，面色青或白，心烦乱，睡卧不安，或惊悸哭闹，舌脉无明显异常。治则：流脉理气，健脾镇惊。方剂：全蝎观音散加减。常用药：党参、半夏、神曲、陈皮、茯苓、莲子肉、广木香、全蝎、炙甘草、蝉蜕(后下)、代赭石(先煎)。夜睡不安：加钩藤、珍珠母。 (二)预后能及时去除病因者预后良好。
相关手术：小儿呕吐容易与哪些疾病混淆？首先鉴别是溢乳还是呕吐，是喂养不当还是疾病因素引起;其次鉴别是胃肠道疾病还是全身性疾病因素引起，是由内科疾病还是内外科疾病引起，以进一步检查，早期明确诊断，及时予以处理。顽固性呕吐鉴别： 1.急性胃肠炎小儿多见类型为急性单纯性胃炎。可因饮食不当或服用药物所致。表现为上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退，一般不严重。临床上常见由于进食被细菌污染的食物所引起急性胃肠炎，症状轻重不一，进食后数小时或24h内发病，恶心、呕吐，腹痛较剧烈，常伴水样腹泻。重者伴发热、失水、酸中毒甚至休克。一般病程较短，经治疗1～2天病情即好转。 2.病毒性肝炎起病早期常出现呕吐，黄疸出现后呕吐渐减轻 3.胆道蛔虫本病为阵发性右上腹剧烈绞痛，伴频繁呕吐，常吐蛔虫或胆汁。 4.急性阑尾炎其主要症状是腹痛，可伴恶心、呕吐或腹泻。呕吐多在腹痛开始后数小时发生，一般不重。 5.先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia) 共分5型，其中第Ⅲ型(食管上端为盲管伴食管下端气管瘘)最为常见，约占总数的85%～95%。孕妇常有羊水过多史。最早的症状是唾液增加;生后不久即见唾液从口腔和鼻孔不断涌出;生后第1次喂水或乳即发生呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难甚至窒息,吸引口鼻分泌物后，症状可缓解。易合并吸入性肺炎和肺不张，由口腔插入8号尿管至8～12cm时，受阻折回，摄X线造影即可确诊。 6.先天性肥厚性幽门狭窄(hypertrophic pyloric stenosis) 大多由于幽门环肌神经组织发育异常或变性，致幽门环肌肥厚，造成幽门狭窄。发生率约1∶300～1∶2000，多见于男性第一胎。呕吐为本病主要表现，多于生后2～3周左右开始出现，呈持续性，进行性加重。呕吐为喷射性，量多，呕吐物含乳凝块及胃液，但不含胆汁。腹部检查见上腹部膨隆，可见逆蠕动波，于进食或扪压腹部后明显。常有消瘦，粪便量少。呕吐严重时可合并脱水、低氯、低钾、碱中毒或酸中毒。部分可伴有黄疸。90%以上的病例，在右上腹肋缘下、腹直肌外缘处的深部能触及橄榄大小坚硬的肿物，是本病的重要体征。钡餐造影示胃扩张，蠕动强烈，胃排空延迟，幽门管呈线样狭窄。
是否传染：否
预防：小儿呕吐应该如何预防？ 1.新生儿、婴儿哺乳不宜过急，哺乳后抱正小儿身体，轻拍背部至打嗝。 2.注意饮食，宜定时定量，避免暴饮暴食，不要过食煎炸、肥腻食品及冷饮。 3.呕吐较轻者可进易消化的流食或半流食，少量多次给予。呕吐重者暂予禁食。 4.令患儿侧卧，以防呕吐物吸人。 5.给药时药液不要太热，服药宜缓，可采用少量多次服法，必要时可服一口，停一息，然后再服。 6.积极查明呕吐原因，针对病因治疗。