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子宫内膜异位
子宫内膜异位
就诊指南
- 相关症状: 1、痛经:为一常见而突出的症状,多为继发性,即自发生内膜异位开始,患者诉说以往月经来潮时并无疼痛,而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前,月经时及月经后。有的痛经较重难忍,需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨,使异位的子宫内膜增生、肿胀,如再受孕激素影响则出血,刺激局部组织,以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症,更可促使子宫肌肉挛缩,痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例,其痛经可能由血管充血引起。月经过后,异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外,在盆腔子宫内膜异位症中,可查出许多炎症过程,很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变,从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检查所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著,但无痛经者,占25%左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。
2、月经过多:内在性子宫内膜异位症,月经量往往增多,经期延长。可能由于内膜增多所致,但多伴有卵巢功能失调。
3、不孕:子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道,原发性不孕占41.5~43.3%,继发性不孕占46.6~47.3%。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论,盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕,月经无闭止时期,可造成子宫内膜异位的机会;而一旦怀孕,则异位内膜受到抑制而萎缩。
4、性交疼痛:发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症,使周围组织肿胀而影响性生活,月经前期性感不快加重。
5、大便坠胀:一般发生在月经前期或月经后,患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍,而其他时间并无此感觉,为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜,则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状,故与癌瘤相似。
6、膀胱症状:多见于子宫内膜异位至膀胱者,有周期性尿频、尿痛症状;侵犯膀胱粘膜时,则可发生周期性血尿。
腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。
有人报道,490例不孕症腹腔镜检查中,229例为不同期别的子宫内膜异位症。输卵管双侧通畅的为50例(21.8%),一侧通畅,另一侧欠通畅或阻塞者为73例(31.7%),双侧欠通或一侧欠通、一侧阻塞者为72例(31.3%),双侧不通者49例(21.3%)。双侧输卵管不通肯定不能自然致孕,占内异症不孕的1/5;双侧或一侧通而不畅者占1/3弱;1/5双侧皆通或一侧通占到1/3弱。输卵管阻塞或通而不畅者,以及伞端周围有粘连,皆影响卵细胞进入输卵管内。但一侧通畅输卵管,甚至两侧都通者,也发生不孕。此外,卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健。上述变化容易解释不孕机制。内异症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利。
- 相关疾病: 同时可见月经过多、不孕、痛经、性交疼痛等。
- 多发检查: 直肠膀胱周期性出血,月经期排便疼痛,首先应考虑直肠膀胱的子宫内膜异位症,必要时可做膀胱镜或直肠镜检查,有溃疡时还应取组织做病理检查腹壁疤痕有周期性硬结疼痛,病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者则诊断亦可确立。
可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断
凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织(切取或用肝穿刺针取)送作病理检查可以确诊。
B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声如囊液粘稠,内部漂浮有内膜碎片时,易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似即为液内见小细光带,呈平行虚线状分布。有时内部见分隔将其分成数个大小不等的囊腔,各个囊腔之间回声不一致,常与子宫粘连而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆,故应结合临床各自特点加以鉴别。此外应用阴道探头,使肿块处于高频率声的近场,对位于盆腔肿块性质的鉴别有其优越性,可确定肿块性质及来源,还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检以明确诊断。
腹腔镜:为诊断内异症的有效方法镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡;生物活性最强的为大焰状出血灶;多数散在病灶融合成咖啡色斑块,并向深部植入;骶韧带增粗、硬化缩短;盆底腹膜疤痕形成,使子宫直肠窝变浅;卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧,最初为1~3mm肉芽状灶渐渐向卵巢皮质发展,形成巧克力囊,表面呈灰兰色多为双侧,相互连粘,倒向子宫直肠窝与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。Ⅰ~Ⅱ期输卵管无异常Ⅲ~Ⅳ期卵管跨于巧囊之上被动延长,呈水肿,蠕动受限伞部多正常,通畅或通而不畅。做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术
- 治疗方法: 治疗前尽可能明确诊断,并考虑患者年龄,对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围,加以全面考虑。
一、激素治疗
1、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):1982年Meldtum及Lemay报道,应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用,使垂体细胞呈降调反应,即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。
2、内美通(Nemestran):即3烯高诺酮(R2323),为19去甲睾丸酮衍生物,具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用,抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降,异位内膜萎缩、吸收。
3、达那唑:是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生,从而使FSH、LH合成及释放减少,导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合,从而导致异位内膜萎缩,不排卵及闭经。丹那唑还有轻度雄激素作用,产生毛发增多,声音变低沉,乳房变小及痤疮出现等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢,并可能对肝细胞产生一定损害,故患有肝疾患的妇女禁用。
常用剂量为400mg/d,为2~4次口服,从月经开始服用,一般在1个月左右症状即有所减轻。如无效,可加至600~800mg/d,取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月,90~100%均取得闭经的效果。
丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好,对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。
4、三苯氧胺(Tamoxifen,TMX):为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg×2/d,月经第五天开始,20天为1疗程。
5、合成孕激素:可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮(安宫黄体酮)等作周期性治疗,使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天,每日口服上述一种药物5~10mg。疗程视治疗效果而定,此法可抑制排卵。因此,对希望生育者,可从月经周期第十六天开始到第二十五天,每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。这样既可控制子宫内膜异位症,又不致于影响排卵。部分病例在治疗期有较重的副作用,如恶心、呕吐、头痛发胀、子宫绞痛、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等,给予镇静剂、止吐剂、利尿药及低盐饮食可以减轻。
睾丸素:对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。最好开始剂量为10mg,每日2次,于月经周期后2周开始口服。这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用。但要达到止痛目的常需持续服用几个周期。此后可减低剂量再维持治疗一个时期后,停药观察。如能妊娠,则本病即能治愈。
6.外敷法:血瘀的形成多由肝郁气滞、脾虚气弱或肝肾两亏所致,亦可由外邪寒、湿、火三气或凝滞引起。黑膏药桂苓宫膜贴,针对淤血导致痛经的病理,可疏肝活血、祛瘀止痛,以生姜擦拭皮肤后,一贴敷于神阙穴(肚脐)、一贴敷于后腰命门穴。
二、手术治疗 手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法,因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质,对解除疼痛,促进生育功能效果较好,疗程短尤其对重症者,纤维化多,粘连紧密,药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿,药物治疗无效,手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术,半根治性手术和根治性手术3种。
1、保守性手术:主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件(尽量保留双侧),只是切除病灶,分离粘连,重建卵巢,修复组织。近年来应用显微外科手术,切除异位病灶,仔细缝合创面,重建盆腔腹膜,仔细止血,彻底冲洗,使手术效果臻于完善,提高手术后妊娠成功率,降低复发率。
1)腹腔镜手术:通过腹腔镜检查,可明确诊断,可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除,分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶,即在耻骨联合上2cm处做第二切口,激光刀通过这切口的套管进入盆腔,在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液,再用生理盐水冲洗,然后注入无水乙醇5~10ml,固定5~10分钟后吸出,最后用生理盐水冲洗后吸出。 在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。
2)B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术:对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例,可考虑超声下穿刺术及药物治疗。
3)剖腹保守性手术:用于较严重病灶粘连患者,尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者,皆可实行剖腹手术分离粘连,挖除卵巢子宫内膜样囊肿,尽可能保留正常的卵巢组织,如病灶仅限于一侧且较重,另一侧正常,有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。
保守手术的重要目的之一,为希望妊娠足月分娩,故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术,仍可获得疗效。
2、半根治手术:无生育要求,病灶严重,而年龄较轻者。
- 是否传染: 否
- 预防: 子宫内膜异位症患者多为阳虚体质,四肢及小腹怕冷易凉,月经期间更为严重,同时部分患者性格不开朗,长期处于郁闷情绪中,加上某些诱因,使寒邪与气滞相搏结,形成瘀血与寒邪相搏结与子宫中,形成“子宫内膜异位症”,因此针对病因进行预防是防止子宫内膜异位症发生的关键,应该注意以下几点:
1、注意调整自己的情绪,保持乐观开朗的心态,使机体免疫系统的功能正常,所谓“正气内存,邪不可干”就是这个道理。
2、要注意自身保暖,避免感寒着凉。
3、月经期间,禁止一切激烈体育运动及重体力劳动。
4、如果已查处患有子宫内膜异位症,卵巢巧克力囊肿大于7厘米以上者,在月经期或月经中期一定要注意保持情绪稳定,避免过度劳累。一旦囊腔内张力突然升高时,囊壁破裂,会形成急腹症。
5、尽量少做人工流产和刮宫,做好计划生育。
6、月经期一定要做好自己的保健,注意控制自己的情绪,不要生闷气,否则会导致内分泌的改变。
7、女孩子青春期要避免受惊吓,以免导致闭经或形成溢流。
8、女性月经期一定杜绝性生活。
9、(1)防治经血逆流:①有些先天性或后天性的引起经血引流不畅的疾病,如处女膜闭锁、阴道闭锁、宫颈狭窄、子宫畸形(特别是残角子宫)、子宫极度后屈等,均可引起经血引流不畅或潴留,致使经血逆流入盆腔,种植、发展为子宫内膜异位症。因此对这些疾病应及早检查、治疗。有生殖器官先天性发育异常者,应在初潮年龄时进行手术治疗后月经期应避免不必要的阴道检查和性生活预防子宫内膜异位症。
(2)预防子宫内膜异位症避免手术操作引起的内膜种植:①剖宫手术时注意保护好伤口,避免将子宫内膜带至切口内种植。②人工流产时,避免突然降低负压,以防将子宫内膜推入盆腔。③输卵管通气、通水,子宫输卵管造影要在月经净后3~7天进行。
10、预防子宫内膜异位症避免手术操作引起的内膜种植:①剖宫手术时注意保护好伤口,避免将子宫内膜带至切口内种植。②人工流产时,避免突然降低负压,以防将子宫内膜推入盆腔。③输卵管通气、通水,子宫输卵管造影要在月经净后3~7天进行。
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