脊柱结核介绍_脊柱结核症状_脊柱结核治疗

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脊柱结核

就诊指南

相关症状：脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎症混淆。　　1.全身症状　　患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高热，体温 39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。　　2.局部症状　　(1)疼痛　　患处局限性钝痛。早期轻，病情进展逐渐加重，劳累、活动后加重，在坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻。夜间痛加重，如果出现突然症状加重，多为椎体压缩或病变累及神经根，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。　　(2)活动受限　　病变周围软组织受到炎症刺激，发生疼痛、保护性挛缩，影响脊柱活动。颈椎与腰椎活动度大，容易查出，胸椎活动度较小，不易查出。脊柱主要有屈伸、侧弯和旋转三个方向活动。无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯，如有受限，常常也能一目了然。小儿不合作，可使其仰卧，常可发现髋、膝屈曲;如被动伸直髋关节，可出现疼痛;让患儿俯卧，一手握其双足并将其提起，可见立即出现疼痛，并能看到腰部板状。即俯卧背伸试验阳性。　　(3)异常姿势　　患者常有特定姿势异常，部位不同，姿势各异。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈挺胸凸腹的姿势，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。　　(4)脊椎畸形　　主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致，颈椎和腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多见，多为角型后凸，用手触摸，一触即知。脊椎侧弯不常见，也不严重。脊椎后凸畸形，弯腰受限为脊柱结核的特征表现。　　(5)压痛及叩击痛　　早期病变较深且较局限，故局部压痛可不明显，可采用纵向叩击法检查：患者坐直，医生一手扶住患者胸前，一手握拳纵向叩击患者头顶，此时患者常有病损椎隐痛。当局部畸形出向后，用手按压后凸棘突，即能引起明显疼痛。　　(6)寒性脓肿和窦道形成　　常为患者就诊的最早体征，就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过X线摄片CT或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。　　(7)脊髓受压　　结核性炎症蔓延到椎管或椎体畸形压迫脊髓，可出现脊髓受损症状，脊柱结核特别是颈胸椎结核圆锥以上患者应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。若炎症控制不理想，直接累及蛛网膜下腔，引起结核性脑膜炎，预后极为不良。脊柱结核合并脊髓损伤是预后最差的一种类型。
相关疾病：脊柱结核并发截瘫最常见的并发症。　　(一)脊柱结核截瘫前的前兆：　　1.感觉障碍:如患者诉说有从后背向前胸或是腹部的束带样紧缩感，或是有蚁爬、麻木、冷人刺激异常的感觉。　　2.运动障碍:自觉行走笨拙，挪脚步时不听使唤，双下肢发僵，发硬、颤抖、或发软无力、易于跌倒等。　　3.括约肌功能障碍:主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为无力、失禁等。　　4.植物神经功能紊乱:如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低，用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉。　　(二)脊椎结椎合并截瘫的约有10-20%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊柱结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复;如1～2月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术，待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。　　其次结核杆菌流注或传播到其他部位引起的其他部位结核杆菌感染发病，如结核性胸膜炎、脓胸、结核性脑膜炎等等也是其常见并发症。
多发检查：　　辅助检查　　一、X 线摄片　　X 线摄片在病早期多为阴性，起病后 6 个月左右，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。X 线摄片早期征象表现在椎旁阴影扩大、随着出现椎体前下缘受累、和椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径
治疗方法：脊柱结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核，应积极增强患者机体抵抗力，使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法，药物疗法，微创疗法，必要时手术清除病灶，融合脊椎，早日恢复患者的健康。但是，任何治疗方法都有其独特的适应症，对于脊柱结核的患者而言，选择适合自己的治疗方法最重要。　　支持治疗　　结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗结核所不可缺少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力恢复。因此，患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营养，给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理，预防褥疮，并防止肺部感染和泌尿系感染。　　局部制动　　局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主，目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。　　抗结核化疗　　抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取抗痨药物诊断性治疗。　　早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律，即严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。全程，即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量，即严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合，即同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。　　一、一线抗结核药物：　　1.异烟肼(INH):具有最强的早期杀菌作用，预防药物产生耐药性最好。口服吸收快，易渗入胸腔、腹腔，脑脊液和关节液中，且能渗入细胞内，故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。成人每天用量300mg，分3次服用。小儿用量，每天每kg体重10～20mg。异烟肼对肝功能有损害，还有引起神经炎及精神症状，服用期间注意定期检查肝功能，大量服用可加服维生B6。　　2.利福平(RFP):灭菌作用最强。口服后经肠道吸收，在血液中能较长时间维持高浓度，能通过血脑屏障进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。成人剂量为每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害，胃肠道反应，皮肤反应，流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用，老年人、儿童、营养不良者慎用。　　3.吡嗪酰胺(PZA):具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。成人每天用量1～1.5g，分2～3次口服。中毒作用为肝功能损害，并能引起关节疼痛。　　4.乙胺下醇(EMB):抗结核作用较强，可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg，一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。　　5.链霉素(SM): 属抑菌药，仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收，肌肉注射可以渗入到各种组织中，但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损害，注意定期检查肾功能。成人使用剂量，每天1g，分两次肌注。儿童用量为每天15～30mg/kg体重。　　二、二线抗结核药物：　　丁胺卡那霉素、卷曲霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。根据患者情况选择不同用药方案　　1、对于耐药的患者或者复治的患者治疗是比较困难的，根据结核杆菌培养加药敏的结果选择方案。如果一线抗结核有两种以上耐药的，可在一线药物基础上加上一种或两种以上的二线药物。　　2、对于合并其他疾病的患者，根据其耐受程度不同用药方法也不同，(比如，有些患者初次应用抗结核药，在多种抗结核药联合应用的情况下会导致肝功能急剧下降，可根据肝功能损伤的程度选择性的用药，也可暂停抗结核药物，待肝功恢复正常再把抗结核药物逐渐增加的正常用量，必要时更换或替换抗痨药物，让肝脏有一个适应过程;如合并有贫血，在纠正贫血的基础上加强自身免疫治疗，再加强抗痨治疗;合并肾功能不全的在保护肾功的基础上选择性用药等)。　　3、对于年轻的患者，没有合并其他疾患的可用传统方案，对于年老体弱或者儿童可选用副作用较小的药物。　　4、根据患病的部位和性质来决定化疗时间的长短。　　微创疗法　　经过单纯药物治疗：临床症状不缓解并且椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上述条件的患者都可以接受微创治疗，微创治疗观点认为脊柱结核与脊柱肿瘤不同，脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清除。病灶内和流注脓肿内可以放置各种引流物。除增加口服药物剂量外，利用微创的方法，可以提高病灶内的药物浓度，并且没有明显的毒副作用。不融合，也可以实施内固定治疗，单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法。从微创的角度出发，急性期需要做椎管减压的主要是出现脊髓压迫的患者。畸形等问题可以待到二期进行处理。　　微创疗法的优点：1.局麻下实施，双肺情况差的患者可以耐受。2.可以做椎管减压，适合于脊柱结核出现截摊的患者。3.可以做脊柱内固定，术后患者可以早期下地，克服了单纯使用微创方法的缺点。4.术前无需特别的准备，不需要长期服药，无需对血沉进行严格限制。5.轻度校正部分后凸畸形。　　微创的方法：　　1.局部麻醉CT引导下病灶穿刺、置管、引流、局部化疗。单纯药物治疗无效的活动期脊柱结核患者中，75-¬80%的患者经过单纯微创手术的方法可以获得痊愈。余下20-25%的患者多可以通过其他微创方法治愈。稳定期脊柱结核就诊的患者，多需要接受开放矫形手术。　　2.脊髓压迫症状不缓解或加重、就诊时即出现了脊髓压迫症状和无法耐受长期卧床的患者可以行微创内固定手术治疗：(1)经椎板间孔椎管减压，适应于有椎管内压迫的病例;(2)经椎板间孔椎管减压+椎弓根钉内固定，适用于有椎管内压迫，需要早期下地的患者。　　传统手术疗法　　常用手术有四种类型：　　1.切开排脓：传统观点认为寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口不易愈合。　　2.病灶清除术：20世纪40～50年代起，由于抗结核药物的成功合成和提取，为实施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核，从寒性脓肿明显的一侧入路。患者取侧卧位，手术侧向上。做棘突旁切口，推开骶棘肌，显露病变脊椎的一侧肋横突，按病变范围需切除1～3个肋横突及部分肋骨头。推开胸膜，进入病灶做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。应该掏尽椎间隙内一切病变组织，直至进入对侧寒性脓肿。颈椎结核则多从前路进行病灶清除术，术后予以石膏固定3～4个月，复查后酌情拆除石膏或继续固定。　　3.后路脊柱融合术：这是古老的手术，现已很少使用。那么后路椎弓根螺钉系统与前路病灶清除术联合应用是否可取呢?联合手术可以加强脊柱稳定性，并可使患者早期下床活动，不必用石膏背心固定;但必须考虑到手术创伤大的问题，如果脊柱结核病例久卧病床，一般情况比较差，则不能耐受此联合手术。　　4.矫形手术：主要是纠正脊柱后凸畸形。已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引，再施行脊柱矫形并后路安放内固定物取得成功。
是否传染：否
预防：　　主要是预防结核感染，新生儿卡介苗防疫。