肝功能衰竭介绍_肝功能衰竭症状_肝功能衰竭治疗

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肝功能衰竭

就诊指南

相关症状： (一)症状：一.早期症状在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状。 1.黄疸俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。 (1)黄疸出现后短期内若总胆红素>171μmol/L，且同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、ALT升高等，表示肝功能异常。若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆; (2)黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重; (3)黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎;当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。 2.持续低热病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。 3.全身症状乏力、倦怠、无食欲，严重者甚至生活不能自理。 4.消化道症状明显频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。 5.出血倾向如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。 6.腹水因白蛋白半衰期较长(2周左右)，一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。 7.性格改变如原性格开朗，突变为忧郁，或相反。睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，随地便溺等均为肝性脑病征兆。继而出现意识障碍，进入肝昏迷。 8.进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。 9.心率加快、低血压，与内毒素血症有关或有内出血。 10. 脑水肿、肺水肺可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。二.后期症状在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。 1.脑水肿当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。 2.凝血功能障碍和出血出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。出血原因：(1)血小板质与量异常 FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。 (2)凝血因子合成障碍血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。 (3)DIC伴局部继发性纤溶血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。 3.感染以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌、G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。 4.肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达70%，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。 5.电解质酸碱平衡紊乱低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。 6.其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。可出现肝肾综合征、休克等严重并发症。 (二)诊断：在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。起病急，病情演变进展迅速。诊断标准： ①起病8周内出现肝性脑病，神经精神症状; ②无慢性肝病体征; ③同时有严重肝功能损害临床表现; ④常规生化及血液学检查有肝细胞功能减退，早期ALT升高，凝血酶原时间延长; ⑤有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史; ⑥肝病理检查有大块肝细胞坏死。
发病部位：腹部
相关疾病：在病程的极期主要表现为肝性脑病，可能会出现以下并发症： 1.脑水肿当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。 2.凝血功能障碍和出血出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。出血原因：(1)血小板质与量异常 FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。 (2)凝血因子合成障碍血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。 (3)DIC伴局部继发性纤溶血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。 3.感染以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌、G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。 4.肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达70%，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。有报告肾功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。 5.电解质酸碱平衡紊乱低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。 6.其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。
多发检查： 1.凝血酶原时间测定此项检查为正确反映损害严重程度的最有价值的指标之一，有助于早期诊断。本试验要求严格，需由有经验者负责，力求准确。表现为凝血酶原时间明显延长。 2.胆硷脂酶测定此酶由肝细胞合成，故严重肝损害时，血清胆硷脂酶明显降低。 3.胆酶分离现象胆红素逐渐升高而ALT却下降。80%的ALT存在于肝细胞浆内，当肝细胞损害时，细胞膜通透性改变，ALT逸入血液内，早期ALT可升高，随病情加重，到一定时期该酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示预后不良。 4.AST/ALT比例动态观察病后10日内测定，对预测病情及预后有一定意义。ALT主在肝细胞浆内，AST大多存在于线粒体内，正常AST/ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时，AST从线粒体排出，其比值即>1。 5.氨基酸(AA)测定包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析。由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢，由肝细胞合成人体必需的蛋白质。当严重肝损害时，AA不能被利用而引起AA代谢障碍及平衡失调。首先尿AA总量明显增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降为
治疗方法： (一)治疗：因急性肝衰竭的病死率较高，所以用药是要注意对肝的不良作用，以尽量防避其发生。一.病因治疗 1、由于HBV、HCV、HDV重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。 2、由于药物引起发病者应停用药物。二.免疫调节：可适当用如胸腺肽等免疫增强剂，但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验。三.胰高糖素-胰岛素疗法(GI疗法)：原理为使抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生。用法：胰高糖素1mg，胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内，缓慢静脉滴注，每日1～2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好。一般2～4周为1疗程。四.肝性脑病治疗 1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。用法：6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5～7日。后用14-氨基酸800巩固疗效。注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促发肝性脑病。 2.左旋多巴及卡多巴：此药不可与VitB6共用，因VitB6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注，每日1～2次。两药并用，可减少左旋多巴的副反应。 3.控制氨的产生 (1)清洁洗肠：用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次。洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。 (2)口服灭滴灵或氨苄青霉素。 (3)乳果糖疗法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻饲)，以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨，清除内毒素血症。五.并发症治疗 1.脑水肿：对于脑水肿，预防重于治疗。当发生膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。 (1)脱水剂：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，必须于20～30min内滴完。以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。 (2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日。 2.出血防治 (1)补充凝血因子用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。 (2)H-2受体阻断剂此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好，可预防胃出血。 (3)降低门脉压力选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。 (4)凝血酶用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。此法对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。 3.感染的防治 (1)加强口腔和皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，净化室内空气，防止呼吸道感染。 (2)对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。 (3)对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素，如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素 4. 肾功能衰竭：此病死亡率较高，预防重于治疗。 1、控制液体入量、避免用损害肾的药物。 2、早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。六.电解质酸碱平衡失调的防治：根据血气分析和电解质变化，随时间调整治疗方案。 1、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。 2、低钠血症、低钙、低镁、低血钾等。七. 肝细胞生长因子疗法(HGF)： 1、国内经多中心协作研究报告，在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1，或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，其病死率较既往明显降低，可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。 2、近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高，HGF受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关。故广泛应用HGF之前，需了解给予大剂量外源性HGF的利弊、及对原癌基因激活的可能，尚待深入研究。 (二)预后：暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异： 1、在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%。 2、在40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎，存活率可低于10%。 3、进行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1 年生存率达55%～80%。由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植，因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。
相关手术：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。 ①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 ②短期内黄疸进行性加深。 ③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝脏进行性缩小。 (2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者： ①极度乏力，有明显的消化道症状。 ②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为： ①有腹水或其他门静脉高压表现。 ②可有肝性脑病。 ③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。 ④有凝血功能障碍，PTA≤40%。
是否传染：否
预防：早治疗及早发现、及早治疗有再恢复的可能，但相当数量的病人预后不良。病人应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。