弱视介绍_弱视症状_弱视治疗

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弱视

就诊指南

相关症状：弱视有哪些表现及如何诊断？ 1.光觉绝大多数患者通过黑暗玻璃片看视力表，视力都相应地减退几行，但有些弱视眼则不然，在弱视眼前放不放黑暗玻璃片都能看清同一行视力表，有时视力甚至可以略有提高。在暗淡和微弱的光线下，弱视眼的视力改变不大。 von Noorden和Burian发现将密度滤过片放在正常眼前可使视力减低3～4行，但在斜视性弱视眼前(遮盖主眼)放同样密度的滤过片，视力不受影响或仅轻微减低。在器质性弱视(中心性视网膜疾患及青光眼等)眼前放同样密度的滤过片，则视力高度减退。因此他们认为用中性密度滤过片检查可以鉴别可逆性弱视与器质性病变所致的视力减退。后来学者们又发现有些没有器质性病变的可逆性弱视，像器质性弱视一样，在中性密度滤过片检查下，视力也高度减退。这个原因一直不清楚直到Hess在低亮度照明下，检查斜视性与屈光参差性弱视的对比敏感性功能(contrast sensitivity function，CSF)时，才发现这两组病例的反应不同。斜视性弱视的CSF在低度照明下升高到与正常眼相同，但屈光参差性弱视在低度照明下的CSF比正常眼低下，与器质性病变相同。这些结果提示：中性密度滤过片检查仅能鉴别斜视性与器质性弱视而不能鉴别屈光参差性与器质性弱视。 2.对比敏感度对比敏感度(CSF)检查是检查形觉功能的方法之一。通过测定视器辨认不同空间频率的正弦条栅所需要的黑白反差来评定视功能的好坏。它不仅反映视器对细小目标的分辨能力，也反映对粗大目标的分辨能力，故能更全面地反映视功能，远较视力表视力检查敏感。Rogers检查了弱视患儿的CSF，发现弱视的视力与CSF之间有直线性关系。当视力降低时，CSF也低下，曲线的高峰值向左移(向低空间频率端)。经遮盖疗法弱视眼视力已达20/20时，主眼与弱视眼的CSF仍有显著性差异，原弱视眼的CSF比主眼仍然低下。斜视性和屈光参差性弱视都同样有这种现象。Hess发现形觉剥夺性弱视的CSF与斜视性及屈光参差性者有显著差异，前者对固定的和移动的视标的敏感度极度低下，有些病例仅见检查视野中有物体移动，但不能分辨具体的条栅。斜视性弱视患者的CSF测定有两种表现，第1组仅对高空间频率低下，第2组则对高、低空间频率都降低;后者的弱视程度比前者为重而且弱视发病年龄也较早。因此Hess建议将斜视性弱视进一步分为高空间频率异常型及全空间频率异常型。这两型在斜视类型、治疗反应及弱视复发各方面都没有区别。汪芳润对正常人及弱视患者进行了CSF测定，发现弱视眼的CSF曲线保持山形，但较正常眼为低，峰值左移，曲线由中空间频率区开始下降，至高空间频率区下降迅速。单侧弱视眼的CSF，用自身主眼与弱视眼比较可以发现：①弱视眼的CSF曲线全频段或在高、中频段明显降低;②曲线高频端的截止频率向左移;③曲线高峰频率向左移1～2个检查频率。 3.拥挤现象弱视眼的体征之一是对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高的多，这个现象叫拥挤现象。Hilton发现弱视患儿对单个字的视力可能正常或接近正常，只有用排列成行的字体检查，才能发现弱视。因此用单个字体的检查结果不能反映弱视的真实情况。约有1/3的发育性弱视在初起时没有拥挤现象，但在治疗期间忽然出现。各弱视眼对行字体与单个字体识别力的差异很大。行字体视力越低下则二者之间的差别也越大，有的很惊人。例如有些病例的行字体只能识别6/30而单个字体的识别力则为6/6，单个E字视力表为0.6者仅为行字体E字表的0.25左右。这是因为邻近视标之间的轮廓相互影响关系。最初认为拥挤现象仅见于弱视，是弱视患者所具有的特征。Tommila则持不同意见，认为拥挤现象与视力水平有关，视力越差，拥挤现象越严重。因为由于其他眼病引起的视力高度减退也可有这现象。同时在人为的(用镜片使视力模糊)病例也可引起本现象。用Snellen视力表作为检查弱视的程度和治疗效果的依据是不完全恰当的，尤其为深度弱视，因为Snellen视力表在0.1～0.3行处只有1～3个字，由于字数少，容易记忆，也不易引起拥挤现象。为了克服这些不足，Tommila设计了一种新型视力表，每一行的字数相等(图2)。用Snellen视力表与新型表对84例弱视患儿进行测验和对比，发现仅在视力为0.05～0.1的患儿中，这两种不同的E字表的检查结果有明显差异，最大的差别为5.8倍，单个E字表为0.6者仅为行列E字表的0.25左右。发育性弱视患者应有单个字体和行列字体两种视力表检查。弱视治疗的目的是要使行字体视力变为正常。行字体视力不正常者不能算作弱视治愈。治疗一个时期后，如果单个字体的识别力变为正常而行字体视力仍不正常则预后不佳，获得的视力多不能维持。二者之间的差别越大，预后越差，二者的差别逐渐缩小，则预后良好。治疗结束时，患者有无拥挤现象对于判断预后有相当价值。检查拥挤现象有临床意义，应当常规执行。 4.注视性质弱视患者中有两种不同注视性质，即中心注视及旁中心注视。可用投射镜(projectoscope)检查。遮盖健眼，令患者用弱视眼直接注视投射镜中的黑星，检查者观看投射镜中的黑星是否正好位于患眼的黄斑中心凹上。用黄斑中心凹注视者称中心注视，用中心凹周边处视网膜注视则称旁中心注视。关于旁中心注视的分类法，各家主张不一。Malik用投射镜将各家的分类法综合成为一个极为详细和全面的分类法。但这个分类法太繁琐复杂，不切合临床应用。我们同意用投射镜将注视性质分为4型：①中心注视——黄斑中心凹恰好在黑星中央，如果中心凹在黑星上轻微移动但不出黑星范围，则为不稳定中心注视;②旁中心凹注视——中心凹在黑星外但在3°环内;③黄斑注视——中心凹在3°环与5°环之间;④周边注视——中心凹在黄斑边缘部与视盘之间，偶有在视盘鼻侧者。这个分类法简明易记，也符合临床及科研应用(图3，4)。旁中心注视可以是水平位也可以是垂直的，可以是稳定的也可以是游走性的，离黄斑中心凹越远，游走性越大。游走性旁中心注视的预后比稳定性旁中心注视者优越。一般趋势是注视点离中心凹越远，该弱视眼的视力越差。没有投射镜者可用手电筒比较两眼的Kappa角，估计弱视眼为中心注视抑或旁中心注视。如为中心注视，则角膜光反射必位于两眼的相同位置，说明两眼Kappa角的大小和“正”“负”完全相同。如为旁中心注视，则两眼的Kappa角有显著差异。用手电筒估计注视性质，方法简便易行，不用特殊器械，但结果并非绝对准确，极轻度的旁中心注视不易察觉。国外各家报道的旁中心注视的发生率极不一致(23%～82%)。检查注视性质对估计预后及指导治疗有重要临床意义。如果患眼不能转变为中心注视则视力进步的可能性很小。这并不意味着注视点转为中心后视力就可以恢复正常和持久，但也不能否认中心注视是获得标准视力的基础。 1.屈光检查在睫状肌麻痹下进行检影验光。 2.眼底检查极为重要。首先要除外引起视力低下的眼底疾患。如果眼底正常，患者又有病史或临床所见(例如斜视)，则诊断发育性弱视很可能是正确的。
发病部位：眼
相关疾病：弱视可以并发哪些疾病？小儿弱视往往并不单纯存在，一般有屈光不正和斜视的并发。屈光不正即远视、近视、散光。大多数的小儿弱视并发症为斜视和远视、散光。不过，这类患儿斜视和屈光不正的成份通过镜片或手术最佳矫正后，视力仍然无甚大提高。所以，弱视出现原因就不是屈光的问题，而是功能的问题。可以并发屈光参差、先天性白内障、完全性上睑下垂等。
多发检查：弱视应该做哪些检查？无需特殊实验室检查。一般检查：视力检查。外眼及眼底检查。屈光检查。斜视检查。固视性质检查。双眼单视检查。视网膜对应检查。融合功能检查。立体视觉检查。 1.激光干涉视力激光干涉视力(1aser interference visual acuity，IVA)以激光干涉条纹为指标，在视标对比度为最大值时，不改变对比度，仅改变空间频率便可测出视力。一般用能分辨最高空间频率的1/30来表示，因为Snellen′s视力是以分辨1′角视标时的视力为1.0。若可辨认的空间频率为30周/度(c/d)此时每条纹所对应的1.0的视角正好为1′,所以可辨认的最高空间频率的1/30即为视力表所对应的视力。以激光干涉条纹为指标，在视标对比度最大值时，不改变对比度，仅改变空间频率便可测出视力。一般地说，IVA值代表的是除去了眼球屈光系统影响的视网膜视力，直接反映了视网膜至视皮质之间的功能状态。弱视眼的IVA值随弱视程度的加重而下降，且与EVA值的下降联系密切。弱视眼的IVA值多数高于EVA值。 2.对比敏感度函数对比敏感度函数(contrast sensitivity function，CSF)测定是在明亮对比变化下，人眼视系统对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力，可作为从时间和空间角度上敏感、准确、定量地检测弱视患者视功能的指标。它不仅反映视器对细小目标的分辨力，也反映对粗大目标的分辨能力。研究表明：弱视均有CSF功能的缺损，不同原因引起的弱视其CSF有不同的改变。在斜视性弱视中，一些人认为只有高空间频率CSF下降，与视力下降不相符，而其他人则认为斜视性弱视有两种改变，一种是仅表现为高空间频率的CSF下降，另一种为全频率的CSF下降;在屈光参差性弱视同样也有两种看法，一种认为全频区CSF均有降低，视力降低与CSF曲线的降低几乎是平行的。另外一些人认为，既可以是全频率的受损，也可以表现为中高空间频率的受损。在剥夺性弱视中，低频区的CSF大致正常，其他频区的CSF下降，CSF高峰左移，截止频率也下降。有人认为斜视性弱视是由于中心视力的立体失真即X通道受损所致，而屈光参差性弱视则表现为整个分辨力障碍所致。CSF的一种心理物理检查，检查时不排除受检者的主观因素。 3.VEP视力 Sokol测量了部分婴幼儿及成人图像VEP(pattern VEP，PVEP)。发现婴幼儿6个月时，对视角为7.5′或15′的棋盘格反应最强烈，与成人20/20视力相同，这说明婴幼儿6个月时就建立了20/20的视机能。测量方法是用棋盘格刺激，方格依次变小，直到诱发出能够测量到最小波幅的VEP为止，此时的最高空间频率代表最好视力。以上介绍了几种视功能检查法，从不同角度主观及客观地、定性及定量地反映视功能情况。各种检查方法都有其一定的优越性及不足之处。根据我国目前的条件，对于大量3岁以上儿童的视力检测，E视力表视力检查法仍不失为首选方法。相信在不久的将来会普遍使用更科学、更准确、更简便的方法来检测视功能。 4.电生理检查 (1)视网膜电图：单纯光刺激(F-ERG)，弱视眼与正常眼的电反应没有明显差异。Sokol报道用图形视网膜电图(P-ERG)检查，则弱视眼ERG的b波波幅及后电位的振幅均降低。国内阴正勤等通过实验研究发现，斜视眼P-ERG反应下降，并认为斜视造成的视功能损害同时涉及视网膜、视中枢(图5)。 (2)视觉诱发电位(VEP)：视网膜受光或特定图形刺激后产生神经兴奋，通过视路传导到视中枢。利用现代微电极技术及计算机技术，将这些电位活动记录下来，就可得出视觉诱发电位(VEP)。Wagner测试正常儿童和弱视儿童的P-VEP(图形VEP)发现，弱视眼的VEP潜伏期延长，振幅小于健眼，刺激双眼时振幅也不明显提高。用P-VEP测量弱视儿童非弱视眼的视觉诱发电位，可以发现弱视的对侧眼及已治愈的弱视眼，尽管视力完全正常，但VEP仍然表现异常，以P100波潜伏期明显延长为特征。 (3)VEP的临床应用：①研究婴幼儿的视觉发育：利用VEP检查婴幼儿空间辨别力，发现其发育很快，6个月可达成人水平;婴幼儿的时间频率辨别阈值较高，成熟的最早，说明婴幼儿在前6个月视系统发育从黄斑到大脑皮质是很快的。VEP在婴幼儿视功能检测中是新发展起来的可靠的方法。②弱视病理、生理机制探讨：弱视的动物模型实验表明，弱视的发生与视网膜上物像清晰度有关，幼年时在视网膜上的物像如始终是模糊的，那么就会导致弱视的发生(外周学说)。③检测立体视：许多专家报道VEP可能为立体视检测提供客观指标，正常人双眼同时接受刺激的VEP波幅比单眼高。Arden报道，正常立体视者两眼VEP波形相似，而无双眼视者可能发生相位颠倒。 (4)弱视、斜视的VEP表现： ①闪光VEP：即用闪光刺激诱发出来的VEP。多数学者认为弱视患者的闪光VEP是正常的。 ②图形VEP：多数学者认为弱视眼的图形VEP是异常的。主要表现为P1波潜时延长，振幅降低，P2波潜时缩短，此改变在中高空间频率图形刺激时尤为明显(图6)。弱视患者不仅有振幅降低，潜伏时间延长，而且还有波形改变。 ③水平斜视VEP表现：国内阴正勤等利用人工单眼内斜猫模型，采用P-ERG及P-VEP观察20只从4～30周龄单眼内斜视猫的正常眼和斜视眼空间分辨力的发育过程。发现斜视眼P-VEP反应的降低在斜视1周后即可出现，随年龄增长其与正常眼差异增大，不能逆转。斜眼P-ERG反应下降主要发生在斜视发生的早期，生长发育后期视网膜空间分辨力有所提高，并趋向正常眼水平。阴氏认为斜视造成的功能损害同时涉及视网膜、视中枢，且视中枢受损严重。国内郭静秋、赵堪兴等通过对内斜视弱视与外斜视弱视患儿进行全视野与半视野棋盘格翻转多导VEP研究，发现内斜视与外斜视眼VEP波幅均降低，潜时均延长，并发现斜视性弱视眼全视野图形刺激多导VEP地形图呈现半视野刺激效应。证实内斜弱视眼鼻侧视网膜在一定范围存在一定程度的抑制;外斜弱视眼颞侧视网膜在一定范围存在一定程度的抑制。同时半视野刺激斜视性弱视眼，内斜弱视眼呈现刺激颞侧视网膜的反应大于刺激鼻侧视网膜;外斜弱视眼呈现刺激鼻侧视网膜的反应大于刺激颞侧视网膜的反应。支持了内斜弱视眼鼻侧视网膜有抑制，外斜弱视眼颞侧视网膜有抑制的理论。屈光参差性弱视、屈光不正性弱视，全视野图形刺激未见半视野刺激效应，提示其发病机制与斜视性弱视不同。 (5)P-VEP与P-ERG的同步记录：P-VEP已被广泛应用于临床来检测视力和立体视觉，评估弱视的视皮层功能以及早期诊断弱视，监测治疗。P-ERG对弱视患者的诊断及监测治疗结果报道不一。但两者同步记录比单一的P-VEP或P-ERG检查提供了更全面的信息，有助于了解弱视病变对整个视系统的影响：探讨各级视觉组织的功能状况和变异，并可观察和分析彼此间的联系，如视网膜-视皮层的传导计时(RCT)等，特别有利于对各类弱视治疗效果的评估和神经生理学机制的探讨。Katsumi等应用稳态P-ERG和P-VEP同步记录，观察了正常人视网膜接受不同刺激野(上、下、鼻、颞侧)对视觉系统的影响效应，提示该方法在视路疾病中的诊断价值。阴正勤等采用P-ERG和P-VEP同步记录研究弱视，提出弱视眼的病理改变不仅在视中枢;而且视网膜神经节细胞也受影响，尤以分辨精细图形结构的X型细胞受损明显。 (6)全视野或半视野刺激多导视觉诱发电位地形图：多导VEPs(12～48个电极)能观察到刺激后的某一瞬时在整个头颅表面(尤其是遮盖视皮层的头颅表面)二维空间的VEPs分布和变化情况，在此基础上将各电极采集的电位值经计算机处理，相同极性及数值的点连接起来组成VEPs的等电位图，即多导VEPs地形图，可动态、形象、直观地显示视觉刺激后的脑电活动。赵堪兴等研究表明，正常儿童双眼或单眼全视野刺激多导VEPs呈水平对称分布，内斜视性弱视全视野刺激患眼时，地形图有半视野刺激的效应，分布呈非对称状，而屈光参差性弱视全视野刺激多导VEPs呈对称分布，提示两者发病机制不同。 5.正电子发射断层扫描(PET) PET的基本原理是应用示踪剂(如18F、75Br)标记代谢底物(如葡萄糖;氨基酸)，根据大脑神经元受刺激兴奋后对放射性物质的吸收，形象地反映大脑活动。正电子是负电子的反粒子，它由原子核放射出来，与负电子相遇后发生湮没，放出光子并进行三维的定量分析。Demer等采用18F-2-脱氧葡萄糖(FDG)为示踪剂，对3例重度成人弱视(矫正视力ㄒ20/200)和2例正常人进行PET检测。结果2例正常人双侧大脑活动对称，双眼镜片雾视(optical blur，20/200)后，其活动减少8%。刺激弱视眼比刺激对侧眼大脑活动减少5%～6%，1例弱视眼雾视后，对侧大脑半球较同侧大脑活动减少23%，呈非对称状，尤以颞叶明显。其他脑区(19区、7区)也表现出葡萄糖的高代谢。支持视皮层信息的平行加工理论，提示弱视视皮层损害的广泛性。Kiyosawa等应用14F-2-荧光-脱氧葡萄糖示踪剂检测了视觉剥夺对大脑葡萄糖代谢的影响，发现眼睑闭合侧的后距状皮层代谢率减少14%(P
治疗方法：弱视治疗前的注意事项预防：弱视是较为常见的儿童眼病，发病率为3%左右。弱视仅发生在视觉尚未成熟的婴幼儿时期。因在视觉发育的关键期(3岁以前)和敏感期(6～8岁)是视觉发育的最快时期，同时也是视觉在遭受异常环境刺激最易产生永久性损害的时期。因此，在视觉发育的关键期和敏感期以内及时矫正屈光不正、屈光参差、斜视及去除视觉剥夺因素是预防弱视发生的根本办法。儿科及眼科医生应有相当强的预防弱视发生的意识，应注意观察婴幼儿是否有产生弱视的可能因素，并通过可行的检测手段早期发现，及时纠正。自1984年全国弱视、斜视防治学组成立以来，全国各省、自治区也都相继成立了区域性的弱视、斜视防治组。截至目前，已召开多届全国弱视、斜视学术交流会及国际学术研讨会，在对弱视的基础理论、心理生理、电生理等诸方面的研究中也取得了长足的进步。一支庞大的弱视斜视防治网已经形成。但这还不够，还应当通过更多的宣传媒介来宣传弱视、斜视的有关知识及其危害，使更多的人了解有关弱视、斜视的基本知识，增强人们对弱视、斜视早发现、早治疗的观念。为配合计划生育这一基本国策的实施，提高我国儿童身体素质，眼科工作者肩负着重要的责任。眼睛的构造十分复杂、精细，而且十分容易受到损坏，轻者视力下降，重者失明。因此，保护好眼睛便成了一个不容忽视的问题，要养成良好的习惯必须从宝宝开始。第一，在婴幼儿时期就要注意用眼卫生，让小孩的毛巾、手帕、脸盆跟大人分开使用，以免染上急性结膜炎、沙眼等传染性眼病;教育小孩不用脏手揉眼睛;不要给小孩玩弄剪刀、针等锐利坚硬的东西，以免伤及眼睛。第二，教育小孩子注意用眼卫生，小孩在玩玩具、看连环画或画画时不要距离太近，要保持正确姿势，且灯光要充足，不要太暗或太强。通常在小孩4岁时最好到医院检查一下视力，一旦发现情况，应及时治疗。孩子到了入学年龄后，要注意劳逸结合，坚持做眼保健操，预防近视眼。第三，少年儿童正值生长育时期，应鼓励孩子多吃粗粮、杂粮、蔬菜、水果，少吃含糖量高的食物，最好不要吃零食、不要偏食。还应鼓励孩子们多到室外活动，参加有益的体育锻炼，注意眼睛的营养供给。第四，注意预防传染眼病及全身性疾病。许多传染性眼病是通过直接接触传染的，不管是得了什么眼病，都要及时到医院去治疗。一些全身性疾病对眼睛也有很大影响，如结核病、肾病等。因此，要注意防治，避免延误病情。
相关手术： 弱视容易与哪些疾病混淆？需要与屈光不正、斜视、近视以及其它眼部病变引起相似症状鉴别。
是否传染：否
预防：弱视应该如何预防？预后弱视治愈标准不能仅凭单眼视力达到正常，还应具备眼正位，有健全的双眼单视功能，追踪观察3年不变者才能称为弱视的治愈。弱视疗效评价标准： 1.无效包括视力退步、不变或提高1行者。 2.进步视力增进2行或2行以上者。 3.基本痊愈视力恢复到ㄒ0.9，并有双眼单视功能。 4.痊愈经过3年随访，视力保持正常者。若有条件可同时接受其他视功能训练，以求恢复双眼单视。先天性白内障所致的形觉剥夺性弱视预后最差。屈光不正性及斜视性弱视预后很好，对治疗有良好反应。旁中心注视确实影响预后，对治疗不利。屈光参差性弱视的预后介于斜视性及形觉剥夺性之间。此外，伴有单侧高度远视的弱视较伴有单侧高度近视者更为不利。