一、过去四周在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍到您进行日常活动？
1、所有时候；2、大多时候；3、有些时候；4、很少；5、没有。
二、过去四周内有多少次呼吸困难？
1、每天一次以上；2、每天一次；3、每周3到6次；4、每周1、2次；5、完全没有。
三、过去四周内，多少次因为哮喘症状在夜间醒来或早起？
1、每周4晚或以上；2、每周2到3晚；3、每周一次；4、1到2次；5、没有。
四、过去四周内，您有多少次使用急救药物治疗？
1、每天3次以上；2、每天1到2次；3、每周2到3次；4、每周1次或更少；5、没有。
五、您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况？
1、没有控制；2、控制很差；3、有所控制；4、控制很好；5、完全控制。
序号代表分数，25分以上是完全控制；20到24分是还没完全控制，可求助医生；20分以下说明哮喘没有得到控制，需要求助医生。